土地确权表格

1、发包方调查表发包方名称发包方编码发包方负责人姓名联系电话发包方负责人地址邮政编码发包方负责人 证件类型身份证 军官证护照户口簿其他证件号码调查记事调查员日期年月日审核意见审核人日期年月日承包方调查表发包方编码承包方编码（缩略码）承包方（代表）联系电话承包方地址邮政编码承包方（代表） 证件类型身份证军官证护照行政、企事业单位机构代码证或法人代码证户口簿 其他证件 号码有无承包合同有无承包合同编号取得（承 包）方式家庭承包 招 标公开协商 口 拍卖转让 互换其他有无经营权证有无经营权证编号承包起止日期年 月日至年月日承包期限年家庭承包共有人总数共 人家庭成员总数共人成员姓名与承包万代表 关系身份证

2、号码成员备注调查 记事调查员：承包方代表签字：日期年月日审核 意见审核人：日期年月日家庭承包耕地地块调查表乡（镇）村 组单位：亩地块 编号地块 名称土地 权属是否基 本农田地类土地 等级地块 面积垄向垄数承包户数地块承包具体情况顺序 号承包方 姓名合同 面积台账 面积证书 面积耕种 垄数四至宽户代表 签字东西南北1234567891011121314调查 记事调查员：日期：年 月日审核 意见审核人：日期：年 月日其他方式承包地块调查表乡（镇）村 组单位：亩地块 编号地块 名称土地 权属是否 基本 农田地类土地 等级地块 面积垄向垄数承包户数地块具体经营情况顺序 号现 承包人面积取得方式四至合同

3、 编号经营 垄数承包 起止 年限户代表签字东西南北12345678910111213调查 记事调查员：日期：年 月日审核 意见审核人：日期：年 月日县（市、区） 乡（镇）农村土地确权登记颁证有关问题登记薄村社年 月 日承包方代表现住址联系电话户代表身份证号存在的冋题解决问题的 意见和建议调查（登记）人：承包方户代表（反映问题人）：注：此表按问题填写，一个问题一张表承包地块调查表（此表填写家庭承包地块）发包方编码承包方（代表）图幅编号地块编码地块名称合同面积（亩）东至南至西至北至土地用途种植业林业 畜牧业渔业其他地力等级土地利用类型水田旱地 水浇地果园 茶园 其他是否基本农田是否界址上口 点号界

4、标类型界址线类别界址线位置界址线说明指界签章木桩埋 石田 埂田垄沟渠道路行树围 墙墙壁栅 栏两点连线内中外毗邻地块/地物本地块指界人权利人指界人存在权属争议J是J否互换是否互换双方 农户签名转让是否转让方签名受让方签名调查记事调查员日期年月日审核意见审核人日期年月日其他地块调查表（此表填写 机动地 树胁地 开荒地 风险地 校田地 其他非家庭承包地块）发包方编码承包人/耕作人/使 用人（单位）名称图幅编 号地块编码地块名称面积（亩）东至南至西至北至土地用途种植业 林业畜牧业渔业其他地力等级土地利用类型水田 旱地 水 浇地果园茶园 其他是否基本农田 是 否界址上口 点号界标 类型界址线类别界址线位

5、置界址线 说明指界签章木桩埋 石田 埂田 垄沟 渠道 路行 树围 墙墙 壁栅 栏两点 连线内中外毗邻地块/地物本地块 指界人权利 人指界人存在权属争议是否调查 记事调查员日期年月日审核 意见审核人日期年月日承包方代表推选书村民委员会：二轮延包时，我户在本村 _社（组）分得家庭承包地亩，家庭承包地原户代表为 。现经我户家庭承包共有人共同协商同意，决定推选 为我户承包方户代表，代表全体成员进行地块指界、相关图表公示审核确认、参加 集体会议讨论表决、办理权属登记以及办理其他农村土地承 包经营权确权登记颁证相关事宜。如户代表因故不能参加确 权相关事宜，户代表有权委托他人代理确权事宜。以上为我 户全体共有人真实意思表示。家庭承包地共有人签字并按指印:共有人姓名签字按手印备注授权委托书委托人（户代表）：性别：住址：身份证号：联系电话：被委托人：性别：住址：身份证号：联系电话：本人因不能参与本村的农村土地承包经营权确权登记颁证工作，特委托作为我户代理人，代表我户办理农村土地承包经营权确权登记颁证的相关事宜，对委托人在办理上述 事项，所签署的有关文书，我户均予以认可，并承担相应的法律责任。委托代理权限：1地块指界：2相关图表公示审核确