呼吸病培训班课件：肺血栓栓塞症的诊断与治疗

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗 电脑综合征（电脑综合征（e-Thrombosis） 经济舱综合征（经济舱综合征（Economic Class Syndrome） BBC eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: 高危肺血栓栓塞症的诊断策略（高危肺血栓栓塞症的诊断策略（ESC2014） The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permis

2、sions please email: 非高危肺栓塞的诊断策略（非高危肺栓塞的诊断策略（ESC2014） Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu283 The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email: 肺栓塞临床实践中的诊断问题 n肺血栓栓塞症的诊断问题肺血栓栓塞症的诊断问题 临床早期甄别问题：重视基本的检测手段临床早期甄别问题：重视基本的检测手段 确诊影像学检查：关注规范

3、性和可及性问题确诊影像学检查：关注规范性和可及性问题 临床可能性评估临床可能性评估：如何推广应用如何推广应用 肺栓塞严重程度界定肺栓塞严重程度界定 急、慢性肺栓塞的鉴别诊断急、慢性肺栓塞的鉴别诊断 青年男性，肾病综合征、发热、胸痛 n心脏超声提示：肺动脉压力增高（心脏超声提示：肺动脉压力增高（43mmHg43mmHg） CT示右下肺斑片阴影 抗感染治疗后复查胸片 治疗前治疗后 抗感染治疗效果缘何不佳 肺栓塞的临床甄别问题 n肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性 胸痛、咯血、呼吸困难胸痛、咯血、呼吸困难“三联征三联征”并不常见并不常见 重视常规的初筛检查手段、重视危险因素

4、的探寻重视常规的初筛检查手段、重视危险因素的探寻 n全面评估全面评估D-D-二聚体的临床价值二聚体的临床价值 敏感性高，特异性差、敏感性高，特异性差、ELISAELISA方法较为可靠方法较为可靠 n注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题注意影像学确诊手段的规范性和可及性问题 不同检查手段的互补性问题不同检查手段的互补性问题 VTE的诊断策略 n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE n危险因素、临床征象、危险因素、临床征象、ECGECG、X X线胸片、线胸片、ABGABG nD-DimerD-Dimer检测检测 n超声超声心动图，下肢深静脉超声心动图，下肢深静脉超声检查检查 n( (高危

5、人群中出现相关症状高危人群中出现相关症状, ,经初步检查提示经初步检查提示PTE)PTE) n合理安排进一步检查确诊合理安排进一步检查确诊PTEPTE nV/QV/Q，CTPACTPA，MRPAMRPA，肺动脉造影肺动脉造影 n寻找寻找VTEVTE的成因和危险因素的成因和危险因素求因求因 碘造影过敏患者的诊断策略 首先以首先以 D-dimer D-dimer 结合临床评估进行排除诊断。结合临床评估进行排除诊断。 碘造影剂轻度过敏碘造影剂轻度过敏 CTPACTPA前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗前可预先先用糖皮质激素抗过敏治疗 碘造影剂严重过敏碘造影剂严重过敏 静脉超声和静脉超声和V/QV/Q显

6、像可作为替代检查手段显像可作为替代检查手段 连续静脉超声和钆连续静脉超声和钆- -增强增强CTCT造影也可供选择造影也可供选择 对肾功能不全患者的诊断策略 检测检测D-dimerD-dimer并结合临床评估进行排除诊断并结合临床评估进行排除诊断 推荐使用推荐使用静脉超声静脉超声检查，结果阳性可给予治疗检查，结果阳性可给予治疗 静脉超声检查结果阴性，静脉超声检查结果阴性，建议行建议行V/QV/Q显像显像 动态进行静脉超声检查亦可供选择。动态进行静脉超声检查亦可供选择。 育龄期女性的诊断策略 首选首选D-dimerD-dimer检查检查 阳性则推荐阳性则推荐静脉超声静脉超声作为作为DVTDVT首选

7、项目首选项目 部分研究者推荐部分研究者推荐V/QV/Q显像显像作为作为PTEPTE的首选项目的首选项目 如果确有必要进行如果确有必要进行CTVCTV检查检查 建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射建议从髋臼部位开始以避免对性腺的照射 连续静脉超声和钆连续静脉超声和钆- -增强增强CTCT造影也可供选择造影也可供选择 妊娠妇女诊断策略 首先以首先以 D-dimer D-dimer 结合临床评估结合临床评估进行排除诊断进行排除诊断 D-dimer D-dimer 阳性阳性 在应用碘造影剂之前先行在应用碘造影剂之前先行静脉超声静脉超声检查检查 部分研究者推荐肺部分研究者推荐肺V/QV/Q显像显像 部分

8、研究者推荐部分研究者推荐CTPACTPA 危重症患者的诊断策略 床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声 快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示快速诊断手段：右心室扩张或有右心功能不全可提示 在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示在某些特定的情况下静脉超声阳性可提示PTEPTE 部分研究者推荐使用便携式部分研究者推荐使用便携式V/QV/Q显像检查显像检查 部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断部分研究者建议立即进行介入导管检查以明确诊断 床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性床旁超声心动图和下肢静脉超声均阴性 如情况允许需要进一步行如情况允许需要进一步行

9、CTPACTPA检查检查 当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查当患者病情稳定后，可选择进行相关影像学检查 围手术期 n围手术期围手术期发生肺栓塞发生肺栓塞 术后术后1 1周内周内，高危，高危PEPE，推荐应用机械方法处理，推荐应用机械方法处理 术后术后1-21-2周内周内，溶栓的风险溶栓的风险：取决于手术性质取决于手术性质 n肺栓塞治疗过程中需要手术肺栓塞治疗过程中需要手术 低分子肝素的桥接治疗方案低分子肝素的桥接治疗方案 近期脑卒中合并肺栓塞 n应评估患者的风险获益比应评估患者的风险获益比 对所有的脑梗塞和对所有的脑梗塞和PEPE患者进行抗凝治疗患者进行抗凝治疗 近期缺血性卒中不是溶栓

10、治疗的绝对禁忌症近期缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症 n伴有原发性出血性卒中或近期显著出血伴有原发性出血性卒中或近期显著出血 可考虑下腔静脉（可考虑下腔静脉（IVCIVC）滤器滤器植入和推迟抗凝。植入和推迟抗凝。 恶性肿瘤合并肺栓塞 n临床表现不典型，临床表现不典型，“偶然偶然”发现发现 CTPACTPA、肺通气、肺通气/ /灌注扫描确诊灌注扫描确诊 n积极溶栓和积极溶栓和/ /或抗凝治疗可降低死亡率或抗凝治疗可降低死亡率 3-63-6个月的初始低分子肝素抗凝策略个月的初始低分子肝素抗凝策略 规范抗凝治疗期间VTE复发 n活动期肿瘤活动期肿瘤 n抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 n骨髓增殖性

11、疾病骨髓增殖性疾病 n其他那些可能会增加血栓风险因素其他那些可能会增加血栓风险因素 n如雌激素治疗或肿瘤化疗如雌激素治疗或肿瘤化疗 高龄 吸烟 肥胖 VTE病史或家族 史 近期手术、创伤 ICU危重患者 急性心肌梗死 心肺功能衰竭 缺血性脑卒中 严重肺部疾病 恶性肿瘤 口服避孕药 妊娠及产后6周 肿瘤化疗 n 炎症性肠病 n 肾病综合征 n 激素替代治疗 n 急性感染性疾病 n 长途旅行 n 安装永久性起搏器 n 心内除颤导线 n 长期中心静脉置管 n 肺栓塞的求因至关重要 急性PTE的治疗 n一般处理一般处理 n监测，镇静，通便，对症，抗感染监测，镇静，通便，对症，抗感染 n绝对卧床？绝对卧

12、床？ n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 n吸氧吸氧 n呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开 n血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 n液体负荷疗法液体负荷疗法 抗凝治疗 nPTE与与DVT的基础治疗手段的基础治疗手段 n目目 的：的： 防止血栓再形成和复发防止血栓再形成和复发 n药药 物：物： 普通肝素，低分子肝素，华法林普通肝素，低分子肝素，华法林 n治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时时即即开始使用开始使用 n禁忌证禁忌证 n活动性出血活动性出血 n凝血功能障碍凝血功能障碍 n未控制的严重高血压未控制的严重高血

13、压 普通肝素的应用 n负荷量：负荷量：20005000IU或或 80 IU/kg静注静注 n维持量：维持量：18 IU/kg/h n剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行 n目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.5-2.5倍正常值倍正常值 n副作用：血小板减少症，副作用：血小板减少症，注意复查血小板注意复查血小板 低分子肝素的应用 n根据体重给药根据体重给药（anti-a IU/kg或或mg/kg） n常用的常用的LMWH： n达肝素达肝素 （Dalteparin） n依诺肝素（依诺肝素（Enoxaparin） n那曲肝素（那曲肝素（Nadroparin） 磺达肝癸钠的应用 n一种

14、小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶 特异结合，介导对特异结合，介导对Xa因子的抑制作用。因子的抑制作用。 n应用方法：应用方法：5mg（体重（体重100Kg） 皮下注射，每日一次。皮下注射，每日一次。 华法林 n使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第使用时机：肝素或磺达肝癸钠应用的第1-2天天 开始口服开始口服 n初始剂量：初始剂量：35mg/d n治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0 n监测方法：监测方法： n达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR n后后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次次 n长期治疗者，每长期治疗者，每4周

15、测周测1次次INR n抗凝时间：抗凝时间：36个月个月 n副作用：出血副作用：出血 Antagonism of Vitamin K 新型抗凝药物 n凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 n达比加群达比加群 nXaXa因子拮抗剂因子拮抗剂 n利伐沙班利伐沙班 n阿派沙班阿派沙班 n爱多沙班爱多沙班 溶栓治疗 n适应证适应证 n高危（大面积高危（大面积PTEPTE） n中危（中危（次大面积次大面积PTEPTE？）？） n作作 用用 n血液动力学和气体交换迅速改善血液动力学和气体交换迅速改善 n清除静脉血栓，减少复发清除静脉血栓，减少复发 n防止肺动脉高压的发生防止肺动脉高压的发生 n减少不良体液反应对肺血管和

16、气道的作用减少不良体液反应对肺血管和气道的作用 溶栓治疗 n溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天以内或更长天以内或更长 n溶栓并发症：出血溶栓并发症：出血,过敏过敏 n溶栓禁忌证：溶栓禁忌证： n绝对禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血活动性内出血,近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血 n相对禁忌证相对禁忌证 n药药 物：物： n尿激酶尿激酶(UK） n链激酶链激酶(SK） n重组组织形纤溶酶原激活剂（重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA） n溶栓方案：溶栓方案： nUK：4400IU/kg，静推静推10min, 2200IU/kg/h静滴静滴12小时；小时； n 或或 2万万IU/kg静滴静滴2小时小时

17、 nSK：25万万IU静注静注30min, 10万万IU/h静滴静滴24h nrt-PA：50mg静滴静滴2h 适于国人方案适于国人方案 n监测：监测： n24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，使用肝素抗凝治倍正常值时，使用肝素抗凝治 疗疗 溶栓治疗 n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证 p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同 p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案 关于rt-PA ：提出50 mg 溶栓新方案 Pulmonary

18、 artery obstruction score change on 14-day BMI(kg/m2) n急性高危（大面积）急性高危（大面积） 当机立断、准备溶栓、权衡风险当机立断、准备溶栓、权衡风险 n急性中危（次大面积）急性中危（次大面积） 抗凝在先、动态观察、密切监测抗凝在先、动态观察、密切监测 n急性低危（非大面积）急性低危（非大面积） 规范抗凝、早期出院、规律随访规范抗凝、早期出院、规律随访 肺栓塞危险分层和治疗策略 其他治疗方法 n介入治疗介入治疗 n肺动脉导管吸栓碎栓术肺动脉导管吸栓碎栓术 n腔静脉滤器植入术腔静脉滤器植入术 n阻止脱落的血栓上行，防止阻止脱落的血栓上行，防止PTEPTE发生发生 n手术治疗手术治疗 n急诊手术：血栓摘除术急诊手术：血栓摘除术 nCTEPHCTEPH治疗治疗: :肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 VTE的预防 n一般措施一般措施 n药物预防药物预防 n机械预防机械预防 预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTEVTE发病率的关键发病率的关键 n特殊情况：特殊情况：心肺复苏、右心血栓、静脉置管、恶性肿瘤心肺复苏、右心血栓、静脉置管、恶性肿瘤 n特定人群：特定人群：心、肝、心、肝、肾功能肾功能不全、脑卒中、妊娠不全、脑卒中、妊娠 n出血问题：出血问题：脑出血、消化道出血、血尿、咯血脑