局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展PPT参考幻灯片

1、局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC放化疗综合治理进展放化疗综合治理进展陈明聪台州市肿瘤医院内容内容 IIIIII期期NSCLCNSCLC的分类的分类 各类各类IIIIII期期NSCLCNSCLC的治疗模式的治疗模式 局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC同步化放疗治疗标准同步化放疗治疗标准 局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC治疗进展治疗进展IIIIII期期NSCLCNSCLC分类分类 IIIa-0IIIa-0：T3N1T3N1或或T4N0-1T4N0-1 IIIa-1: IIIa-1: 切除标本中最后病理证实切除标本中最后病理证实N2N2转移转移 IIIa-2IIIa-2：术中确认单个：术中

2、确认单个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIa-3IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PETPET）诊）诊断为单个或多个断为单个或多个N2N2淋巴结转移淋巴结转移 IIIa-4IIIa-4：术前分期检查大块或固定：术前分期检查大块或固定N2N2淋巴结转移（淋巴结转移（CTCT显示纵隔淋巴结短径显示纵隔淋巴结短径2cm2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和组淋巴结转移和/ /或组内多个小淋巴结转移灶或组内多个小淋巴结转移灶） IIIbIIIb： N3N3淋巴结转移淋巴结转移 （T T分期晚，分期晚，N N分期早的病人，仍然

3、以手术治疗为主分期早的病人，仍然以手术治疗为主。 IIIa-1IIIa-1，IIIa-2IIIa-2需要做辅助治疗，回顾性研究需要做辅助治疗，回顾性研究需要做术后辅助放疗。需要做术后辅助放疗。 IIIa-4IIIa-4，IIIbIIIb是以同步放是以同步放化疗为主化疗为主 ）IIIIII期期NSCLCNSCLC分类分类 IIIa-0IIIa-0：手术或新辅助化疗（和：手术或新辅助化疗（和/ /或放疗）或放疗）+ +手术手术 IIIa-1: IIIa-1: 手术手术+ +术后放疗术后放疗+-+-放疗放疗 IIIa-2IIIa-2：手术：手术+ +术后放疗术后放疗+-+-放疗放疗 IIIa-3II

4、Ia-3：新辅助化疗（和：新辅助化疗（和/ /或放疗）或放疗）+ +手术（新辅助手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）治疗有效而且不以全肺切除为代价） 同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）定价值） IIIa-4IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）化疗有一定价值） IIIbIIIb：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）疗有一定价值）局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC治疗认识治疗认识 我们所知道的：我们所知道

5、的：化放疗同步治疗为标准治疗化放疗同步治疗为标准治疗化疗药物为铂类为基础的两药联合化疗药物为铂类为基础的两药联合高剂量高剂量/ /大体积放疗大体积放疗= =高副作用高副作用累计野放疗疗效累计野放疗疗效- -广泛野放疗疗效广泛野放疗疗效PCIPCI能降低脑转移发生率不能提高生存率能降低脑转移发生率不能提高生存率 我们所不知道的：我们所不知道的：放疗计量放疗计量60Gy60Gy，放疗疗效是否一定提高？，放疗疗效是否一定提高？与放疗同步的最佳放疗药物？与放疗同步的最佳放疗药物？高强度和高投入的新放疗技术是否能为患者获益？高强度和高投入的新放疗技术是否能为患者获益？诱导和辅助化疗的价值？诱导和辅助化疗

6、的价值？第三代药物及分子靶向药物与放疗的疗效第三代药物及分子靶向药物与放疗的疗效老年和临界老年和临界KPSKPS患者治疗？患者治疗？J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.同步比序贯有好处，但是用了同步放化疗2年生存率也是30-40%，好处有限。局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC 局部控制局部控制 远处转移远处转移最佳综合治疗策略的探讨最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗个体化治疗手术参与指证手术参与指证手术技术改进手术技术改进放疗技术改进放疗技术改进放疗计划设计放疗计划设计时间剂量分割探索时间剂量分割探索靶区精确确定靶区精确确定缩小缩小PTV边界边界新的化疗药物应用新的化

7、疗药物应用靶向药物治疗应用靶向药物治疗应用 疾病进展 106/107 局部 局部+远处 单纯远处 数据缺失 18/20 47/46 39/38 2/3 远处转移 86/84单纯脑M 脑/其他 远转无脑 M 16/15 18/12 52/57CALGB 39801 CALGB 39801 临床研究治疗失败表型临床研究治疗失败表型从IV期病人所获得信息看：低毒药物维持治疗能提高疗效PARAMOUNT（PARAMOUNT研究既往对PFS的报道显示接受培美曲塞治疗的患者的生存质量与安慰剂组相似，并不需要特别观察照料。成本效益比不详。使用培美曲塞持续治疗能延长总体生存率。可删除。）SATURNSATUR

8、N（证实了特罗凯在晚期NSCLC维持治疗中的价值，今年的美国临床肿瘤学会年会也报告了这一结果。在SATURN试验中经初期化疗之后肿瘤未进展的患者接受特罗凯的维持治疗。数据显示，和安慰剂组相比特罗凯治疗组患者无疾病进展的生存时间显著延长41%，具有统计学意义，而且鳞状细胞和非鳞状细胞的肺癌患者均得到改善。可删除。） INFORM疫苗使用病人选择性局部晚期NSCLC放疗 SWOG设计了S0023的III期临床研究 PE/RT D 吉非替尼（安慰剂），目的是探讨吉非替尼的维持治疗疗效，结果因为是在美国而失败。（其原因是美国人的腺癌EGFR突变率低仅10%）。 现在大量临床数据显示吉非替尼对EGFR突

9、变型有良好疗效。故PE/RT D 吉非替尼对EGFR突变的患者亦也许是一种选择。-同步化放疗推荐（NCCN201） 1、顺铂 50mg/M2 d1,8,28,36 VP16 50mg/M2 d-1-5，29-33 同步放疗剂量61Gy（常规分割） 2、顺铂 100mg/M2 d1,29 长春瑞滨 5mg/M2 每周*5 3、紫杉醇 45-50mg/M2 每周 卡铂 AUC=2 同步放疗剂量63Gy/7周/34次（2B）同步化放疗推荐（国内） VP16 50mg/M2 d1-5，DDP 50mg/M2 d1，8 q28 DOC 65mg/M2 d1,22，DDP 65mg/M2 d1 DOC 2

10、0mg/M2 qw*6w，DDP 20mg/M2 qw*6w Paclitax 45mg/M2 qw CBP AUC=2 qwOS Arm A 21M Arm B 25MJ Clin Oncol 2011 29:3120-3125.培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以培美曲塞巩固治疗预后良好的不后以培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术可手术IIIA/BIIIA/B期期NSCLCNSCLC患者的患者的IIII期研究期研究Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.研究设计研究设计Choy H, et al. 2012 ASCO Ab

11、stract 7002. IIIA/B期期NSCLC 所有组织学类型所有组织学类型 N-=98培美曲塞培美曲塞500mg/m2+顺铂顺铂 75mg/m2; q3w3+放疗放疗 64-68Gy (2Gy/d,5d/w d1-45)R培美曲塞培美曲塞500mg/m2+卡铂卡铂 AUC5; q3w3+放疗放疗 64-68Gy (2Gy/d,5d/w d1-45)巩固治疗巩固治疗培美曲塞培美曲塞500mg/m2q21d3放化疗放化疗结束结束3周后周后 主要终点：2年OS率 次要终点：OSTTPORR毒性研究结果：剂量与疗效研究结果：剂量与疗效卡铂组卡铂组 (n=46)(n=46)顺铂组顺铂组 (n=5

12、2)(n=52)平均给药依从性平均给药依从性 培美曲塞培美曲塞 (%)(%)95.795.789.789.7 铂类铂类 (%)(%)97.197.189.189.1放化疗平均给药依从性放化疗平均给药依从性 (%)(%)95.795.788.188.1放化疗剂量中断发生率放化疗剂量中断发生率 (%)(%)32.632.640.440.42 2年年OS (%) (OS (%) (主要终点主要终点) )45.245.257.657.6* *中位中位OS (OS (月月) )18.718.727.027.0中位中位TTP (TTP (月月) )8.88.813.113.1* * *ORR (%)ORR

13、 (%)52.252.246.246.2 CR (%)CR (%)6.56.53.83.8 PR (%)PR (%)45.745.742.342.3Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.*P=0.270; *P=0.057研究结果：研究结果：4 4级毒性级毒性卡铂组卡铂组 (n=46)(n=46)顺铂组顺铂组 (n=52)(n=52)贫血贫血 (%) (%) 0 01.91.9中性粒细胞减少中性粒细胞减少 (%)(%)6.56.53.83.8血小板减少血小板减少 (%)(%)4.34.31.91.9食管炎食管炎 (%)(%)0 01.91.9Choy H

14、, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.没有发生药物相关死亡 研究结论：研究结论：虽然受到样本量的限制，本研虽然受到样本量的限制，本研究提示培美曲塞联合顺铂的究提示培美曲塞联合顺铂的OSOS与与TTPTTP有优势有优势，两种同步放化疗方案的耐受性都较好，两种同步放化疗方案的耐受性都较好与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验量递增试验研究者：研究者： 樊旼樊旼, , 傅小龙傅小龙, , 蒋国梁蒋国梁治疗方案治疗方案组组放疗放疗吉非替尼吉非替尼* *辅助性吉非替尼治疗辅助性吉非替尼治疗1 154Gy/27Fx54Gy/27Fx250

15、 mg/250 mg/天天, , 口服口服放疗结束后每天口服放疗结束后每天口服250 mg250 mg，连服，连服6060天天2 256Gy/28Fx56Gy/28Fx250 mg/250 mg/天天, , 口服口服放疗结束后每天口服放疗结束后每天口服250 mg250 mg，连服，连服6060天天3 358Gy/29Fx58Gy/29Fx250 mg/250 mg/天天, , 口服口服放疗结束后每天口服放疗结束后每天口服250 mg250 mg，连服，连服6060天天4 460Gy/30Fx60Gy/30Fx250 mg/250 mg/天天, , 口服口服放疗结束后每天口服放疗结束后每天口服

16、250 mg250 mg，连服，连服6060天天* *吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。不良反应不良反应G1G1G2G2G3G3G4G4G5G5皮疹皮疹14(35%)14(35%)10(25 %)10(25 %)- - - -脱皮脱皮 5(13%)5(13%)- - - - -口轻溃疡口轻溃疡- -4(10%)4(10%)- - - -肺炎肺炎12(33 %)12(33 %)17(42 %)17(42 %)- - -1(3%)1(3%)食管炎食管炎/ /吞咽困难吞咽困难7(18%)7(18%)6(15%)6(15%)3(8%)3(8%)- - -恶性恶

17、性/ /呕吐呕吐3(8%)3(8%)3(8%)3(8%)- - - -腹泻腹泻1(3%)1(3%)1(3%)1(3%)- - - -白细胞减少白细胞减少3(8%)3(8%)- - - - -血红蛋白减少血红蛋白减少3(8%)3(8%)- - - - -胸腔放疗联合易瑞沙治疗胸腔放疗联合易瑞沙治疗的毒性反应（的毒性反应（4040例）例）RTOG 0617: Conventional vs RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) High Dose RT (3d Conformal) C225C225R RA AN ND DO

18、OMMI IZ ZE ERT: 60 GyRT: 60 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabRT: 74 GyRT: 74 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin X2Carboplatin X2RTOG 0617: Conventional vs RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal

19、) High Dose RT (3d Conformal) C225C225R RA AN ND DO OMMI IZ ZE ERT: 60 GyRT: 60 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabRT: 74 GyRT: 74 GyPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin Carboplatin CetuximabCetuximabPaclitaxelPaclitaxelCarboplatin X2Carboplatin X2ASTRO 2011 结论结论 74Gy74Gy的高剂量

20、组因为未显示生存上获的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。益而关闭了。 研究仍然保留着研究仍然保留着60Gy60Gy剂量组观察剂量组观察C225C225疗效。疗效。 两组治疗副反应相似两组治疗副反应相似 提示有较高生存的临床因素包括：提示有较高生存的临床因素包括：60Gy60Gy剂量组，非鳞癌和小剂量组，非鳞癌和小GTVGTV 目前尚无明显原因来解释目前尚无明显原因来解释74Gy74Gy组的此组的此临床表现临床表现依据正常组织耐受量的个体化治疗依据正常组织耐受量的个体化治疗结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值，从剂量学分析，TCP在各个体化治疗组均有提高。其中以BID(MTD)组为最高。In

21、t.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110依据正常组织耐受量的个体化治疗依据正常组织耐受量的个体化治疗J Clin Oncol 2010 28:1380-1386166例不能耐受手术或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa 35例;IIIb64例;IV 3例）材料和方法：给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 诱导化疗92例(55%)，未用化疗74例(45%)结果： 肿瘤所接受的平均剂量：64.8Gy11.4Gy/25+-5.8 中位随访时间：31.6个月， 急性反应： III级

22、21.1%，IV级 2.4% 后期损伤： III级 4.2%， IV级 1.8% 中位生存时间 21个月，1年生存率为68.7%，2年生存率：45%结论：根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近。正常组织急性和后期副反应可以接受。需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值。放疗：放疗：时间剂量分割改变时间剂量分割改变理由：理由： 以往化放疗同步治疗经验以往化放疗同步治疗经验 I I期期NSCLCNSCLC的的 SABRSABR经验经验J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗三维适形大分割放

23、疗联合序贯化疗治疗局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC的的期床试验期床试验目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果材料和方法：材料和方法：2006年年4月到月到2008年年4月，月，34例例III（IIIa 16，IIIb 18） 中位年龄中位年龄 65（36-74）岁，）岁， 男男 28，女，女 6 鳞癌鳞癌 17 腺癌腺癌 6 其他其他 11.Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8 放疗放疗3DCRT3DCRT技术技术不进行选择性淋巴结照射不进行选择性淋巴结照射剂量剂量/ /分割：每周分割：每周5 5次放疗，开始先采用次放

24、疗，开始先采用2.5Gy/Fx2.5Gy/Fx，总量，总量50Gy/2050Gy/20次；后改为次；后改为3Gy/Fx3Gy/Fx（靶区不改变）（靶区不改变）。其中。其中1919例患者接受例患者接受65Gy65Gy，1515例患者接受例患者接受68Gy68Gy 化疗化疗化疗方案为化疗方案为NPNP：NVB 25mg/mNVB 25mg/m2 2 D1 D1、8 8；DDP DDP 40mg/m40mg/m2 2 D1-3 D1-3所有患者均接受所有患者均接受2 2程诱导化疗程诱导化疗巩固化疗：巩固化疗：1919例例2 2程；程；1212例例1 1程；程；3 3例未进行例未进行随访情况随访情况 末次随访到末次随访到20102010年年4 4月月 无失访无失访 所有患者的中位随访时间为所有患者的中位随访时间为2020（4-484-48）个）个月月 目前仍有目前仍有1111例患者存活，存活患者的中位随例患者存活，存活患者的中位随访时间为访时间为3636（33-4833-48）个月）个月 2020例死亡病例中，例死亡病例中，2020例死于肺癌，例死于肺癌，1 1例死于例死于脑梗，脑梗，1 1例死于其他肿瘤（胃癌），还有例死于其他肿瘤（胃癌），还有1 1例例死因不明。无死因不明。无1 1例死于治疗毒性例死于治疗毒性放疗相关毒性放疗相