《CRRT抗凝血规范》ppt课件

1、楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRT抗凝规范楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRTC：Continuous 延续延续R：Renal 肾脏肾脏R：Replacement 替代替代T：Therapy 治疗治疗延续性肾脏替代治疗延续性肾脏替代治疗CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是一切是指一组体外血液净化的治疗技术，是一切延续、缓慢去除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进展延续、缓慢去除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进展24h或接近或接近24h的一种延续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。的一种延续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。 楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRT治疗常用方法：I SCU

2、FCVVHCVVHDCVVHDF楚雄州人民医院楚雄州人民医院血管壁受损血管壁受损血栓血栓血小板途径血小板途径Von Willebrand 因子、胶原血小板黏附血小板黏附血小板激活血小板激活纤维蛋白原结合纤维蛋白原结合血小板聚集血小板聚集凝血酶IIa凝血途径凝血途径组织因子组织因子/ VIIa因子复合物因子复合物Xa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血栓的构成血栓的构成楚雄州人民医院楚雄州人民医院正常的凝血机制正常的凝血机制楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院抗 凝 目 的v抗凝剂 是延续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要要素，只需进展合理的运用抗凝剂才

3、干保证延续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。v尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环 楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院v小剂量 ，维持体外循环有效时间长；v不影响或改善滤器膜的生物相容性；v抗血栓作用强而抗凝作用弱；v药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；v监测方法简单、方便、最适宜床边进展；v过量时有拮抗剂；v长期运用无严重副作用。 理想抗凝剂特点楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRTCRRT前凝血形状的评价前凝血形状的评价 v 正确评价患者的凝血形状. 因炎症反响、感染、应激等要素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血形状。 经常接

4、受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。 v 评价患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险v CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际规范化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血目的。 v 引荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶复合物的检测。 楚雄州人民医院楚雄州人民医院合理选择抗凝药物和剂量合理选择抗凝药物和剂量 v原那么是个体化、动态调整。 v采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量。 v采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应添加抗凝剂用量。 楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRTC

5、RRT抗凝药物作用机制抗凝药物作用机制抗栓抗栓抗血小抗血小板板抑制血小板抑制血小板的粘附和聚的粘附和聚集集前列环素前列环素PGI2PGI2及其衍及其衍生物生物抗凝血抗凝血酶酶抑制凝血酶抑制凝血酶的产生和活的产生和活性性肝素肝素低分子肝低分子肝素素枸橼酸枸橼酸重组水蛭重组水蛭素素阿加曲班阿加曲班重组人活重组人活化蛋白化蛋白C C楚雄州人民医院楚雄州人民医院CRRT指南中华医学会重症分会v 指点建议分级 v A至少有2项级研讨结果支持v B仅有1项级结果支持v C仅有级研讨结果支持v D至少有1项级研讨结果支持v E仅有级或级研讨结果支持v 研讨文献分级 v 大样本、随机研讨，结论确定，假阳性或假

6、阴性错误的风险较低v 小样本、随机研讨，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高v 非随机，同期对照研讨v 非随机，历史对照研讨和专家意见v 系列病例报道，非对照研讨和专家意见楚雄州人民医院楚雄州人民医院抗凝药物的选择抗凝药物的选择v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院抑制肝素类药物抗凝血的过程抑制楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院方方 法法5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理

7、盐水对血路、肝素生理盐水对血路、滤器进展预冲洗滤器进展预冲洗, ,循环循环15-3015-30分钟。分钟。 1 1、初次负荷剂量、初次负荷剂量2 0002 0005 000 IU5 000 IU静注，维静注，维持剂量持剂量500-2 000 IU/h500-2 000 IU/h 2 2、负荷剂量、负荷剂量252530 IU/kg30 IU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 IU/10 IU/kghkgh继续静脉输注；继续静脉输注；监测监测 每每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT，以保证，以保证APTTAPTT维持在维持在正常值的正常值的1 11.41.4倍。倍。 治疗终了前治疗终

8、了前303060 min60 min停药停药1mg=125U引荐意见引荐意见5 5无活动性出血且基线凝血目的根本正常患者的无活动性出血且基线凝血目的根本正常患者的RRT,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并根据可采用普通肝素全身抗凝，并根据APTTAPTT或或ACTACT调整剂量调整剂量 E E级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院肝素抗凝效果的评价目的全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响要素多活化部分凝血活酶时间APTT，每46 h监测，延伸至正常值的11.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄

9、州人民医院并并 发发 症症v 出血：穿刺部位出血、脑出血、消化道出血等v 肝素诱导的血小板减少症HIT：肝素治疗1周内 PLT计数较治疗前减少50%， PLT计数100109/L且较治疗前减少30%， HIT抗体阳性v 过敏反响:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘，心前区紧迫感等。v 楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院预冲预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器3030分钟分钟, , 生理盐水将管生理盐水将管路路 内肝素排净内肝素排净监测监测 滤器前滤器前ACT250sACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180sAC

10、T180s级证据级证据 楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v 低分子肝素(LMWH)v 为普通肝素经酶解后纯化得到, 分子量为本4 000-6 000道尔顿。由于分子片断明显缩短, 与凝血酶(a)的亲和力下降, 故抗凝作用(致出血)减弱, 对凝血时间影响较小，同时与AT的结合力加强可迅速灭活凝血因子a, 从而保管了抗栓活性楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低； 出血危险性小，运用方

11、便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法 初次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延伸而减少追加剂量 。缺陷 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂； 也可诱发HIT。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能运用低分子肝素级证据。楚雄州人民医院楚雄州人民医院枸橼酸部分抗凝方案枸橼酸部分抗凝方案楚雄州人民医院楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝原理Ca 枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低, 阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发扬抗凝活性。 代谢 在肝脏、肌肉组织及肾皮质参与三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。

12、楚雄州人民医院楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝 顺应症 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际规范化比值明显延伸的患者 优点 生物相容性好 无肝素相关的血小板降低； 抑制黏附分子的表达； 降低体外循环中离子钙程度，抑制了补体活化， 改善了膜的生物相容性，影响凝血过程 缺陷 容量负荷过多， 低钙血症， 枸橼酸中毒 代谢性碱中毒。引荐意见引荐意见6 6 高出血风险患者高出血风险患者RRTRRT可采用柠檬酸钠部分抗凝并留意可采用柠檬酸钠部分抗凝并留意 监测离子钙浓度。监测离子钙浓度。AA级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院实施和监测MortiaMortia法法 方

13、法方法 枸橼酸钠与置换液分开输入，枸橼酸钠与置换液分开输入，4% 4% 枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h 180ml/h 滤器前滤器前继续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度继续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.250.4 mmol/L0.4 mmol/L。在。在静脉端给予静脉端给予0.056mmol/L0.056mmol/L氯化钙生理盐水氯化钙生理盐水10%10%氯化钙氯化钙80ml 80ml 参与参与到到1000ml 1000ml 生理盐水中生理盐水中40ml/h40ml/h，控制，控制CRRT CRRT 管路动脉端滤器前管路动脉端滤器前游离钙离子浓度游离钙离子浓度1.01.01.2m

14、mol/L1.2mmol/L。优点优点 枸橼酸钠输入速度调整较灵敏，可以根据病人的实践情况调枸橼酸钠输入速度调整较灵敏，可以根据病人的实践情况调整置换液成分。整置换液成分。缺陷缺陷 很难确定适宜的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸很难确定适宜的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱高钠和碱中毒。碱平衡紊乱高钠和碱中毒。枸橼酸钠抗凝楚雄州人民医院楚雄州人民医院Palsson法枸橼酸钠抗凝方法方法 枸橼酸钠置换液输入枸橼酸钠置换液输入优点优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理程度，长期运用不会保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理程度，长期运用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。出现电解质和

15、酸碱平衡紊乱。缺陷缺陷 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易呵斥枸橼酸钠蓄积止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易呵斥枸橼酸钠蓄积楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院楚雄州人民医院枸橼酸钠抗凝 抗凝效果监测 - 凝血时间 全血凝血时间WBCT 全血活化凝血时间WBACT：动脉端90-120s，静脉端延伸一倍以上 - 离子钙程度 静脉端离子钙0.25-0.4mmol/L - 滤器运用寿命楚雄州人民医院楚雄州人民医院无抗凝剂的无抗凝剂的楚雄州人民医院楚雄州人民医院无肝素抗凝法无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容

16、性高者为宜；治疗前用治疗前用5000U5000UL L的肝素生理盐水预充体外血路与滤的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后运用无肝素生理盐水冲洗；器分钟，然后运用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法前稀释法引荐意见引荐意见7 7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRTCRRT建议部分抗凝，如无部分抗凝条件可建议部分抗凝，如无部分抗凝条件可采用非抗凝战略。采用非抗凝战略。DD级级 楚雄州人民医院楚雄州人民医院血流量：血流量：200200300ml/min300ml/min；冲洗间期：冲洗间期：30306060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100100200ml200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理

17、盐水；冲洗同时，封锁血路；冲洗同时，封锁血路；无肝素抗凝法无肝素抗凝法楚雄州人民医院楚雄州人民医院无抗凝法本卷须知一无抗凝法本卷须知一楚雄州人民医院楚雄州人民医院无抗凝法本卷须知二无抗凝法本卷须知二楚雄州人民医院楚雄州人民医院前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟左右，较肝素更分钟左右，较肝素更平安；平安；缺陷：停药缺陷：停药2424小时后抗血小板活性依然存在，无相应的小时后抗血小板活性依然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集实验，复杂；拮抗剂；剂量调整依赖血小板

18、聚集实验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反响；易出现剂量依赖性低血压反响；与肝素结合运用可延伸滤器寿命和缓解血小板降低级证据。楚雄州人民医院楚雄州人民医院方法：初始量为5ng/kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法楚雄州人民医院楚雄州人民医院其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。楚雄州人民医院楚雄州人民医院低血流量低血流量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率通路再循环通路再循环中血液或血液制品的输注中血液或血液制品的输注运用动静脉壶运用动静脉壶体外循环促进凝血的要素体外循环促进凝血的要素楚雄州人民医院楚雄州人民医院操作过程中引起凝血的要素操作过程中引起凝血的要素预冲预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未