中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)小细胞肺癌诊疗指南2025一、诊断与评估小细胞肺癌（SCLC）的诊断需结合临床表现、影像学、病理学及分子检测，强调多学科协作（MDT）模式下的精准评估。（一）临床表现与筛查SCLC好发于吸烟人群（吸烟指数≥400年支者占比超80%），起病隐匿，早期症状无特异性，常见咳嗽（60%-70%）、咯血（30%-40%）、胸痛（25%-35%）及呼吸困难（20%-30%）。约20%-30%患者以副肿瘤综合征为首发表现，包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH，表现为低钠血症、乏力）、库欣综合征（向心性肥胖、高血压）及Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS，近端肌无力、腱反射减弱）。高危人群（年龄50-75岁、吸烟指数≥300年支或戒烟≤15年）推荐低剂量螺旋CT（LDCT）年度筛查，发现肺内实性/亚实性结节需结合三维重建及动态观察（3-6个月复查）。（二）影像学评估1.基线分期：胸部增强CT为必需检查，可明确肿瘤位置、大小、与周围组织关系及纵隔淋巴结转移（短径>1cm提示转移）。PET-CT（18F-FDG）用于评估全身转移（脑、骨、肝、肾上腺等），敏感度及特异度均>90%，但需注意脑转移（因正常脑实质FDG摄取高，建议联合头颅MRI）。2.脑转移评估：所有初诊患者均需行头颅MRI（平扫+增强），SCLC初诊脑转移率约10%-15%，治疗后2年累积转移率>50%。3.疗效评估：采用RECIST1.1标准，治疗期间每2-3周期复查影像学（胸部CT+头颅MRI），PET-CT用于疑难病例鉴别（如治疗后残留灶活性判断）。（三）病理学诊断1.标本获取：优先获取组织学标本（经支气管镜/CT引导下肺穿刺/纵隔镜），细胞学标本（胸水脱落细胞、细针穿刺）需结合免疫组化确认。2.形态学特征：肿瘤细胞小（约为淋巴细胞2-3倍）、核质比高、核深染、核仁不明显，呈弥漫或巢状生长，常见大片坏死及核分裂象（>10个/10HPF）。3.免疫组化：必须检测神经内分泌标记（Syn、CgA、CD56），至少2项阳性支持SCLC诊断；同时需检测CK（排除淋巴瘤）、TTF-1（肺来源特异性>80%）。需与大细胞神经内分泌癌（LCNEC，细胞体积更大、核仁明显）、不典型类癌（核分裂象5-10个/10HPF）鉴别。（四）分子检测SCLC驱动基因变异复杂，TP53（90%）、RB1（70%-80%）突变率显著高于非小细胞肺癌（NSCLC），NOTCH通路（NOTCH1-4）失活突变（约20%）与肿瘤侵袭性相关。推荐检测：-PD-L1表达（SP142或22C3抗体）：CPS评分用于免疫治疗获益预测（CPS≥10可能更优，但不限定阈值）；-TMB：高TMB（≥10Mut/Mb）患者对免疫治疗响应率提升；-循环肿瘤DNA（ctDNA）：动态监测TP53、RB1突变负荷，可预测复发及耐药。二、分期标准采用AJCC第9版TNM分期（2023年更新）结合美国退伍军人管理局（VA）分期：-局限期（LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，包括同侧肺门/纵隔淋巴结转移，且可被单一放射野覆盖（约占30%）；-广泛期（ES-SCLC）：超出上述范围，包括对侧纵隔/锁骨上淋巴结转移、远处器官转移（脑、肝、骨等，约占70%）。三、治疗策略（一）手术治疗仅适用于严格筛选的I期（T1-2N0M0）患者（占SCLC总数<5%），需满足：-胸部CT未见纵隔淋巴结肿大（短径≤1cm）；-PET-CT无远处转移；-肺功能可耐受肺叶切除（FEV1≥1.5L或≥预计值50%）。手术方式：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少清扫3组纵隔淋巴结），不推荐亚肺叶切除（局部复发率高）。术后病理若为pT1-2N0，推荐辅助化疗（EP方案：依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1，q3w，共4周期）；若存在N1-2淋巴结转移，需补充纵隔放疗（50-60Gy/25-30f）。（二）局限期SCLC（LS-SCLC）标准方案：同步放化疗（CCRT）为核心，推荐EP/EC方案（卡铂AUC=5d1替代顺铂，降低肾毒性）联合胸部放疗。-放疗时机：化疗第1-2周期同步启动，总剂量60-70Gy（生物等效剂量≥100Gy），分割方式1.8-2.0Gy/次（每日1次）或1.5Gy/次（每日2次）；-放疗范围：基于增强CT勾画肿瘤原发灶及转移淋巴结（临床靶区CTV），计划靶区（PTV）外放5-8mm；-巩固治疗：同步放化疗后未进展者，推荐PD-L1抑制剂度伐利尤单抗（1500mgq4w，持续1年），3年无进展生存率（PFS）可从15.3%提升至33.1%（PACIFIC研究扩展随访）。特殊人群处理：-年龄≥70岁或PS评分2分者，可采用序贯放化疗（化疗2周期后放疗），但PFS较同步方案降低约30%；-肺功能差（FEV1<1.0L）者，放疗剂量降至50Gy/25f，避免放射性肺炎（发生率控制在10%以内）。（三）广泛期SCLC（ES-SCLC）一线治疗：免疫联合化疗为首选，推荐方案：-EP/EC+免疫：阿替利珠单抗（1200mgd1，q3w）或度伐利尤单抗（1500mgd1，q4w）联合EP（依托泊苷100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1）或EC（卡铂AUC=5d1），6周期后免疫单药维持；-中国人群优化方案：卡瑞利珠单抗（200mgd1，q3w）联合EC方案（III期研究显示ORR62.5%，中位OS12.8个月）；-PS评分2分者，单药化疗（拓扑替康1.5mg/m²d1-5，q3w；或伊立替康60mg/m²d1,8，q3w）或最佳支持治疗（BSC）。脑转移处理：无症状脑转移（≤3个病灶）可先予全身治疗，4-6周后评估，若颅内病灶稳定加全脑放疗（WBRT，30Gy/10f）；有症状脑转移（如头痛、呕吐）或病灶>3个，优先WBRT（25Gy/5f），同步予脱水（甘露醇125mlq6h）及激素（地塞米松10mgqd）。（四）二线及后线治疗根据无治疗间隔（PFI）分层：-敏感复发（PFI>3个月）：首选原方案再挑战（EP/EC），或拓扑替康（口服/静脉）、伊立替康；联合PD-1抑制剂（如替雷利珠单抗200mgq3w）可提高ORR至35%-40%（单药化疗为20%-25%）；-耐药复发（PFI≤3个月）：推荐安罗替尼（12mgqdd1-14，q3w，ALTER1202研究显示中位OS7.3个月）、或参加临床试验（如NOTCH抑制剂MK-0752、Hedgehog通路抑制剂Glasdegib联合化疗）；-三线及以上：关注ADC药物（如靶向DLL3的Rova-T，II期研究ORR30%）及PARP抑制剂（奥拉帕利联合替莫唑胺，针对BRCA突变患者）。四、支持治疗与随访管理（一）支持治疗1.化疗相关毒性管理：-骨髓抑制：III-IV度中性粒细胞减少推荐G-CSF（长效1次/周期或短效qd至ANC≥10×10⁹/L）；血小板减少予IL-11（3mgqd）或TPO-RA（艾曲泊帕50mgqd）；-恶心呕吐：高致吐方案（顺铂）需三药联合（5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松），中致吐方案（卡铂）予两药联合；-神经毒性：依托泊苷相关周围神经病变可予维生素B1/B12（甲钴胺0.5mgtid），避免使用奥沙利铂类药物。2.副肿瘤综合征处理：-SIADH：限水（<1000ml/d），口服尿素（30g/d）或托伐普坦（15mgqd），血钠纠正速度≤8mmol/L/d（避免中央脑桥髓鞘溶解）；-LEMS：3,4-二氨基吡啶（30mg/d）改善肌力，联合免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5d）；-疼痛：按三阶梯原则，轻度疼痛用NSAIDs（塞来昔布200mgbid），中重度用阿片类（羟考酮10mgbid起始，滴定至无痛）。3.营养与心理支持：-基线BMI<18.5或6个月内体重下降>5%者，予营养科会诊，补充ONS（口服营养补充剂，800-1000kcal/d）；-焦虑抑郁评估采用PHQ-9/GAD-7量表，评分≥10分者转诊精神科，予SSRIs（舍曲林50mgqd）或认知行为治疗（CBT）。（二）随访监测治疗结束后2年内每3个月随访1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-症状评估（咳嗽、胸痛、头痛等）；-体格检查（浅表淋巴结、肝脾触诊）；-实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质（尤其血钠）、肿瘤标志物（NSE、ProGRP，升高≥2倍提示复发）；-影像学：胸部CT每6个月1次，头颅MRI每年1次（或有症状时），PET-CT仅用于标志物升高但影像学阴性的鉴别。五、特殊人群管理-老年患者（≥70岁）：采用简化EP方案（依托泊苷80mg/