完整word版公卫执业医师考试实践技能

1、间接测血压的方法血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计 ,以汞柱式血压计最为常用。血压计测量血压的方法与步骤 : 病人检测血压前 30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息 510分钟。 医师将血压计汞柱开关打开 ,汞柱凸面水平应在零位 ; 病人可取仰卧位或坐位 ,肘部和血压计应与心脏同一水平 （坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线。被测上肢 （通常为右上肢裸露、伸开并外展 45 度; 将血压计袖带缚于上臂 :气囊中部应对准肱动脉 ,袖带松紧以恰能放进一个手指为宜,袖带下缘应距肘窝横纹23cm; 将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件: 不应塞于袖带与上臂之

2、间 ; 旋紧与气囊相连的气球充气旋钮 ,并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音 ,观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后 ,汞柱再升高 2030mm; 松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气 ,同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以24mm/秒为宜,心率缓慢者下降速度应慢； 确定血压数值 :按柯氏分期法 ,汞柱下降过程中 ,当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压 （第一期,随着汞柱下降 ,搏动声音逐渐加强 （第二期,继 而出现吹风样杂音 （第三期,然后声音突然减弱而低沉 （第四期,最终声音消失 （第五期。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次,

3、取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕 ,将气囊排气 ,卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后 ,关闭汞柱开关和血压计。小儿流行性感冒的并发症婴幼儿患者感染常波及下呼吸道 ,尤以肺炎者为严重 ,肺炎可由流感病毒所致 ,或为继发性细菌感染 ,多由流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌所引起。起病急,常于 48小时内见高热 ,持续不退 ;少数先中等度发热 ,23日后渐升高 ,常伴严重喘息及发绀 ,甚至热退后仍有气喘 ,偶见草黄色胸腔积液。常有呕吐、腹泻等 ,严重时吐咖啡样物 ,或伴发肠出血 ,均为重症表现。有时早期可出现惊厥、昏迷、颈强直等 ,脑脊液压力增高

4、 ,细胞数可正常 ,蛋白质正常或稍增 ,病程中 可发生偏瘫 ,但恢复多较快。早期 X 线检查,肺门两侧可见点状或絮状不规则阴影 ,后融合为小片或块状阴影。肺炎病程短至 1周,长可月余,平均住院约 3周。体温波动 ,肺部体征消失缓慢。其他尚可并发鼻炎、咽峡炎、中耳炎、喉炎、气管支气管炎、心肌炎、脑炎、 腮腺炎等。乙型流感可并发 Reye综合征。偶见化脓性关节炎、腹膜炎、神经 炎、肾炎及小腿脚跟发烫疼痛等。病毒性肝炎诊断标准1. 疑似病例有肝炎接触史 ,或饮食不洁史 （甲型肝炎、输血或应用血制品史 （乙、丙、丁型肝炎。 最近出现食欲减退 ,恶心厌油,乏力,巩膜黄染,茶色尿,肝脏肿大 ,肝区痛等,不

5、能除外其他疾病者。 血清 ALT 反复升高而不能以其他原因解释者。2. 确诊病例病原学或血清学检测的阳性结果有助于确定诊断。病毒性肝炎的病理变化(一急性肝炎肝脏肿大 ,表面光滑。镜下可见 :肝细胞变性和坏死 ,以气球样变最 常见。电镜下可见内质网显著扩大 ,核糖体脱落 ,线粒体减少 ,嵴断裂 ,糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死 ,此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死 ,电镜下呈细胞器凝聚现象。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死,伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。汇管区的改变多不明显 ,但有的病例出现较明显的炎性细胞浸润 ,主要是淋巴细胞 ,其次是单核细胞和浆细胞。肝窦内枯否

6、细胞增生肥大。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大 ,有的有核丝分裂 ,双核现象 ,以致可出现肝细胞索排列紊乱现象。黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重 ,小叶内淤胆现象较明显 ,表现为一些肝细胞浆内有胆色素滞留 ,肿胀的肝细胞之间有毛细胞胆管淤胆。(二慢性肝炎1. 慢性迁延型肝炎肝脏大多较正常为大 (即有肿大现象 ,质较软。镜下改变有以 下 3 类。(1 慢性小叶性肝炎 :以肝细胞变性、坏死及小叶内炎性细胞侵润为主。汇管区改变不明显。(2 慢性间隔性肝炎 :有轻度的肝细胞变性及坏死 ,伴以小叶内炎性细胞浸润。汇管区纤维组织伸展入小叶内 ,形成间隔 ,间隔内炎性细胞很少 ,无假小叶形成。(3

7、慢性门脉性肝炎 :肝细胞变性较轻 ,有少数点状坏死 ,偶见嗜酸性小体。汇管区 有多数炎性细胞浸润 ,致便汇管区增大。但无界板破坏或碎屑状坏死。2. 慢性活动型肝炎肝脏体积增大或不大 ,质中等硬度。镜下改变可分为中、重二型。（1 中型慢性活动型肝炎 :小叶周边有广泛的碎屑状坏死和主动纤维间隔形成。 小叶内肝细胞变性及坏死均较严重 ,可见融合性坏死或桥形坏死以及被动性间隔形成。小叶结构大部保存。（2 重型慢性活动肝炎 :桥形坏死范围更广泛 ,可累及多数小叶并破坏小叶完整性（现在的分法是：轻度慢性肝炎，中度慢性肝炎，中度慢性肝炎（三重型肝炎1.急性重型肝炎 :肝脏体积明显缩小 ,边缘变薄 ,质软、包

8、膜皱缩。镜下见到广泛的肝细胞坏死消失 ,遗留细胞网支架 ,肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细 胞肿胀为主 ,细胞相互挤压呈多边形 ,小叶结构紊乱 ,小叶中有多数大小不等的坏死灶 ,肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。2. 亚急性重型肝炎 :肝脏体积缩小或不缩小 ,质稍硬 ,肝脏表面和切面均大小不等的再生结节。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死,网织支架塌陷 ,有明显的汇管区集中现象。残存的肝细胞增生成团 ,呈假小叶样结构。3. 慢性重型肝炎 :在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上 ,有新鲜的大块或亚大块坏死。（四淤

9、胆型肝炎有轻度急性肝炎的组织学改变 ,伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成 ,肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周围有明显 的炎性细胞浸润。腹部叩诊1. 全腹叩诊腹部叩诊以鼓音为主。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水 ;鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。2.肝脏叩诊自上至下沿右锁骨中线叩诊 ,叩诊呈浊音的肋间为肝上界。肝下界 :自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界,下界不如触诊准确。肝浊音界扩大的意义同触诊。肝界明显缩小或消失见于 胃肠穿孔 （膈下积气、人工气腹、全内脏转位。同时检查肝区叩痛 ,叩痛阳性提示炎 症或者肝

10、脏急剧增大。3. 脾脏叩诊正常脾脏位于左腋中线 911肋间范围内 ,长度 47 咖,前界不超过腋 前线,脾浊音界扩大的意义同触诊。脾界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。4. 移动性浊音检查时先让被检查者仰卧 ,由脐部开始向左侧叩诊 ,直到出现浊音 ,叩诊板指不动 ,嘱被检查者右侧卧 ,再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象 ,可在右侧卧位的情况下 ,向右叩诊直至再次出现浊音 ,然后嘱患者左侧卧位 ,叩诊板指不动 ,再次叩诊该部位转为鼓音 ,向右 侧继续叩诊均呈鼓音 ,则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体 ,且液体量超过 l000ml.5

11、. 肾区（肋脊角叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位,医生用左手掌平放在其脊肋角处,右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎。6. 膀胱叩诊用来判断膀胱的膨胀程度,在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部位叩诊呈鼓音 ,膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。血吸虫病的鉴别诊断急性血吸虫病需注意与伤寒 ,阿米巴肝脓肿等鉴别 ,疫水接触史 ,血象中嗜酸性粒细胞明显增高具有重要鉴别意义 ,粪便血吸虫病原学检查阳性可明确本病。慢性血吸虫病腹泻、便血者应注意与阿米巴痢疾 ,慢性菌痢鉴别 ,肝脾肿大型应注意与无黄疸型病毒性肝炎鉴别。结合粪便

12、镜检 ,毛蚴孵化试验 ,直肠粘膜活检及免疫学检查多可明确。晚期血吸虫病需注意与其他原因引起的肝硬化鉴别。本病常有慢性腹泻、便血 病史,伴巨脾 ,肝功能损害一般较轻 ,黄疸,蜘蛛痣与肝掌较少见 ,结合反复病原学检查与免疫学检查方可鉴别。结核病的分型I型:原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症 ,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈 , 很少排菌。U型:血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。m型:继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好

13、发于两肺上叶尖后段或下叶尖段 ,病灶趋于局限 ,易于有干酪坏死和空洞形成 ,排菌较多。W型:结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色,淋巴细胞为主，ADA明显升高。胸外心脏按压的注意事项1. 按压必须要与人工呼吸同步进行。2. 按压不宜过重、过猛 ,以免造成肋骨骨折 ,也不宜过轻 ,会导致效果不好。3. 按压放松时手掌不要离开原部位。4. 因抢救需要 (如心内注射 ,做心电图 ,停止按压不要超过 15s.5. 婴幼儿心脏位置较高 ,应按压胸骨中部 ,频率 100次/分钟。血行播散型肺结核的辅助检查(1肺野均匀分布。(21.52mm 大小。(3密度相同的粟粒状病灶。V 型 : 其他肺外结核。

14、食物中毒的总结与报告食物中毒发生后 ,均应根据调查资料进行整理与总结。总结内容包括 :食物中毒发生的经过 (包括中毒 ,发病率 ,死亡率等、病人临床表现 (包括潜伏期、主要症状、 化验结果和治疗经过等、引起中毒的食品、食品被污染的原因,对中毒食品及其污染原因所进行的检验结果、最后诊断以及对中毒事件的处理。发生食物中毒的单位应针对造成中毒的原因提出相应的预防措施。如建立健全卫生制度 ,对食品从业人员进行预防食物中毒的卫生知识技术培训 ,加强检查管理制度 ,改进布局和环境 ,增添有助于提高食品卫生质量的必要设备等。根据卫生部颁布的食物中毒调查报告办法的规定 ,各级医疗机构及中毒单位主管负责人 ,有

15、责任在中毒发生后 ,主动向当地卫生监督部门报告。各级卫生监督部门应在24小时内填写食物中毒报告卡 (内容包括 :中毒单位、地址、进食时间、 数、发病时间、中毒人数、住院人数、死亡人数、引起 (可疑中毒食物、进食人中毒原因及经过、中毒表现、采样检验结果、结论等向上级卫生部门报告。省、市、自治区卫生监督部门 ,则应填写食物中毒报表报卫生部。现场样品采集保存和运输的原则、方法及检测结果判读(1 生物性样品 :血、尿、便、呼吸道分泌物。(2环境样品 :空气、土壤、水。(3 食品样品及食品用具现场调查设计(1调查目的(2调查内容(3 调查方法(4 调查指标确定(5调查表设计(6调查步骤减压一般有两种方法

16、减压a.将喷雾器水平横放，胶喉接点在上，喷嘴向上，按下控制阀让气体溢出。b.将压力阀中的金属环拉起，握着它一会儿就可以降低压力。手动式喷雾消毒器装配喷雾器必须配上喷杆方可使用。装配喷杆时 ,需先除下喷雾器开关阀之胶盖 ,紧握开关阀把手 ,便可将喷杆拧上。慢性菌痢与其他疾病的鉴别(1结肠癌及直肠癌 :有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便,用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效 ,伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。(2溃疡性结肠炎 :亦有反复的腹泻及脓血便 ,但抗生素治疗无效。大便培养无致 病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查 ,见肠粘膜脆弱易出血 ,有散在溃疡

17、。晚期病人钡灌肠 X 线检查,可见结肠袋消失呈铅管样改变。(3慢性血吸虫病 :有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史 ,肝脾肿大 ,直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。尿颜色检测的临床意义灰白色云雾状混浊 ,常见于脓尿 ;红色云雾状混浊常为血尿 ;酱油色多为急性血管内溶血所引起的血红蛋白尿;深黄色为服红素尿 ,见于阻塞性或肝细胞性黄疽 ;乳白色为乳糜尿 ,有时有小血块并存,常见于血丝虫病 ;混浊多为无机盐结晶尿。骨骼标志之视诊胸骨角两侧与左、右第2 肋软骨相连接 ,通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。第 7 颈椎棘突最为突出 ,低头时更加明显 ,临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。两手自然

18、下垂时 ,肩胛下角平第 7肋骨或第 7肋间隙 ,或相当于第 8胸椎水平。两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角 ,称为胸骨下角 ,又称腹上角。胸部的触诊包括胸廓扩张度、语音震颇、胸膜摩擦感等检查。1. 胸廓扩张度 :检查者双手放在被检者胸廓前下侧部 ,双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 ,拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸,利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。2. 语音震颤 :检查语音震颤时 ,可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调“yi长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。语 音震颤减弱常见于肺气肿、大量

19、胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等;增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。3. 胸膜摩擦感 :检查胸膜摩擦感时 ,检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第 5、6 肋间,嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性,常见于纤维素性胸膜炎。铁中毒的急救处理1. 口服中毒者用 5%碳酸氢钠洗胃。继而口服牛奶、豆浆、鸡蛋清加药用炭。2. 驱铁治疗去铁胺20mg/kg加入葡萄糖液中静脉滴注，每6小时1次，直到症状缓解。或喷替酸钙钠(促排灵0.5 1.0g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次。用3日间歇 4 日为 1 疗程。忌用二巯丙醇 ,因其在体内可与铁形成毒性更大的铁络合物 ,加重

20、中毒。3. 金属烟尘热见锌中毒。4. 对症治疗 :(1 呕血和便血时可使用氨甲苯酸、氨基己酸、巴曲酶 (立止血或云南白药等。 上消化道出血者还可使用西咪替丁或奥美拉唑。必要时可输血。(2输液,维持水电解质和酸碱平衡,纠正低血压 ,改善心功能。淋巴结的检查方法检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起 ,颜色有无变化 ,有无皮疹、瘢痕、瘘管等也要注意全身状态。,其指腹平放于触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢 被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织 之间的滑动 ;滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动 ,这有

21、助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。(1 颌下淋巴结 :检查时检查者用左手扶被检查者头部 ,使头倾向左前下方 ,用右手 四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方 ,再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。(2 颈部淋巴结 :颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者 头稍低,使皮肤松弛。检查者双手四指并拢 ,紧贴检查部位 ,进行滑动触诊。依次检查前后区。(3锁骨上窝 :被检查者头稍前屈 ,检查者双手四指并拢 ,左手检查右侧 ,右手检查 左侧,由浅人深进行滑动触诊。(4 腋窝淋巴结 :检查右侧时 ,检查者右手握被检查者右手 ,使其前臂稍外展 ,左手 四指并拢稍弯曲 ,自被检查者右上臂后方插

22、入右侧腋窝 ,直达腋窝顶部 ,自腋窝顶部沿 胸壁自上而下进行触摸 ,依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。(5 滑车上淋巴结 :检查左侧时 ,检查者以左手托被检查者右前臂 ,在右手肱二头肌 和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。(6腹股沟淋巴结 :被检查者平卧 ,下肢伸直 ,检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。温湿度计的操作步骤1. 推出探头 ;2. 打开电源开关 ;3. 测量湿度按钮 ;4. 测量温度按钮 ;5. 打开测湿按钮 ,待仪器稳定后读取室内湿度 ;6. 打开测温按钮 ,待仪器稳定后读取室内温度 ;7. 关闭电源 ,收回探头。脑梗死的诊断中、老年患者 ,

23、有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素 ,安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA,症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经 功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常,SPECTQWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA 可发现血管异常。有机磷农药中毒的病史采集1.职业史 :应详细询问工作经历 ,按时间顺序记录以往全部职业史 ,包括工作起止的时间、工种、岗位。2. 苯接触史 :了解生产流程、操作方法、苯的每日使用量、每日接触时间、车间通风、个人防护措施等 ,以便判断苯的接触机会和强度。如为急性中毒事故

24、 ,询问当时生产有无故障、意外泄漏、防护设备失灵等。3. 现病史 :患者症状出现时间、地点、病情经过、患病人数、现场处理情况。4. 既往史 :有无血液系统疾病如贫血、白细胞减少、血小板减少、月经过多或功能性子宫出血 ;有无慢性肝脏疾病。季节性鼻炎的临床特点主要由花粉引起 ,故又称花粉症。也有称枯草热 ,但与夏季枯草无缘 ,也无发热 ,实为误称。发病有显著季节性是季节性鼻炎的临床特点。患者每到花粉播散季节便开始发 病。发病时眼痒 ,结膜充血,严重者水肿 ,以致误诊为常见的结膜炎。患者每日喷嚏阵阵,每次常连续数个之多。每日鼻塞 ,伴有大量水样鼻涕 ,每天须换洗多次手帕。鼻痒 难忍 ,不得不经常挤眼

25、揉鼻。待花期一过 ,多数病人不治而愈。患者在第一年发病时常误认为感冒或热伤风 ,但第二年、第三年同一季节同一时间又患 “感冒 ”时,才开始 怀疑该病性质而求进一步诊治。其另一特点是地区性。某些患者当迁移至气候、地 理条件不同的另一地区时 ,由于植物种类的差异可不发病 ,但过若干年后也可能由于当地某种花粉反复致敏而再度发病。副伤寒的预防预防副伤寒要注意饮食卫生 ,把好“病从口入 ”关:1、不生吃或半生吃毛蚶、牡蛎、蛏子等海产品。2、不要到卫生条件差的摊点、餐馆就餐。3、养成良好的卫生习惯 ,不喝生水 ,饭前便后要洗手。4、凡有不明原因持续发热病人 ,要及时到医院诊断治疗 ,以免延误病情。5、家中以及周围有伤寒病人时 ,更要注意自我保护。对可能污染的物品可选用煮沸、消毒药浸泡等方式消毒。6、应急性预防服药 ,可用复方新诺明 2片,每天两次 ,服用 3-5天。7、应急接种 :对疫情爆发地区及毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接。细菌性痢疾的并发症（一痢疾杆菌败血症 :主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期