0-6岁儿童健康管理服务记录表

1、0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓 名：_性 别：_出生日期：_家庭住址：_联系：_父亲：_母亲：_汶川县水磨镇中心卫生院新生儿家庭访视记录表编号性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期 号京展住址父亲职业联系出生日期毎亲职业联系出生日期出生孕周周毎亲好娠期患病情况1老尿病2好娠期商血压3其他助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4制宫5双多胎6軸厂7其他U/LJ新生儿窒息1无2有（Apgar评分：1分钟5分钟不详）是否有畸型1无2有新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙躬尿症3其他遗传代病口新生儿出生体重kg目前体至kg出生片长cm喂养方式1纯

2、母乳2逼合3人工口吃奶量次寧吃奶次数次/日呕吐】无2有拿大便1福状2稻拿大便次数次/日体温t脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2負染3具他员疸部位1面部2躯千3囚腹4手足口前卤cmXcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外观 1未见异常2异常四肢活动度1未见异常2异常耳外观 1未见异常2县常颈部包块1无2有鼻1未見县常2县常口決1未见异常2湿疹3廉烂4其他胶 1未见县常2异常肛门1未见异常2异常心肺听诊1未见县常2县常外生殖器1未见异常2异常腹部弦诊1未见异常2异常口眷柱1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐悔有渗岀4其他口转诊建议1无 2有恿因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4

3、预防伤害指导5 口旌保健指导/本次访视日期年月日下次陵访地点下次喷访日期年月日随访医生签名1岁以儿童健康检查记录表编号-月龄满月3月静6月龄8月龄随访日期体畫(kg)上中下上中下上中下上中下詹长(cm)上中下上中下上中下上中下 (cm)面色1红消2黄染3其他1红刑2黄染3其他1红润2其他1红刑2其他皮肤1未见异常2异常1未见异當2异常1未见异常2异常1未见异常2异當1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm颈部包块1有2无1有2无1 * 2无眼外观1未见异常2异常1未见异當2异常1未见异常2异常1未见异窝2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常

4、1未见异常2异常1未见异窝2异常听力1通过2未迪过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗出牙数(额).-1未见异常2异常1未见异當2异常1未见异常2异常1未见异窝2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常-脐部1未脱2脱落3脐部有涉出4其他1未见异當2异常四肢1未见异常2异常1未见异當2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状无2夜惊3多汗 4烦煤1无2夜惊3多汗4烦践1无 2夜惊 3多汗4烦疑可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕禿1无2颅骨软化3方颅4枕 秃1肪用珠2肋外胡3肪软骨沟4玛脚5手鋼征1肪串珠2肪外翻3肪软骨沟4冯廉! 5手觸征

5、肛门/外生殖器1未见异常2异當1未见异常2异常1未见异常2异常1未見异常2异常体 格 检 查血红蛋白值_ g/Lg/L&/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用堆生素DIU/0IU/0IU/0IU/0发育评估1通过 2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未肚两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患捕1未思病2患病1未患病2患病其他桟诊建议1无2有 療因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室:1无2有 原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室:指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防議外伤番5 口胶保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1科学喂

6、养 2生长发育 3疾病预防4预防薊外伤喜5 6腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健中医药健廬服务指导1、中医饮食遍养指导2、 中医無居调摄指导3、 传授摸腹捏誉方法4、其他：下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表编号月（年）龄12月的18月伶24月龄30月费陵访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下# 长(cm)上中下上中下上中下上中下面色1红润2其他1红刑2其他1红刑2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm1闭合2未闭cmXcm眼外观1未见异當2异常1未见异常2

7、异常1未见异當2异常1未见异常2异常耳外观1未见县常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/酹齿数（颗/心肺1未见县常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见县常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异當2异常1未见异常2异常1未见异當2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝倭病体征1 “(T型锲2 “X”型魏1 “0”型屣2 “X”型腿1 “0”型腿2MX-型腿体 格查血红蛋白值g/Lg/L小时/日小时/日小时/日小叶/日户外活动服用维生素DIU/日1

8、17 0IU/0发药评估1翅过2未过1通过2未过1通过2未过两次隨访间患病情况1未患病2恿病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无2有原國：机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因: 机构及科室:1无 2有原园： 机构及科室：转诊建议1科学喂养 2生长发审3疾病预防4預防意外伤窖5 口腔保健1科学喂养 2生长发育 3疾病预防4预防薊外伤害5 口舵保狭1合理橋食2生长发审3疾病预防4预防意外伤害5 駁保健1合理謄食 2生长发育3疾病预防 4预防意外伤害5 口舵保使指导中医药健康般务指导k中医仪食调养指导2、中医起居调摄指导3、传迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中医饮食

9、调养指导2、 中丟趁居调摄指导3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：U中医饮偸调养指异2、中医起居调摄指异3、传投按揉四神聘方法4、其他:1、 中医炊食调养指导2、 中医超居调摄指导3、 传投按揉四神剧方法4、其他：下次随访日期踐访医生签名36岁儿童健康检查记录表编号-月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中丁上中下二中身长(cm)上中下上中上中下体裕发育评价1正常2低体重3消疫4发育迟圾5超1正常2低体至3消疫4发育迟缓5趨i1正常2低体重 3消疫4发育迟缓 511正常2低体車 3消疫4发育迟缓 5趨重视力听力1通过2未it牙数(颗)/舗齿数/心肺1未见异常2异窝1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2县常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常&/LE/Lft/L血红蛋白債g/L体 格 检 查其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3農泻次4外伶次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3農泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4丹伤次5其他1无2有原因: 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室:1无2有療因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：蔽诊集议1合理勝食2生长发审3疾病预防4预防議外伤