模板质量检验评定表

1、部位名称 道路桩号、位置主要工程数量序号检查项目质量要求质量情况1CJJ2-90第 6.0.1 条模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象符合要求2CJJ2-90第 6.0.2 条模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净符合要求3CJJ2-90第 6.0.3 条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实测项目规定值或允 许偏差（ mm）实测值或实测偏差值（ mm ）应 检 点 数合格点数合格率 （%）123456789101中线偏位151411121317116583.332宽度15131216141015117685.713顶面高

2、程101361145898787.504横坡0.2%0.10.30.100.20.107685.715相邻板高差21213121312302686.67012132010210121032106侧面垂直度4231252321310990.007纵向顺直度43121353229888.89承办 单位 自评 意见项目负责人：年月日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合 格率（%）86.83评定 等级部位名称 道路桩号、位置主要工程数量序号检查项目质量要求质量情况1CJJ2-90第 6.0.1 条模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象符合要求2CJJ2-90第 6.0.2 条模板必须拼缝严密，不

3、得漏浆，模内必须洁净符合要求3CJJ2-90第 6.0.3 条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实测项目规定值或允 许偏差（ mm）实测值或实测偏差值（ mm ）应 检 点 数合格点数合格率 （%）123456789101中线偏位1512131614111413128787.502宽度1511131117111214138787.503顶面高程105710595480.004横坡0.2%0.10.10.10.20.20.10.37685.715相邻板高差22213121312302583.330221322112231312

4、02116侧面垂直度4123522324110990.007纵向顺直度42352236583.33承办 单位 自评 意见项目负责人：年月日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合 格率（%）85.34评定 等级部位名称道路桩号、位置主要工程数量序号检查项目质量要求质量情况1CJJ2-90第 6.0.1 条模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象符合要求2CJJ2-90第 6.0.2 条模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净符合要求3CJJ2-90第 6.0.3 条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实测项目规定值或允 许偏差

5、（ mm）实测值或实测偏差值（ mm ）应 检 点 数合格点数合格率 （%）123456789101中线偏位15891614115480.002宽度1568454510168787.503顶面高程1053117886583.334横坡0.2%0.200.100.20.36583.335相邻板高差23120121112302790.00012132010210123022106侧面垂直度423112527685.717纵向顺直度4312123353110990.00承办 单位 自评 意见项目负责人：年月日监 理 意 见监理工程师：年 月 日平均合 格率（%）85.70评定 等级部位名称 道路桩号

6、、位置主要工程数量序号检查项目质量要求质量情况1CJJ2-90第 6.0.1 条模板及支撑不得有松动，跑模或下沉等现象符合要求2CJJ2-90第 6.0.2 条模板必须拼缝严密，不得漏浆，模内必须洁净符合要求3CJJ2-90第 6.0.3 条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定符合要求质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求符合要求序号实测项目规定值或允 许偏差（ mm）实测值或实测偏差值（ mm ）应 检 点 数合格点数合格率 （%）123456789101中线偏位158111271813147685.712宽度1531611145126583.333顶面高程1085791110438787.504横坡0.2%0.100.100.10.30.27685.715相邻板高差20123121312353085.710321320102131220121012