白血病形态分型

1、2021/3/141白血病白血病2021/3/142白血病临床特征白血病临床特征发热发热贫血贫血出血出血浸润浸润2021/3/143 由于白血病细胞由于白血病细胞起源、分化起源、分化和生物学行为不同和生物学行为不同,构成了白血构成了白血病的病的异质性异质性,因此急性白血因此急性白血病的病的全面、正确分型全面、正确分型是准确、是准确、及时治疗的前提。及时治疗的前提。2021/3/144 传统的白血病诊断和分型传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确态和分类及化学染色检查来确定的。定的。根据白血病自然病程长根据白血病自然病程长短将白血病分

2、为急性和慢性两短将白血病分为急性和慢性两大类大类; ;按细胞起源不同又可分为按细胞起源不同又可分为髓细胞系、淋巴细胞系以及特髓细胞系、淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病殊类型等不同类型白血病。2021/3/145 随着血液病在发病机理、随着血液病在发病机理、诊断方法以及治疗手段等方面诊断方法以及治疗手段等方面的进展的进展,急性白血病的诊断技术急性白血病的诊断技术也有很大发展也有很大发展,急性白血病的分急性白血病的分型基本上分型基本上分三个阶段三个阶段。2021/3/146 表表1 急性白血病分型的三个发展阶段急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型分型 1976（M）MIC分型分型 1986

3、（MIC）WHO分型分型 2001（MICM）2021/3/147（一）急性白血病（一）急性白血病 FAB分型分型2021/3/148 FAB分型法依据白血病分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分细胞的形态学将急性白血病分为为急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）和和急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AML）两大类型。两大类型。ALL根据细胞大小根据细胞大小及形态又分为及形态又分为L1L3L3三种亚型、三种亚型、AMLAML按细胞类型不同又分为按细胞类型不同又分为M1M1M7M7七型七型2021/3/149 1、急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL) L1 1 原始和幼

4、稚淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主为主,核形多规则核形多规则,染色质较粗而一致染色质较粗而一致,胞质少胞质少,过氧过氧化物酶或苏丹黑染色阴性。化物酶或苏丹黑染色阴性。L2 2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主为主,有时大小不等。核形不规则有时大小不等。核形不规则,染色质疏松而不染色质疏松而不一致一致,胞质常较多胞质常较多,有些细胞深染。有些细胞深染。L3 3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主,大小较一致。大小较一致。核形较规则核形较规则,染色质均匀细点状。胞质较多染色质均匀细点状。胞质较多,

5、深蓝色深蓝色,空泡多明显空泡多明显,呈蜂窝状。呈蜂窝状。2021/3/14102021/3/14112021/3/14122021/3/14132021/3/14142021/3/14152021/3/1416（1）血象2021/3/1417（2）骨髓象2021/3/1418v多数白血病病例骨髓象有核细胞显著多数白血病病例骨髓象有核细胞显著增生增生,以原始细胞为主以原始细胞为主,而较成熟的中而较成熟的中间阶段的细胞缺如间阶段的细胞缺如,并残留少量成熟粒并残留少量成熟粒细胞细胞,形成所谓形成所谓“裂孔裂孔”现象现象。 2021/3/14192、急性髓细胞白血病、急性髓细胞白血病(AML)vAML

6、AML是髓系原始细胞克隆性增生疾病是髓系原始细胞克隆性增生疾病, ,将原始细胞将原始细胞20%20%即归于即归于AMLAML范畴内。范畴内。多应用细胞形态为主的多应用细胞形态为主的FABFAB分类法可分类法可分为以下几类分为以下几类: :2021/3/1420 （1）M1 1 骨髓中原粒细胞（骨髓中原粒细胞（I+II型）型）0.90（非红系）（非红系）,早幼粒细胞很少早幼粒细胞很少,中性中中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。（幼粒细胞以下阶段不见或罕见。（I型型-典型典型原粒细胞原粒细胞,胞浆中无颗粒胞浆中无颗粒,II型型-有原粒细胞的有原粒细胞的特征特征,胞浆量少胞浆量少,有少量细小的颗粒）。

7、有少量细小的颗粒）。 M2 2 分两型分两型,M2a2a骨髓中原粒细胞（骨髓中原粒细胞（I+II型）型）0.30-0.10,单核细胞单核细胞0.30）,其胞核常有核其胞核常有核仁仁,有明显的核浆发育不平衡。有明显的核浆发育不平衡。 2021/3/1421vM3 3 骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主,0.30（非红系）（非红系）,其胞核大小不一其胞核大小不一,胞浆中有大小不等的颗粒。胞浆中有大小不等的颗粒。 由于颗粒大小不等又分为两型由于颗粒大小不等又分为两型,即粗颗粒型即粗颗粒型（M3a）:嗜苯胺蓝颗粒粗大嗜苯胺蓝颗粒粗大,密集甚或融合密集甚或融合,

8、可有较多的可有较多的Auer小体小体,有时呈柴束状排列。细颗粒型（有时呈柴束状排列。细颗粒型（M3b）:嗜嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。苯胺蓝颗粒密集而细小。 vM4 4 粒粒-单核细胞白血病单核细胞白血病,此型白血病骨髓中及外周血中此型白血病骨髓中及外周血中 有粒系及单核细胞系两种细胞均增生有粒系及单核细胞系两种细胞均增生按原粒和单核细胞系形态不同按原粒和单核细胞系形态不同,可分为四种类型可分为四种类型:M4a:原始和早幼粒细胞增生为主原始和早幼粒细胞增生为主,原幼单和单核细胞原幼单和单核细胞0.20（非红系）。（非红系）。M4b:原幼单核细胞增生为主原幼单核细胞增生为主,原始和早原始和早幼粒细胞

9、幼粒细胞0.20(非红系非红系)。M4c:原始细胞既具粒系原始细胞既具粒系,又又具单核细胞系形态特征者具单核细胞系形态特征者0.30。M4Eo:除上述特点除上述特点外外,有异常嗜酸性粒细胞（颗粒粗大而圆有异常嗜酸性粒细胞（颗粒粗大而圆,着色较深）增着色较深）增多多,占占0.05-0.30。2021/3/1422vM5 5 单核细胞白血病单核细胞白血病 根据分化程度根据分化程度,分二型分二型:未分化未分化型（型（M5a）:骨髓中原始单核细胞（非红系）骨髓中原始单核细胞（非红系）0.80。部分分化型（部分分化型（M5b）:骨髓中原始和幼稚单核细胞骨髓中原始和幼稚单核细胞0.30（非红系）（非红系）

10、,原单核细胞原单核细胞0.50,且常有形态学异常且常有形态学异常,原原粒细胞（粒细胞（I、II型）或原、幼单核细胞型）或原、幼单核细胞0.30（非红系）（非红系）;血片中原粒（血片中原粒（I、II型）或原单核细胞型）或原单核细胞0.05,骨髓非红系骨髓非红系中原粒或原、幼单核细胞中原粒或原、幼单核细胞0.20。 v M7 7 巨核细胞白血病巨核细胞白血病 未分化型（未分化型（M7a）:外周血有原巨外周血有原巨核（小巨核）细胞核（小巨核）细胞;骨髓中原巨核细胞骨髓中原巨核细胞0.30非红系非红系,须须有组化电镜或单克隆抗体证实。骨髓细胞少有组化电镜或单克隆抗体证实。骨髓细胞少,往往干抽。往往干抽

11、。活检有原始和巨核细胞增多活检有原始和巨核细胞增多,网状纤维增多。分化型网状纤维增多。分化型（M7b）:骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。细胞为主。2021/3/14232021/3/14242021/3/14252021/3/14262021/3/14272021/3/14282021/3/14292021/3/14302021/3/14312021/3/14322021/3/14332021/3/14342021/3/14352021/3/14362021/3/14372021/3/14382021/3/1439AML-M62021/3/

12、1440AML-M62021/3/1441AML-M62021/3/14422021/3/1443AML-M72021/3/1444AML-M72021/3/1445各型急性白血病细胞的化学染色特征各型急性白血病细胞的化学染色特征 POX PAS NASPOX PAS NASDCE NASDCE NASDAE DAE （NaFNaF）NAPNAP急淋（急淋（L L1-1-L L3 3 ） (-) (+)(-) (+)(+) (-) (-)(+) (-) (-)(+) (+) 不抑制不抑制 急粒（急粒（M M1 1 M M2 2） (-)(-)(+) (-)(+) (-)(+)(+) (+) (

13、+)(+) (-)(+) (-)(+) (+) 不抑制不抑制急早幼粒（急早幼粒（M M3 3）(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+) (+)(+) (+)(+) (+)(+) (+)(+) (+) 不抑制不抑制 急粒单（急粒单（M M4 4） (-)(-)(+)(+)(-)(-)(+) (-)(+) (-)(+) (+)(+) (+)(+) (+) 部分抑制部分抑制 或或急单（急单（M M5 5） (-)(-)(+) (-)(+) (-)(+) (-) (+)(+) (-) (+)(+) (+) 抑制抑制 或或红白血病（红白血病（M M6 6 ） (-) (+)(-) (+)(+) (-)

14、(+) (-) (-) (-) 幼红细胞幼红细胞急巨（急巨（M M7 7） (-) (+)(-) (+)(+) (-)(+) (-)(-(-） 2021/3/1446AML-M5 NAS-DCE染色染色2021/3/1447AML-M5 NAS-DAE +NaF2021/3/1448AML-M5 POX染色染色2021/3/1449AML-M5 PAS染色染色2021/3/1450AML-M6 PAS染色染色2021/3/1451AML-M7 PAS染色染色2021/3/1452( (二二) ) 白血病白血病MICMIC分型分型2021/3/1453 1986年年FAB协作组提出了协作组提出了

15、MIC分型法分型法: 形态学形态学 (morphology, M ) 免疫学免疫学 (immunology, I ) 细胞遗传学细胞遗传学 ( cytogenetics,C ) 该分型法以形态学为基础、免疫学和细该分型法以形态学为基础、免疫学和细胞遗传学作补充胞遗传学作补充,相互结合相互结合,使分型更趋精确。使分型更趋精确。2021/3/1454 急性白血病急性白血病FABFAB分型与免疫学标志分型与免疫学标志 粒细胞、粒细胞、 单核细胞系单核细胞系 红细胞系红细胞系 巨细胞系巨细胞系 T T淋巴细胞系淋巴细胞系 B B淋巴细胞系淋巴细胞系 MPOMPO+ + 抗血型糖抗血型糖 CDCD41a

16、41a+ +、CDCD41b41b+ + CDCD7 7+ +、CDCD5 5+ + CDCD1919+ + CD CD1313+ +、CDCD3333+ + 蛋白蛋白H H、C C CDCD6161+ + CDCD2 2+ +、CDCD3 3+ + CDCD1010+ + CD CD1515+ +(M(M2 2、M M4 4) ) (M(M6 6) ) CDCD42b42b+ +、CDCD42c42c+ + CDCD4 4+ +、CDCD8 8+ + CDCD2020+ + CD CD1414+ +(M(M4 4、M M5 5) ) (M(M7 7) ) CDCD1a1a+ + CDCD21

17、21+ + CD CD3434+ +(M(M0 0、M M1 1) ) (ALL)(ALL) CDCD2222+ + HLA-DRHLA-DR+ + (ALL)(ALL)2021/3/1455 急性淋巴细胞白血病免疫分型急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型分型 免疫学表现免疫学表现 HLA-DR HLA-DR CD2 2 CD5 5 CD1010 CD1919 CD20 20 SmIg T细胞细胞 前前前前B细胞细胞 普通普通B细胞细胞 /+ 前前B细胞细胞 B细胞细胞 2021/3/1456ALL-CD20(+)2021/3/1457 急性髓细胞白血病免疫分型急性髓细胞白血病免疫分型v单克隆抗体

18、单克隆抗体 M1 1 M2 2 M3 3 M4 4 M5 5 M6 6 M7 7vHLA-DR + + - + + +/- +/-vCD34 34 + +/- +/- - +/- +/- - +/-vCDCD33 33 + + + + + + + + + +/- +/-+ +/- +/-vCDCD13 13 +/- + + + +/- + + + + - +/-+ - +/-vCDCD1111 - +/- +/- + - +/- +/- + + +/- NR+ +/- NRvCDCD15 15 - +/- +/- + - +/- +/- + - +/- NR- +/- NR vCDCD14 1

19、4 - - - + - - - + + - NR+ - NRv血型糖蛋白血型糖蛋白 - - - - - - +v血小板血小板GPvb/a/b - - - - - - +v vNR:未报道未报道2021/3/1458AML-MPO(+)2021/3/1459AML-CD33(+)2021/3/1460 急性白血病免疫学分型抗原积分表急性白血病免疫学分型抗原积分表 积分积分 T淋巴细胞系淋巴细胞系 B淋巴细胞系淋巴细胞系 髓细胞系髓细胞系 1.5 cCD3、sCD3、 cCD22、sCD22、 MPO（组化）（组化） TCR Cig、 Sig、 抗抗MPO单抗单抗 CD19 1.0 CD8 CD2

20、0、CD24、 CD13、CD14、 CD33、CD65、 0.5 CD1、CD2、 CD10、CD21、 CD116、CD15、 CD4、CD5、 CD37、 CD35、CD36、 CD6、CD7、2021/3/1461 目前急性白血病的分类仍较复杂目前急性白血病的分类仍较复杂, ,免疫分型免疫分型能提高分型的准确性能提高分型的准确性, ,但不是疾病的诊断。但不是疾病的诊断。理想理想分类法应该以形态学为基础分类法应该以形态学为基础, ,结合免疫学和细胞结合免疫学和细胞遗传学、分子生物学提供信息。遗传学、分子生物学提供信息。 应用细胞遗传学的检查应用细胞遗传学的检查, ,尤其是高分辨分带尤其是

21、高分辨分带技术的开展技术的开展, ,将急性白血病的分型又往前将急性白血病的分型又往前 进一进一步。据报道有步。据报道有8080AMLAML及及ALLALL有染色体核型异常。有染色体核型异常。随着分子生物学研究的不断拓宽随着分子生物学研究的不断拓宽, ,正显示染色体正显示染色体核型变化与基因异常密切相关。其中以核型变化与基因异常密切相关。其中以M3M3型的染型的染色体色体t(15;17)t(15;17)及其及其PML-RARPML-RAR基因基因;M2b;M2b型的染色体型的染色体t(8;21)t(8;21)及其及其AML1-ETOAML1-ETO基因和基因和M4EOM4EO型染色体型染色体in

22、vinv（1616）及其）及其CBF-MYH11CBF-MYH11基因最有特异性。基因最有特异性。2021/3/14621 1伴有特殊细胞遗传易位的伴有特殊细胞遗传易位的AMLAML （1 1）伴有）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,t(8;21)(q22;q22)AML, AML1AML1（CBFCBF）/ETO/ETO的的AMLAML （2 2）伴有）伴有inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或 t(16;16)(p13;q22),t(16;16)(p13;q22), CBF/MYH11CBF/MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的的骨髓嗜酸粒细胞增多的AM

23、LAML （3 3）伴有）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARt(15;17)(q22;q11-12),PML/RAR 及变异的急性早幼粒细胞白血病（及变异的急性早幼粒细胞白血病（APLAPL） （4 4）伴有）伴有11q23(MLL)11q23(MLL)异常增生的异常增生的AMLAML 2021/3/14632021/3/14642021/3/1465(三三) 急性白血病的诊断和鉴别诊断急性白血病的诊断和鉴别诊断v(一一)诊断依据诊断依据v1.发病急发病急,有出血、贫血、发热及骨痛等症状。有出血、贫血、发热及骨痛等症状。 v2.常有胸骨压痛常有胸骨压痛,淋巴结、肝脾肿

24、大淋巴结、肝脾肿大,可有头颅、可有头颅、睾丸等部位浸润体征。睾丸等部位浸润体征。 v3.外周血象血红蛋白、血小板数常减少外周血象血红蛋白、血小板数常减少,白细白细胞数高低不等（可正常胞数高低不等（可正常,增多或减少）。尤其增多或减少）。尤其白细胞增多时白细胞增多时,外周血中常出现较多的白血病外周血中常出现较多的白血病细胞。细胞。 2021/3/1466v4.骨髓中有核细胞数量显著增多骨髓中有核细胞数量显著增多,部分可呈部分可呈增生低下增生低下,但都以白血病细胞为主但都以白血病细胞为主,某一系某一系原始细胞。原始细胞。 v5.用瑞氏染色及过氧化物酶、碱性磷酸酶、用瑞氏染色及过氧化物酶、碱性磷酸酶

25、、糖原染色及非特异性脂酶等细胞化学染色糖原染色及非特异性脂酶等细胞化学染色可确定白血病类型。可确定白血病类型。 v6.染色体、免疫学检查及造血干细胞体外染色体、免疫学检查及造血干细胞体外培养等检查培养等检查,对急性白血病的类型对急性白血病的类型,病情观病情观察及预后判断均有帮助。察及预后判断均有帮助。2021/3/1467v(二二)鉴别诊断鉴别诊断v1. MDS: 三系细胞减少三系细胞减少, 原始幼稚细胞原始幼稚细胞增多增多,但但10109/L,超过超过100109/L者不少。淋巴细胞者不少。淋巴细胞占占50%以上以上,绝对值绝对值5109/L,以小淋巴细胞增多为主。以小淋巴细胞增多为主。20

26、21/3/14852021/3/1486v2、骨髓象、骨髓象:有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃,淋巴细胞淋巴细胞40%,以成熟淋巴细以成熟淋巴细胞为主。胞为主。2021/3/14872021/3/1488v免疫分型免疫分型:多数为多数为B细胞性细胞性,T细胞者细胞者少。少。v染色体染色体:约约50%患者有染色体异常。患者有染色体异常。2021/3/14893、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断（1） 血象血象: :正细胞正色素贫血。正细胞正色素贫血。白细胞计数白细胞计数101010109 9/L,/L,分类分类: :淋巴淋巴细胞细胞5050, ,绝对值绝对值5.05.010109 9/L;/L;以

27、以成熟淋巴细胞为主成熟淋巴细胞为主, ,可见幼稚淋巴可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。常或减少。2021/3/1490v(2) 骨髓象骨髓象: :增生活跃至极度活跃增生活跃至极度活跃, ,以成熟淋巴细胞增生明显以成熟淋巴细胞增生明显, ,占占4040以以上上, ,原、幼稚淋巴细胞原、幼稚淋巴细胞1010010010109 9/L,/L,血和骨髓中可见大量幼淋巴细胞血和骨髓中可见大量幼淋巴细胞, ,多多60%60%。酸性磷酸酶染色阳性而被左。酸性磷酸酶染色阳性而被左旋石酒酸完全抑制旋石酒酸完全抑制, ,非特异性酯酶阴非特异性酯酶阴性等特征性等特征, ,

28、可与多毛细胞白血病区别。可与多毛细胞白血病区别。2021/3/14100（三）成人（三）成人T细胞白血病细胞白血病v是一种少见的是一种少见的T细胞受累的淋巴细胞白血病。细胞受累的淋巴细胞白血病。本病由人类嗜本病由人类嗜T细胞病毒所致。好发于成年人细胞病毒所致。好发于成年人,以中、老年人为主以中、老年人为主,临床表现多样临床表现多样,除脏器浸润除脏器浸润外外,常有皮肤浸润常有皮肤浸润,溶骨性损害及高钙血症。典溶骨性损害及高钙血症。典型病例呈急性或亚急性过程型病例呈急性或亚急性过程,少数慢性经过。少数慢性经过。2021/3/14101v血和骨髓中的白血病细胞大小不等血和骨髓中的白血病细胞大小不等,核形显著不规则核形显著不规则,有深而复杂的凹陷、有深而复杂的凹陷、折叠或扭曲折叠或扭曲,可呈分叶状、花瓣状、可呈分叶状、花瓣状、脑回状等脑回状等,染色质较粗糙染色质较粗糙,核仁明显。核仁明显。2021/3/14102（四）慢性中性粒细胞白血病（四）慢性中性粒细胞白血病v是以成熟中性粒细胞恶性增生为主的少见白是以成熟中性粒细胞恶性增生为主的少见白血病血病,临床表现和血液学特征与慢粒很相似临床表现和血液学特征与慢粒很相似 。v 血中血中WBC202010109 9/L/L, ,成熟中性粒细胞常成熟中性粒细胞常80%80%, ,且颗粒粗且颗粒粗,