2018年心理咨询来访者登记表——初诊接待

1、心理咨询来访者登记表初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密年 月日编号接待教师:姓名性另yA.男 B.女出生日期民族年龄年级/状态籍贯兴趣宗教信仰自愿来此A. 是B. 否怎么来：既往病史家庭情况1住址家庭：省市/县紧急联系：寄住：省市/县是否独生A. 是，求助者是独生B. 否，求助者不是独生【请填“排行”排行父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭和谐程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭情况2称谓姓名年龄学历职业爱好个性 特点联系方式（手机、QQ Email 等）父亲对其喜爱程度1喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱23456789母亲对其

2、喜爱程度1喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱23456789对其喜爱程度1喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱23456789对其喜爱程度1喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱23456789对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱123456789咨询经历无有（时间：地点：咨询师姓名：）来 询 问 题来访原因困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及起因个人描述：家长/陪同者描述：问 题 归 类学习困难人际关系适应人格自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展 其他以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家 庭 影 响家庭关系的哪 些方面和成长 经历影响到了 现在困惑的你（以前、现在）与亲

3、人关系 亲人陪伴时间 亲人期望亲人沟通/互 动对亲人的印象个人描述：家长/陪同者描述：其/、他环境影响除了家庭关系 的哪些方面和 成长经历影响 到了现在困惑 的勺你（驻地、学校、 同伴；以前、现在）与他人关系 他人陪伴时间 他人期待他人沟通/互 动对朋友的印象周围住地个人描述：家长/陪同者描述：近期 影 响近三个月是否 发生了对你有 重大意义的事 件积极消极个人描述：家长/陪同者描述：咨 询 目 的你期待从咨询 中得到什么样 的帮助个人描述：家长/陪同者描述：咨询 历 史以前有没有做 过咨询，得到什 么结果个人描述：家长/陪同者描述：心个人描述：理以前有没有做 过心理测试，得测试到什么结果家长

4、/陪同者描述：咨询师对咨询过程的要点记录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按中华人民共和国心理咨询师职业标准以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料; 造成的不良后果由乙方负责。（非对乙方心理四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如

5、甲方用乙方来访资料做其他用途咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式地点.时间条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协 商补充。八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求

6、助者,中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字：心理咨询师签字:年 月 日年 月 日双方的责任、权利与义务:求助者责任（1）求助者有责任，向咨询师提供与心理冋题有关的真实资料。（2）积极地与咨询师一起探索解决冋题的方法。（3）完成双方商定的作业。求助者权利（1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。（2）有权了解咨询的具体方案过程和原理。（3）有权选择或更换合适的咨询师。（4）有权提出转介和终止咨询。（5）求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。求助者义务（1）遵守咨询机构的相关规定。（2）遵守和执行商定好的咨询方案。（3）尊重咨询师遵

7、守时间。-咨询师责任(1) 遵守职业道德和法律法规。(2) 帮助求助者解决心理问题。(3) 严格遵守保密原则，并说明保密例外。-咨询师权利(1) 有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。(2) 有权选择合适的求助者。(3) 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或 中止咨询。-咨询师义务(1) 向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。(2) 遵守咨询机构的相关规定。(3) 遵守和执行商定好的咨询方案。(4) 尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前 告知求助者。来访者签字：年 月曰咨询师(名章)：年 月 日心 理 测 试 结 果量表 选 择智力（1）名称（2）结果：情绪（1）名称（2）结

8、果人格（1）名称（2）结果适应性（1）名称（2）结果心理健康精神性（1）名称（2）结果咨 询 员 初 诊 接 待 初 步 印 象描 述外貌仪表情绪注意水平防御方式语言表达理解能力配合程度综合印象心理健康检杳项目说明咨询师观察、评估记录仪表身材高矮、胖瘦、结实、虚弱服装 仪容适当、怪异；整齐、糟蹋；卫生、不卫生表情气色脸色红润或仓白；精力充沛或者委靡 不振；表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、 僵硬、忧伤、焦虑面 谈 态 度友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑； 合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警 觉或冃攵乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或 放弃；挑逗或拘谨不安行 为 动 作坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直 拘谨、姿势怪异走路姿势正常、缓慢、急促、摇摆不平衡眼神 接触良好、避开、双眼无神、目光逼人、 呆滞动作强