严重低钾血症的治疗策略PPT学习教案

1、会计学1严重低钾血症的治疗策略严重低钾血症的治疗策略 男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既往身体健康，无特殊病史。 典型病例典型病例第1页/共34页入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利，头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干

2、湿性罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌力3级，双上肢肌力4级。初步诊断：低钾血症（转移性）。第2页/共34页 入院后立即采血行血常规、血电解质及床边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4小时，无效死亡。

3、第3页/共34页问题问题n 对该患者的抢救有何不当？对该患者的抢救有何不当？n 如何补钾才能避免患者死亡？如何补钾才能避免患者死亡？第4页/共34页低钾血症相关知识点的复习低钾血症相关知识点的复习第5页/共34页严重低钾血症的界定和特点严重低钾血症的界定和特点第6页/共34页钾的代谢钾的代谢所有动、植物细胞富含钾所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收由小肠吸收 钾的代谢钾的代谢 特点特点多吃多排，多吃多排， 100mmol/d少吃少排，少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，不吃也排， 5-10mmol/d钾的排泄钾的排泄钾的来源钾的来源肾脏肾脏 90% 肠道肠道 10% 汗液汗液第7

4、页/共34页ECF 2%浓度浓度4mmol/L总量总量70mmol ClNa+K + HPO4K +Ca MgHCO3HPO4HCO3 SO4SO4PrPr有机酸有机酸Na +CaMgICF 98%浓度浓度150mmol/LIntracellular fluidExtracellular fluid 钾在体内的分布及含量钾在体内的分布及含量体内总钾3500mmol50mmol/Kg第8页/共34页钾在体内分布的平衡钾在体内分布的平衡n血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 n进入血液中的钾，约有80进入细胞内 n血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时 n细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺陷

5、、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约需1周或更长时间第9页/共34页骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌心肌心肌Mg2+ H+a+ Ca2+Ca2+ Mg2+ H+a+K+K+肌肉兴奋性与离子的关系肌肉兴奋性与离子的关系 第10页/共34页第11页/共34页最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹PR间期延长间期延长ST段降低段降低T波低平波低平、双向或倒置双向或倒置U波明显波明显严重低钾血症对机体的影响严重低钾血症对机体的影响第12页/共34页严重低钾血症的救治原则严重低钾血症的救治原则n 争分夺秒、不择手段地提升血钾争分夺秒、不择手段地提升血钾 至安全水平。因此，至安全水平。因此，必须进行静必须进行静

6、 脉补钾脉补钾n 在救命的基础上，寻求病因治疗在救命的基础上，寻求病因治疗第13页/共34页经典的静脉补钾四不宜原则n 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h）n 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%)n 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分)n 不宜过多：每日100-200 mmol ( 7-15g) n 禁止静脉推注第14页/共34页 “不论血清不论血清K+ 水平如何低，不论心律失常水平如何低，不论心律失常如何严重，如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体。人体没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生

7、命的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”钾钾溶溶液液（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）第15页/共34页高浓度、快速静脉补钾是否安全？高浓度、快速静脉补钾是否安全？传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治能否奏效？第16页/共34页第17页/共34页文献综述 在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输注速度为100ml/h（相当于

8、0.75g KCl/h）。同时持续监测。 很少输注速度可能为20mmol/h或40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致停止，代之以口服KCl。（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）第18页/共34页 内科ICU 495例。每例有1-8次连续输注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均

9、增加血K+0.25mmol/L。未发现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉用高浓度KCl1.5%，以20mmol1.5g/h速度输注，纠正低钾血症是相对安全的。Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613文献综述第19页/共34页 浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(

10、3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾，2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显缓解，治愈率达100。结论：抢救严重低钾血症患者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静脉注射是安全有效的。黄卫东，杨云梅，徐黄卫东，杨云梅，徐 妙妙. 浙江大学学报（医学版）浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134.文献综述第20页/共34页危重是指呼吸肌麻痹或严重心

11、律失常；快速滴注应在密切监护下，危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使血清钾上升至使血清钾上升至3.0mmol/L。 （王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）（王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）文献综述一般重症危重浓度20-40mmol/L0.15-0.3%40-60mmol/L0.3-0.45%速度10mmol/h0.75g/h20mmol/h1.5g/h10mmol0.75g/15-20min滴注3.0g/h每日补钾量200mmol15g第21页/共34页n减少钾的继续丢失n心律失常或K+ 2.5mmol/L时， ECG监测下静脉补K+最大量为10-20mmo

12、l/hn心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静脉补K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10分钟） n血钾降低1mEq，须补充150-400mmol F（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术文献综述第22页/共34页Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in

13、managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270文献综述第23页/共34页第十部分：威胁生命的电解质异常第十部分：威胁生命的电解质异常 第24页/共34页文献综述n 首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol /min，在5分钟内测定血浆K+1次。如血K+仍低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当K+达到3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。 第25页/共34页罗慰慈主编:内科疑难病例会诊, p87-89. 江苏科学技术出版社, 2004, 第一版，南京.谢扬,等. 临床病例讨论: 第279例周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中华内科杂志, 2001; 40(12): 859-86010%KCl静推实例第26页/共34页资料来自丁香园医学网站第27页/共34页问题问题n 对该患者的抢救有何不当？对该患者的抢救有何不当？n 如何补钾才能避免患者死亡？如何补钾才能避免患者死亡？第28页/共34页第29页/共34页第30页/共34页治疗