1例大隐静脉高位结扎及抽剥术后未使用华法林的案例分析

1、1例大隐静脉高位结扎及抽剥术后未使用华法林的案例分析 【摘要】 目的：了解华法林临床应用的情况。方法：选取1例大隐静脉高位结扎及抽剥术前后近2年内患者门诊处方及住院医嘱使用华法林的时的诊断及诊疗方案进行分析。结果：患者在行右下肢大隐静脉高位结扎及抽剥术+溃疡清创术后未给予华法林预防深静脉血栓、肺动脉栓塞或卒中的发生，时隔半个月而发生“左下肢髂静脉、股静脉、静脉血栓形成”，从而带来4841.84元的住院费用，出现血栓后规范使用华法林10个月后因胃溃疡hp阳性伴出血入院，诊疗方案中未实施抗凝干预措施。结论：华法林规范化使用的远期效益与经济效益被低估。 【关键词】 华法林； 大隐静脉高位结扎； 静脉

2、曲张 中图分类号 r654.4 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2014）5-0161-02 临床发现华法林预防栓塞类风险的优势在临床实践中并未真正体现，医生对此的关注度普遍不高，甚至得不到规范的治疗，因此笔者将1例大隐静脉高位结扎及抽剥术后未使用华法林的患者近两年的诊疗过程整理如下，旨在引起临床关注。 1 病例介绍 患者，男，63岁，2011年9月23日-10月9日因右下肢静脉迂曲30年未正规治疗，局部皮肤溃烂1月收入本院外科。患者1个月前不慎碰破右小腿，局部皮肤溃烂，长时站立、劳动后感右小腿酸胀、疲乏，卧床、抬高患肢可缓解，曾在当地社区医院就诊，考虑“右下肢大隐静脉曲张伴溃疡

3、感染”予“pc+替硝唑”抗感染，溃疡换药等对症治疗，疗效不佳，溃烂区经久不愈伴周围组织红肿热痛，无畏寒发热。既往史：腹腔镜胆部切除术。无烟、酒史。父母有类似静脉曲张疾病史。查体：p 72次/min、r 19次/min、bp 150/85 mm hg、t 36.8 。右下肢浅静脉曲张，局部成团，右小腿广泛色素沉着，淤积性皮炎、湿疹伴脱屑样改变，见抓痕，中下段前内侧可见3 cm4 cm溃疡，创面附有灰黄色分泌物，少量坏死组织渗出明显，周围组织红肿热痛，小腿下段及中趾区水肿，初步诊断“右下肢大隐静脉曲张伴溃疡感染”。行腰硬联合麻醉下行右下肢大隐静脉高位结扎及抽剥术+溃疡清创术。术中见右下肢大静脉曲张

4、，局部成团，部分曲张静脉囊球样扩张，小腿下段内侧可见溃疡创面3 cm4 cm，大隐静脉主干高位结扎及抽剥术，分支曲张静脉分部小切口“点式”抽剥术，局部电凝术，溃疡创面清创处理。术后给予抬高患肢、抗凝、聚、活血化淤、预防深静脉血栓形成等治疗。10月1日加服脉络舒通颗粒活血化瘀。10月9日病理报告示：（右下肢）静脉组织伴局部管壁增厚、透明样变。出院情况：精神，饮食、睡眠良好，生命体征平稳，患肢无肿痛，无功能障碍，切口/2愈合，已拆线，溃疡明显好转，肉芽组织红润，生长良好，周围组织红肿基本消退，homans征阴性，足背动脉搏动及末梢循环良好。本次费用：总计10027.16元，其中西药：4870.00

5、元。治疗过程中未使用“华法林”。 2011年10月20日“因左下肢疼痛4天加重伴左下肢肿胀1 d，疼痛加重活动受限”再次入院。b超示：左下肢髂静脉、股静脉、静脉血栓形成。查体；p 72次/min、r 19次/min、bp 140/70 mm hg、t 36.7 。右下肢可见散在手木切口瘢痕，小腿中下段内侧溃疡已愈合，周围局部表皮发黑脱落，创面少量渗液，无红肿热痛，足背动脉搏动及末梢循环良好，左下肢明显水肿，较右下肢明显增粗，左髂腹股沟区及深静脉走行区压痛，测小腿最小周径：左约24 cm，右约23 cm，最大周径：左约43 cm，右约39 cm，膝上约20 cm，周径左约60 cm，右约52 c

6、m，homans征及neuhof征均阳性。初步诊断：左下肢深静脉血栓形成。患者拒绝“下腔静脉滤器置入及左下肢深静脉置管深栓术”，要求药物保守治疗。予溶栓；尿激酶溶栓（2123日）+肝素+华法林。10月28日停用肝素，服用华法林。10月30日左下肢髂股静脉走行区无压痛，测小腿最小周径左约23 cm，右约23 cm，最大周径：左约44 cm，右约39 cm；膝盖上约20 cm，周径左约54 cm，右约52 cm。出院带药：地奥司明+华法林。本次住院费用：总计4841.84元，西药费2714.04元。2011年10月25日起服用华法林，每月规范进行inr值监测，2012年复查相关inr的数据范围在1

7、.422.91间波动. 2012年12月24日因3天前感上腹不适，12月23日晚10点出现黑便，柏油样大便500 g/次，呕吐约500 g/次，头晕，冷汗，乏力明显，昏倒1次。初步诊断：上消化道出血，（血栓形成1年，服华法林）。予泮托拉唑抑酸、凝血酶、去甲肾上腺素口服止血、输血。胃镜示：胃窦溃疡伴出血。病理切片示：胃窦黏膜慢性炎灶性上皮轻度异型伴少许渗出，符合溃疡改变，hp阳性。抗hp方案：雷贝拉唑+左氧+果胶铋+铝镁加。抗凝方案：采用低分子肝素抗凝。本次住院费用：总计6557.24元，西药：2293.00元。 2 讨论 2.1 术后抗凝干预的必要性 静脉曲张术后易致深静脉栓塞的几率低于0.5

8、%，未引起足够重视，在年龄60岁、术前有静脉炎、淋巴管炎、合并糖尿病和心血管疾病等基础病的占总发生率的80%，而该患者年龄是高危因素。静脉曲张手术患者恢复快，下床活动中血栓风险相对集中在手术后短期内，一般3 d1周，采用小剂量短期方案，不同手术方式有不同血栓形成风险：大隐静脉高位结扎加剥脱术的风险最小，采用术后肝素抗凝法，而本患者的治疗方案中无。出院带药中地奥司明是增强静脉张力性药物和血管保护剂，治疗静脉淋巴功能不全相关的症状：腿发沉重，疼痛，晨起酸胀不适感，急性发作，并非抗凝干预，口服华法林应为首选。 2.2 术后并发症的处理 两次入院间隔10 d，出现术后并发症时不宜首选内置腔静脉滤器，内

9、置腔静脉滤器：是在x线的引导下经皮下在置入股静脉腔内的一种阻碍血栓近心移动的机械方法，旨在抗凝、溶栓药物有禁忌证、易发生深静脉血栓的高危患者防止肺动脉栓发生，并不能预防血栓形成和延缓在下肢的蔓延，不建议常规植入，即使是vte（静脉血栓栓塞症）高危患者也不推荐常规使用）1。选用药物保守治疗给予溶栓处理，华法林抗凝干预，每月监测一次inr值，从监测结果看inr值处于波动。若术后给予必要的抗凝干预本次治疗所发生的费用是可避免的。没有预防意识，浪费资源及增加患者的经济负担，虽有医保但有悖于医改的宗旨。 2.3 上消化道溃疡hp阳性伴出血的抗凝干预 本次入院治疗方案中因长期服用华法林抗凝而采用肝素抗凝过渡是正确的，出院后仍未有抗凝措施干预。高危人群出血风险小于栓塞风险宜给予抗凝干预，而本案例争议点在于医生对华法林的畏惧感，对预防措施与