护理病历管理中的基本要求.docx

1、护理病历管理中的基本要求一、护理记录的书写格式1、时间：以火车时刻（24 小时）制表示。2、格式：一般护理记录，首行空二个字的位置书写。危重患者护理记录首次记录的首行空2 格，以后的记录均顶格书写。签名在书写结束同行。3、页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。4、各班护士签字，不许盖章。二、书写人员要求1、须为正式注册护士。2、风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。三、修改方法1、在错字或修改处划蓝色双横线。2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、每页修改如超过三处，应重新书写。四、关于审查1、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任。2、修改时，在错字上划红色双横

2、线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。五、病案保存出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。六、护士长查房记录只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。七、连续护理记录应是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。1、体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。2、有相流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。3、留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。八、健康教育记录记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。进行药物指导时应具体说明是什么

3、药物。给患者做心理护理时，要说明患者的心理是何种状态。九、患者转床记录1、应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上，在其后书写新的床号。2、在护理记录中注明转床时间。3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。十、病历书写的质量标准1、客观、真实、准确、及时、完整；2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程；3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。十一、病历书写用笔要求用蓝黑墨水笔书写，复写的资料可以用蓝或黑色的圆珠笔。十二、病历书写的文字要求应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。列正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。十

4、三、病历书写板面及语言要求1、文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点正确；2、书写过程中出现错字时，应当用原笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。十四、对书写责任者签名的要求由书写的相应医护人员签名，实习医护人员、试用期医护人员书写的病历， 应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。十五、上级医务人员修改病历的要求1、上级医护人员有审查、修改下级医护人员书写病历的责任；2、修改时，应当用红墨水笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。十六、关于告知、签署意书的要求1、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊

5、检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书；2、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；3、患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；4、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。特殊情况的处理药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录？凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面划蓝“（）”。试敏结果由操作者等二人判定，用红色“ + 、”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者操作者。每日均要进行的护理观察项目如何记录每日均要进行

6、的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。1、正常，则不需记录；2、异常如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。病情观察的内容1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。危重患者护理记录单记录频次1、生命体征出现变化时，要随时记录。2、有监测医嘱的，按医嘱要求的时限记录；3、如病情平稳，可延长记录时间。保护性医疗措施中不宜血患者说明情况的如何如遇不便于向患者直接告知的情况， 应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，

7、并及时记录，如以上情况不进行，由患者法定代理人签署同意书。护理交班报告交班报告是护士各班次间工作及特殊情况的提示本。该记录不入病案护理交班报告的作用护理交班报告已取消记录患者病情变化的作用，只做为护理单元中护理工作提示的作用。提示本班次中患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班继续完成的工作。护理交班报告的书写要求1、日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写；2、 填全楣栏各项（原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数） ，报告人要签全名；3、顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、本班次重点护理患者、即手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班完成

8、的工作。护理交班报告的书写质量标准符合书写要求， 按规定顺序书写，楣栏各项填写准确、齐全，交班本保持完整留存一年。缺陷分类分析（一）护理记录中不应出现的语言1、主观判断性语言如：夜内睡眠尚可，应写为“夜内睡眠X 小时”2、指令性语言如：随时观察病情变化3、纠纷的语言如：通知医生，暂未给处理。4、工作中的观察内容记录成主诉如：患者自诉：“全腹无压痛”5、 不恰当语言如：嘱患者勤翻身6、 语言不准确患者躁动不安，偶有对答，排尿1 次。（二）护理记录与医嘱不符护理记录禁食医疗记录患者饮水 500ML（三）记录不准确性将医嘱的“持续给氧”写成“间断给氧”（四）记录不及时医嘱禁食水，执行情况无记录（五）

9、记录有问题无措施患者自诉剧烈头痛，之后无下文。（六）评价不及时（七）内容不符：重要记录无依据（八）记录内容空洞、无意义（九）易纠纷的记录患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无记录（十）抄袭医生记录（十一）体温单与记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾（十二）排序错误（十三）缺项护理记录中的常见错字正确错误自诉 -自述腹痛 -腹疼隐痛 -忍痛胆道造影 -胆道照影阵发性腹痛 -振发性腹痛绘制心电图 -汇制心电图骶尾部有褥疮 -底尾部有褥疮家庭输液护理记录单样式家庭输液护理记录单姓名性别年龄住院号诊断住址患者的不适主诉：患者的主要症状：医嘱内容：操作项目：居住环境的评估居住居室厨环境清洁空气面积

10、房分开度清新度患者评估认知能力自我照顾能力家属评估认知能力自我照顾能力时间滴速观察时限观察记录护士签字患者或家属签字护理文书质量评分表得分 科室：姓名：住院号：项标基本要缺陷内容目准求分值体15按时准用笔颜色错误分确填写温各项图楣栏缺项、错误表绘制值清洁整有涂改、刀刮、齐无涂胶粘、涂黑等改体重、 连线不正确血压、出入量等填写正遗漏记录体温、确。患者脉搏、呼吸、大住院期便次数，药物过间各项敏名称未转页记活动表录述正确。 每页第一日日期栏表述不正确未正确记录手术日期患者在住院期间各项活动表述不正确无入院当日及其后缺血压、体重记录未正确记录出、入量扣分注释标准1 分 /使用蓝黑墨水处1 分 /不得有

11、空项、缺项项扣全值不得采用涂改、刀刮、胶粘、涂黑方法掩盖或去除原来1 分 /的字迹。表格内各项连线、处各种表示方法表示正确， 线条清晰，粗细适中。1 分 /药物过敏的名称须随体温处单转页记录。1 分 /跨月格式为：日 / 月项1 分 /项1 分 /在时间栏至 42横线以上，项用红笔纵向写出院、死亡、转入1 分 /入院当日及其后按要求有项 / 次血压和体重记录1 分 /根据医嘱记录患者24 小时项 / 次总量“离院”患者没1 分 /“离院”用蓝黑墨水填写在有记录或记录不次空格（当日时间）栏内正确项标基本要缺陷内容扣分注释目准求标准分值手15巡回、洗填写内容有缺1 分 /术分手护士陷、错项项护对手

12、术清点过程无二人1 分 /理患者术核对次记中护理无签名及未签全1 分 /按手术护理记录书写要求录情况、所名次用器械、有涂改、刀刮、扣全值敷料的粘贴、涂黑等清点记无术前物品清点不得分录记录无术中物品清点不得分记录无术后物品清点不得分记录无送检标本记录1 分 /次用笔颜色错误1 分 /次护理记录修改方1 分 /式错误处护理记录签字者1 分 /身份错误次项标基本目准要求分值危30根据医嘱和病重分情对危重患者患住院期间护理者过程专科特征护生命体征监测理病情观察护理记措施和效果进录行评价缺陷内容扣分注释标准用笔颜色错误1分/ 次楣栏漏项、错项1分/ 项有涂改、刀刮、扣全值胶粘、涂黑等未按要求记录生1分/

13、 次命体征时间记录未具体1分/ 次到小时、分钟出入量记录不准1分/ 项按危重患者护理记录书写确或计算有误有病情变化没有1分/ 次要求及时的客观记录病情记录、护理1分/ 处措施及效果与实际不符未体现相应专科1分/ 次特点未使用医学术语1分/ 项或用词不当未签全名或字迹1分/ 次潦草未记录各种引流1分/ 次液性质、量及管道的通畅有病危医嘱，但1分/ 次无记录扣全值修改方式错误1分/ 处签字者身份错误1分/ 次无各监护仪器监1分/ 处测记录与管道的护理记录出院小结记录不1分/ 次及时项 标 基本要 缺陷内容目 准 求分值医生下有涂改、刀刮、医20达医学胶粘、涂黑等指令后，楣栏项目缺项、嘱分护理人错误

14、，转录核对员在执未签名执行时正未正确签署执行确签署日期、时间、执行执行日行者期时间签字字迹不清单和姓名晰、未签全名记粘贴单内容不全，粘贴错位、录不整洁扣分注释标准扣全值按医嘱执行记录书写要求1 分 /项1 分 /处1 分 /次1 分 /粘贴单排列整齐、 位置正确次项标基本缺陷内容扣分注释目准要求标准分值一20根据医般分嘱和病患情对一用笔颜色错误1分/ 次楣栏漏项、错误1分/ 项有涂改、刀刮、扣全值者般患者护住院期理间护理记过程客录观记录粘贴、涂黑等缺少日期、时间1分/ 项记录有病情变化未及1分/ 次按一般患者护理记录书写时记录要求护理措施及效果1分/ 次与实际不符未使用医学术语1分/ 次或用词不当频次未按要求书1分/ 次写手术患者当日及1分/ 次术后 3 日内均无病情观察记录未体现相应专科1分/ 次特点有护理措施但无1分/ 次效果描述病情记录、时间1分/ 处记录未具体到小时、分钟未签全名或字迹1分/ 次潦草1、 危重病人护理记录首次记录的格式怎样要求？2、 病志每页修改超过几处应重