医疗保险制度(2)课件

1、医疗保险制度(2)1 第八章第八章 医疗保险制医疗保险制 度度 医疗保险制度(2)2 l第一节第一节 医疗社会保险概述医疗社会保险概述 l第二节第二节 我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保险制度 l第三节第三节 我国农村合作医疗制度及改革我国农村合作医疗制度及改革 医疗保险制度(2)3 l一、医疗社会保险的定义与特点 l（一）定义： l指通过国家立法，按照强制性社会保险 原则和方法筹集、运用医疗资金，保证 人们公平地获得适当的医疗服务的一种 制度。 医疗保险制度(2)4 l（二）自身特点： l1、普通性：面向全体公民 l2、涉及面广，具有复杂性. l l3、短期的经常性的保险。 医疗保险制度(2

2、)5 l二、医疗社会保险的产生与发展 l（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 l1883年 德国 疾病和社会保险法1944 国际劳 工组织 l（二）发展: l1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。 l2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 l3、二战后，在亚非拉的发展。 医疗保险制度(2)6 l三、医疗社会保险筹资机制 l（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有 结余（有部分流动储备基金）。 l（二）筹资来源：（社会共同责任原则） l 1、被保险人：缴纳保险费 l 2、单位（雇主）缴纳保险费； l 3、政府资助： l a、 为政

3、府雇员缴纳保险费 l b、 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人） l c、 基金出现赤字时给予补助 l d、 专项税划入基金 l e、 税前列支保险费 医疗保险制度(2)7 l（三）筹资方式： l 1、 固定保险费金额 l 2、 与工资挂钩工薪税 l 3、 与个人收入挂钩 l 4、 按地理区域缴纳 l四、医疗社会保险的给付项目 l（一）给付原则： l（条件：资格+手续+规章）同等待遇，病 情需要。 医疗保险制度(2)8 l（二）给付项目：医疗服务给付 l a、治疗性服务 l b、辅助性服务 l c、基本药物（处方药和非处方药） l（三）发展趋势： l a、医疗给付项目： l 由单纯的治疗性服务

4、转向综合性医疗服务（包 括预防与康复在内） l l b、发展中国家： l 以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核 心项目 l c、对药物的范围加强限制。 医疗保险制度(2)9 l五、支付方式 l（一）支付的地位与作用 l 1、三角关系：被保险人社会保险机构 医院（医疗行为） l 2、是医疗费用控制的阀门。 l（二）支付方式：预付制，后付制。 医疗保险制度(2)10 l几种付费方式的比较：几种付费方式的比较： l1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务， 提高对介入管理成本 l2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升； 服务成本下降预防上升，质量下降。 l3、 总额预付制（年度预算）质量下降

5、l定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗， 分解门诊，质量下降。 医疗保险制度(2)11 l4、定额付费（住院日，门诊次数）过渡医 疗，分解门诊，质量下降。 l5、按病种分类付费：疾病分组每组分级 分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。 l6、工资制：（直接提供医疗服务）服务下 降，积极性下降。 l7、“以资源为基础的相对价值标准” （RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对 价值标准，可以降低费用。 医疗保险制度(2)12 l六、医疗保险费用分担（个人）方式 l（一）定额支付 l（二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保 线） l（三）共付保险：（比例共担当自付比例 达到25%时，总费用明显降低

6、） l（四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线） l 实行三段通道式 医疗保险制度(2)13 l七、医疗保险制度改革的趋势 l（一）从后付制（病人抵制）转向预付制 l（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的 保健组织”的兴起费用节省机制 l1、健康维护组织（HMOS）四种形式 l 由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗 保险公司组织发起；由大中企业或企业联合体组织发 起；由社区团体组织发起 l2、优惠服务提供者组织（PPOS） l 医疗保险制度(2)14 l（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化） l1、代表国家：新加坡 l2、优点： l a、提高个人责任感 l b、应对老龄化 l c、减轻

7、政府负担 医疗保险制度(2)15 l1998年关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的规定基本框架： l一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医 疗需求 l1、低水平：基本医疗保障 l 筹资水平：单位6%+个人2% l2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公 费医疗与劳保医疗统一） 医疗保险制度(2)16 l二、基本医疗保险费由单位与个人共担， 形成新的筹资机制。 l三、统帐结合： l 1、统：住院、大病医疗费（在起付标准与最高支 付限额之间由统筹账户支付） l 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 l四、合理确定基本医疗保险统筹的范围， 加强基金管理。 l五、加快医疗机构改革，提高医疗服务

8、 的质量与水平。 医疗保险制度(2)17 l六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保 险制度衔接。 l 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人员（离休 人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人） l2、适当照顾：退休人员 l l3、补贴政策 l4、补充医保：特定行业企业 l l5、代缴：国企下岗职工（由企业再就业服务 中心代缴） 医疗保险制度(2)18 l主要问题：主要问题： l 一、层次单一：多层次的医疗保障体系尚未 确立。 l 二、医疗费用 机制不健全 l 三、配套的医疗改革严重滞后 l 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医 疗资源严重浪费。 l 2、药政管理混乱 医疗保险制度(2)19 l一、农

9、村合作医疗制度的兴起与发展： l合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的 三大医疗保障制度。 l（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕 甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社） l（二）建立（农业合作化发展） l 1955年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作” 医疗保险制度(2)20 l（三）发展：（人民公社化后：1958） l l（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县 乐园公社合作办医疗保险的经验。 l（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社 被取消，实行家庭联产承包责任制。 医疗保险制度(2)21 l二、农村合作医疗的重建与改革 l（一） 重建： l1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点： 开封市，林州市 l1997关于发展和完善农村合作医疗若干意 见，掀起了合作医疗的高潮 l但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自 我保障。 l1998