NCCN乳腺癌临床实践指南

1、NCCN乳腺癌临床实践指南 NCCN乳腺癌临床实践指南 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 诊断检查 减低风险措施 检测 乳腺活检发现 的小叶原位癌 0期 Tis，N0，M0 病史和体检 双 侧 乳 房 X 线摄片 病理检查 活检为粗针 穿 刺 活 检 （非手术活 检） 初次活检为 手术活检 行手术切除 活检 导管原位癌 或浸润性癌 小叶原位癌 不伴其他癌 根据相应的 N C C N指南 进行处理 降低乳腺癌风 险的咨询 根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南 进行监测 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 诊断检查 主要

2、治疗 导管原位癌 0期 Tis，N0，M0 1 病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查2 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理 ，+ 全乳放疗， 或 全乳切除前哨淋巴结活检 ，乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理， 不进行放疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 v对于明显为单纯导管原位癌的患者，在未获得浸润 性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当 进行全腋窝淋巴结清扫， v然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者 最后在进行手术时被发现为浸润性癌。 v如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切

3、 除或进行保乳手术，为避免手术部位对将来前哨淋 巴结活检可能带来的影响，可考虑在当前手术中进 行前哨淋巴结活检。 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 v导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的 同侧复发风险。复发中约一半是浸润性乳腺癌，一 半是导管原位癌。 v许多因素决定局部复发的风险；肿块可触及、体积 大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小 于50岁者风险高。 v对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”， 可仅接受手术切除治疗。所有评价资料都显示三种 局部治疗方案的患者生存时间没有差别。 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 术后治疗 监

4、测/随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌风险 的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗： 1、接受保乳手术（肿块切除） 加放疗的患者，尤其是ER阳性的 导管原位癌患者。ER阴性的导管 原位癌患者他莫昔芬治疗效果不 确定。 2、仅接受保乳手术的患者 保乳手术或全乳切除术后，降低 对侧第二癌风险的治疗： 咨询采用他莫昔芬降低风险 的价值 每间隔612个月进行1次病情随访并进行体格检查，持续5年， 以后每年1次； 每12个月进行1次乳房X线摄片保乳手术者放疗后每612个月 1次； 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进 行监测 NCCN乳腺癌临床实践指南 非浸润性乳腺癌 导管原位癌导管

5、原位癌 切缘状况切缘状况 v关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧。 分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增 生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原 位癌预后因素的前瞻性资料。 v专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也 许过大，而且可能影响美观）。 v小于1 mm的切缘被认为不足够。 v对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发 率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁 或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次手 术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。 NCCN乳腺癌临床实践指南

6、 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期的检查 临床分期 检查 I期 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0 或 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 或 IIIA期 仅T3，N1，M0 基本检查项目包括： 病史和体检 全血细胞计数（包括血小板计数） 肝功能检查和碱性磷酸酶检测 双侧乳房X线摄片，必要时行乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR和HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺影像学检查备选项目： 乳腺MRI 如为临床IIIA期（T3，N1，M0），考虑以下检查：

7、 骨扫描 腹部盆腔超声，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI检查 胸部影像学检查 根据症状或体征做补充检查： 以下情况应进行骨扫描 局部骨痛症状；碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高，肝功能异常，有腹部症状，腹部或盆腔体检发 现有异常体征，则行腹部盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像学检查（如出现肺部症状） 可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0） 如果有指征，考虑进行生育咨询 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可 切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查 结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部 晚期或转移性患者中，FDG PET/C

8、T可以很 有效地协助诊断。 vFDGPET/CT联合常规的分期检查方法还能 够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑的 区域淋巴结转移和/或远处转移。 NCCN乳腺癌临床实践指南 乳腺癌的临床分期 vTNM临床分期: 0期 TisN0M0 I期 T1N0M IIa期 T0N1M0，T1N0M0,T2N0M0 IIb期 T2N1M0，T3N0M0 IIIa期 T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0， T3N2M0 IIIb期 T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0 IIIc期 任何TN3M0 IV 期 任何T任何NM1 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA

9、、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗 肿块切除加外科腋窝分期 或 全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建 或 如为T2或T3，且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准 4个阳性腋窝淋巴结 13个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的 推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。 考虑内乳淋巴结放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光 子、近距离治疗或电子束的推量照射。 强烈考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗。 考虑内乳淋巴结放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子、

10、近距离治疗或电子束的 推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳 房放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行1 局部治疗 考虑术前化疗指南 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗 v对于年龄70岁、ER阳性、临床淋巴结阴性、 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予 乳腺放疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗 全乳切除术 +外科腋窝分期， 乳房重建 腋窝淋巴结阴性、肿瘤5 cm， 但切缘距肿瘤5 cm 或 切缘阳性 化疗后行胸壁+锁骨上

11、/下淋巴引流区 放疗。可以考虑内乳淋巴结放疗。 积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流 区放疗；如要进行放疗，可以考虑内乳淋 巴结放疗。 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓不做放疗 考虑行胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。可 以考虑内乳淋巴结放疗。 化疗后行胸壁放疗 全身辅助治疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗 v放疗尤其适合合并其他高危因素的患者：如 年龄3cm、激素受体阴性等 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 全身辅助治疗 组织学类型 激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌

12、 ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 HER-2阳性 激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 HER-2阴性 HER-2阳性 HER-2阴性 激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 小管癌 粘液癌 ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 v导管癌包括髓样癌和微乳头状癌 v肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即 使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。该 类人群尚未在现有的随机

13、试验中进行研究。 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权 衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒 性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 激素受体阳性、激素受体阳性、HER-2HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗阳性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） 淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个2 mm 的转移灶） 原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤0.5 cm（pT1a） 辅助内分泌治疗 辅助化疗 +曲妥珠单抗 原发肿0.61.0 cm（pT1b

14、） 原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3 ） 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 pN0 pN1mi 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗辅助化疗 +曲妥珠单抗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 激素受体阳性、激素受体阳性、HER-2HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） 淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个2 mm 的转移灶） 原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤0.5 cm（pT

15、1a） 辅助内分泌治疗 辅助化疗 +曲妥珠单抗 原发肿0.61.0 cm（pT1b） 原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3 ） 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗辅助化疗 +曲妥珠单抗 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 考虑21基因 RT-PCR复 发风险监测 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 激素受体阳性、激素受体阳性、HER-2HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） 淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个2 mm 的转移灶） 导管癌 小叶癌 混合型癌

16、 化生性癌 原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤0.5 cm（pT1a） 原发肿 0.61.0 cm （pT1b） 原发肿瘤1 cm （pT1c， pT2，pT3 ） 辅助内分泌治疗 +辅助化疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 pN0 或 pN1mi 未做 低复发评分 （2 mm的转移灶 原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤0.5 cm（pT1a） 原发肿0.61.0 cm（pT1b） 原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3 ） pN0 或 pN1mi 不进行辅助化疗 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗

17、辅助化疗 +曲妥珠单抗 辅助化疗 +曲妥珠单抗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 激素受体阴性、激素受体阴性、HER-2HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗阴性性乳腺癌的全身辅助治疗 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） 淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个2 mm的转移灶 原发肿瘤微浸润0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤0.5 cm（pT1a） 原发肿0.61.0 cm（pT1b） 原发肿瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3 ） pN0 或 pN1mi 不进行辅助治疗 考虑辅助化疗 考虑辅助化疗 辅助化疗 辅

18、助化疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 组织学类型良好的乳腺癌的全身辅助治疗组织学类型良好的乳腺癌的全身辅助治疗 小管癌 粘液癌 ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 ER阳性 和/或 PR阳性 ER阴性 和 PR阴性 pT1c，pT2，pT3；及 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） 淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个2 mm的转移灶 =3cm 复查ER/PR状态 不进行辅助治疗 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 辅助化疗 参考上述流程图 按照普通组织学类型 的乳腺癌治疗 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌

19、腋窝淋巴结分期 v在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长 患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、 手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或 有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴 结清扫术。只有在II级腋窝淋巴结显著肿大时才需 扩大施行III级腋窝淋巴结清扫。 v如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且 患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋 窝淋巴结分期的首选方法。 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌切缘状况 v保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的。切缘阳性者一般都 需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳切 除

20、手术。如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提 示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。如果多次切缘仍为阳 性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。 v对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择 性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推 量照射。 v对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包 括： v1、手术标本定位。 v2、对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。 v3、报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管 原位癌）。 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 保乳手术+放疗的禁忌证 v绝对

21、禁忌证： v 既往做过乳腺或胸壁放疗 v 妊娠期间的放疗 v 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 v 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观。 v 阳性病理切缘 v相对禁忌证： v 累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮） v复发高危因素： v 肿瘤5 cm v 灶状阳性切缘 v已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女： v 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 v 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险（见NCCN乳腺癌降低风险指南） v 35岁的妇女 v已有研究结果显示35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险，因此专家组提醒， 在选择保乳手术时，

22、医生应向患者充分交待可能存在的风险。 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 术后乳房重建的原则术后乳房重建的原则 v乳房切除术后可以进行乳房重建术，乳房重建可使用乳房假体、自体组织（“皮瓣”）或 结合二者进行重建（如背阔肌皮瓣/假体联合重建）。 v乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除的同时进行（称“即刻重建”），也可以在肿瘤 治疗结束后某个时间进行（称“延迟重建”）。 v不论是何种乳房切除术，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明保留皮肤的乳房切除 术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺 手术团队来进行，这一团队应以团结协作、多学科参与的方式进行工作

23、，如选择合适患者 进行保留皮肤的乳房切除术、决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序、以及通过手术获得最 适当的手术切缘。指南中对于全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留皮肤的全乳切除术。 为了治疗肿瘤，保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体。现有的研究数据尚不足以 支持保留乳头乳晕复合体的手术在前瞻性临床试验之外用于乳腺癌的治疗。 v如需行乳房切除术后放疗，若采用自体组织重建乳房，一般首选在放疗结束后进行延迟重 建术，因为放疗会导致重建乳房美容效果受损（2B类）；当使用假体重建乳房时，首选即 刻重建而非延迟重建，以避免受照射皮瓣的组织肿胀。进行即刻乳房假体重建术的患者若 接受放疗，其假体包膜挛缩的发

24、生率增加。将组织扩张器更换为永久性植入体的手术可在 放疗前进行，也可在放疗结束后进行。一些经验丰富的乳腺癌团队建立了固定流程，以方 便在即刻乳房重建术后进行放疗。受照射皮肤的组织肿胀可以使假体包膜挛缩、错位、美 容效果下降、假体外露的风险明显增加。对曾接受过放疗的患者，使用组织扩张器/假体 是相对禁忌证 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 术后乳房重建的原则术后乳房重建的原则 v重建术的选择以对肿瘤治疗情况、患者身体状态、 吸烟史、合并症及患者意愿的评估为基础。吸烟增 加各类乳房重建术（无论是使用假体还是皮瓣）的 并 v发症风险。因此吸烟被视为是乳房重建术的相对禁 忌证，必须让患者知道吸

25、烟者的伤口愈合并发症、 皮瓣部分或完全坏死的发生率增加。 v术前应对肿块切除术后的预期外观结果进行评估。 v若患者在乳腺癌手术后对外观结果不满意应向其提 供整形外科咨询。 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 放疗原则 v全乳房照射靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需 要结合临床评估和基于CT定位的治疗计划。治疗计划必须以 达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法 可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强 技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡 的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特 殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量

26、。乳 房接受照射的剂量应该为4550 Gy，按每次1.82 Gy分配； 可考虑“大分割”方案治疗，即总剂量42.5 Gy，按每次 2.66 Gy分配。对有局部复发风险的高危患者（50岁以下， 腋窝淋巴结阳性，淋巴管血管浸润，或手术切缘接近肿瘤）， 推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或 光子束等。标准剂量为1016 Gy，每次2 Gy。 NCCN乳腺癌临床实践指南 浸润性乳腺癌 放疗原则 v胸壁照射（包括乳房重建）靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能 的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/或电 子照射数种技术。鼓励应用基于CT的治疗计划系统，以明确肺和心脏的 体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须 特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。 v区域淋巴结照射 v 应用基于CT的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近 和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者的体型。对内乳淋巴结的定位，由 于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。 v 剂量为5050.4 Gy，其分割剂量1.82.0 Gy（切口疤痕区的推量照 射为每次2 Gy，至总剂量近6