急性心梗诊疗规范[共7页]

1、 急性心肌梗死急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞,血流被阻断,而侧支循环未充分建立,在此基础上,使心肌严重而持久地急性缺血达 1 小时以上,即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破溃,管腔内血栓形成,粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞,心肌缺血时间过长发生坏死。在一些诱因的作用下更易发生,如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量降低,冠状动脉灌流量锐减；重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,使得左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供血明显不足。病理改变为冠状动

2、脉粥样硬化病变伴血栓形成,血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润,以后坏死的心肌纤维逐渐溶解,形成肌溶灶,随后渐有肉芽组织形成。【临床表现】1先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗的可能。2症状(1) 疼痛。最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重,持续时间长,超过 20 分钟至数小时,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人早期就迅速出现心源性休克或急性肺水肿。(2) 全身症状。发热、心动过速、白细胞

3、增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后48 小时后出现,体温多在 3 8左右。2 4(3) 胃肠道症状。恶心,呕吐和上腹胀痛,重者有呃逆。(4) 心律失常。多发生在起病 12 周内,以 24 小时内最常见。室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时,易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。(5) 低血压和休克。休克多在起病后数小时至 1 周内发生,多为心源性。(6) 心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3体征(1) 心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四心音奔马律,多在23 天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音,可有各种心律失常。1

4、 (2) 血压降低。主要是容量不足和左心效用不全。【诊断要点】1心电图,特征性改变有 Q波心梗的心电图特点：(1) 坏死区出现病理 Q波,在面向透壁心肌坏死区导联出现。(2) 损伤区 ST段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。(3) 缺血区 T 波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。(4) 背向心梗区 R波增高, ST段压低和 T 波直立并增高。以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是：导联；I 、aVL为高侧壁; V1-V3 为前间壁； V1-V5为广泛前壁； V7-V9 为正后壁； V3R-V5R为右心室。II 、III 、aVF为下壁2心肌酶谱, c

5、TnI 或cTnT、CK、CK-MB、GOT,LDH升高。cTnI 或cTnT 起病 34 小时后升高,2 448 小时内恢复正常； CK-MB在 4 小时内增高, 34d 恢复正常。增高时间最长者为 LDH,持续 12 周。其中 cTnI 或 cTnT 的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。3血象,白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉加快。4. 超声心动图, 可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍, 有助于心肌梗死早期诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。【治疗与预防】1监护和一般治疗(1) 休息卧床休息 1 周,床边轻度活动,保持环境安静。流质

6、饮食。 (2) 吸氧(2Lmin 6小时) 鼻管面罩吸氧。 (3) 观察生命体征,持续心电监测,对心电图,血压,心率,心律和呼吸监测至少 5-7 天,必要时监测毛细血管压和静脉压。 (4) 维持静脉通道。2解除疼痛常用药物：（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射,最好和阿托品合用。（2）轻者可用可待因或罂粟碱。（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯,舌下含服或静脉滴注,注意心率加快和低血压。3心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死,只要发病在 15 分钟12 小时内,均应首选并尽快开始实施再灌注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术 （PCI）。给予口服阿司匹林 300mg/顿服,氯匹格雷 300mg/顿服,并给予低分子肝素

7、6000 单位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。(1) 溶解血栓疗法常用尿激酶 150 万 U30分钟内滴完,还可用链激酶,组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。溶栓治疗的指征有： AMI 患者来院距发病 6 小时,最佳 2 小时) ；不能进行冠状动脉介入手术；2 溶栓再通指征： 心电图太高的 ST段于 2 小时内回降 50%；胸痛 2 小时内基本消失；2 小时内出现再灌注性心律失常；血清 CK-MB酶峰值提前出现（ 14 小时内）,间接判断血栓溶解,或根据冠状动脉造影直接判断。(2) 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（ PCI） 对于基层医院应尽快将病人送往大的有条件的中心医院进行急诊 PC

8、I,其血管开通和血运重建、疗效远高于药物溶栓。急诊 PCI治疗的指征有： 高危 TEMI患者,如心源性休克或合并心力衰竭 (killip 级) ；溶栓禁忌者 ( 有出血或颅内出血风险 ) ；来院较晚者 ( 发病3 小时) ；疑诊为非 ST 段抬高的心肌梗死者。4常规药物治疗：包括：硝酸酯类药物持续静脉滴注,适用于AMI并发心衰、高血压和持续缺血者；阿司匹林、 受体阻滞剂无禁忌时常规使用； ACEI适合于前壁 AMI伴肺淤血、 LVEF40的患者；ARB则适于不能耐受 ACEI、并发有心力衰竭和 LVEF3 次) ；抗焦虑剂和通便剂应为 AMI患者的常规用药。5消除心律失常（1）室性期前收缩或室

9、性心动过速用利多卡因 50mg-100mg静脉注射, 而后 1-3mg/min 静脉滴注,也可以使用胺碘酮静脉滴注和口服。（2）心室颤动时,采用非同步直流电除颤,药物治疗室性心动过速不满意时,及早用同步直流电复律。（3）缓慢的窦性心律可用阿托品静注。（4）、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄,维拉帕米控制时,用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。（6）控制休克1) 补充血容量：右室梗塞,中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌；2) 应用升压药以多巴胺为主 3-5g/ （ min）；3) 应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等,仅在合并左心效用不全时使用,不能造成血压进一步降低。4) 其他对症治疗,纠正酸中毒保护肾效用,应用糖皮质激素。6治疗心力衰竭 急性肺水肿治疗措施有：吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺 (DOB)和 ACEI等。梗死发生后 24 小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂, 右室梗塞慎用利尿剂和血管扩张剂。7其他治疗3 （2）体循环栓塞 抗凝和抗血小板治疗 。急性心肌梗死有较高的死亡率在良好的治疗条件下在建治疗（PCI）后死亡率可降至 4 %；心肌梗死后所引起的心衰和心律失常是