社会弱势群体看病过程中的话语权分析

1、社会弱势群体看病过程中的话语权分析一 研究背景和研究意义现今“看病难”问题反映出医患关系间的矛盾，而医患关系间的矛盾从患者这一方面是由于话语权的缺失，尤其是社会中的弱势群体患者。本研究将基于信息不对称理论和社会认知理论来解读社会弱势群体话语权缺失的原因，并选取“看病过程中”作为具体的研究视角来进行实证的问卷调查和访谈，力图通过理论和实证两方面的研究来探究出社会弱势群体看病过程中的话语权。二 研究问题本研究的研究问题主要集中在以下几个问题：1 医患间信息的不对称使得社会弱势群体在看病过程中缺少话语权。2 社会弱势群体由于自身社会认知的原因会使这种话语权的缺失更加严重。3 信息不对称和社会认知会相

2、互作用，造成社会弱势群体在看病过程中更加“弱势”。三 文献综述不管是社会弱势群体概念还是信息不对称理论和社会认知理论，其文献研究都涉及到很大的分支流派，这里不可能进行全面详细的文献综述，这里所做的文献综述主要是综述了与弱势群体看病过程中的话语权相关的弱势群体的概念，相关的信息不对称理论研究和相关的社会认知理论研究。(一） 社会弱势群体概念1. 国外学者对社会弱势群体概念的理解国外学者对社会弱势群体概念的理解是从社会学的角度出发，从比较社会弱势群体与社会劣势群体、“少数人”、贫困群体、特殊群体这几个概念开始的，在对比中会更加准确地认识和把握社会弱势群体这个概念。（1） 社会弱势群体与社会劣势群体

3、社会弱势群体与社会劣势群体是西方社会所做的区分。“弱势在英文中表达为（Vulnerable），弱势群体（Vulnerable groups）主要是指那些在社会生活中比较脆弱和易受伤害的群体。各种类型弱势群体的共同特征是丧失或没有劳动能力，他们普遍缺乏满足基本生活需要所需的经济收入。因此，他们理应获得社会和国家的帮助、保护和服务。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第1112页。 “弱势社群主要是指那些由生活机会所造成依赖的人群。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第13页。“弱势群体是那些由他们无力控制的环境和事件所压倒的人。”转引自张敏杰：中国弱势

4、群体研究，长春出版社2003年版，第13页。这些学者所描述的社会弱势群体是那些丧失或缺乏劳动能力的人，他们的弱势是天生的、自身所无力控制的，因此给予他们基本生活一定的援助就成为对待这些弱势群体的主要政策指向。劣势的英文表达是Disadvantaged，“劣势主要是指长期存在的，普遍存在于就业和生活的各个领域的不利处境，这种不利处境主要是由结构性因素和制度性安排造成的。劣势意味着生活机会和社会奖励分配中长时间和系统性的不公平待遇。社会劣势意味着在日常生活、追求职业生涯，以及为自己及家庭成员维持一个适意家庭，过一种健康，舒适和有益生活过程中存在的失能状况。劣势主要是指那些长期处于系统性和结构性不利

5、状况的群体。这种不利状况主要表现为社会不平等程度上。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第12页。“劣势群体是社会变迁和社会结构转变、主流文化和亚文化互动的产物，是社会精英（优势群体）、普通民众和低下阶层相互比较的结果。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第15页。“从外表看来，他们通常并无明显的生理疾病或残疾，绝大多数是普普通通的正常人。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第15页。“劣势的成因和主要影响因素不是个人性特质，而是结构性因素、社会性力量与社会环境之间多种因素互动的社会结果。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出

6、版社2003年版，第15页。 西方社会之所以将社会弱势群体与劣势群体区分开来，是因为他们看到，从社会影响和社会后果看，“社会弱势状况的社会后果通常是个人及家庭生活的绝对贫困状况和物质匮乏，社会劣势状态的社会后果通常是社会排斥和社会边缘化状况”。转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第16页。在此基础上，“社会弱势群体的服务理念和政策目标主要是满足个人的基本生活需要。劣势群体的服务理念和政策目标主要是增加个人权利，提高个人能力和改变社会环境。”转引自张敏杰：中国弱势群体研究，长春出版社2003年版，第18页。 然而，弱势群体与劣势群体的这种区分实际上是极易造成混乱的。首先，从概

7、念所涵盖的范围上看，社会弱势群体是一个含义更丰富的概念，它可以包含社会劣势群体。社会弱势群体既包括那些因为自然原因或自身原因而产生的弱势群体，也包括由于制度性原因而产生的弱势群体，劣势群体是弱势群体的一种类型。其次，将由于这两种原因而产生的弱势群体视为一体的意义胜于区分他们差异的意义。因为作为一种整体，他们在社会中都处于相对不利的地位，对他们进行保护的思想渊源是同一的，采取的解决路径也是一致的，即最主要是通过对他们权利的保护而改变其不利的社会地位。（2） 社会弱势群体与“少数人”“少数人”（Minority）是一个在国际立法上得到承认的概念。1930年，国际常设法院在其咨询意见中认为“条约规定

8、的少数人社群是指生活在一个国家或地方的人群，该社群具有自己的种族、宗教、语言和传统，依据这种种族、宗教、语言和传统的认同，该社群成员之间彼此团结，互相帮助，并主张保护他们的传统和宗教，确保依照他们种族或民族的传统和精神抚养和教育他们的子女。”周勇：少数人权利的法理民族、宗教和语言上的少数人群体及其成员权利的国际司法保护，社会科学文献出版社2002年版，第1页。英国人权问题专家杰伊西格勒在分析、研究了各种少数人的概念之后指出，“少数人是数量上具有一定规模，在肤色、宗教、语言、种族、文化等方面具有不同于其他人的特征，由于受到偏见、歧视或权利被剥夺，在政治、社会和文化生活中长期居于从属地位，国家应当

9、给予积极援助群体。” Jay A.Sigler，Minority Rights：A Comparative Analysis，England：Green wood Press.1983.p.5.，转自吴宁社会弱势群体权利保护的法理，博士论文，中国期刊网，2005年6月。 由于社会弱势群体往往是一个社会中的少数，而上述国际法上所界定的“少数人”在一国内又常常是弱势群体，所以社会弱势群体与少数人之间存在着意义上的勾连。但同时我们必须在两种意义上区分这两个概念：首先，少数人成为弱势群体并不因为他们是少数，也就是说，数量上的少数并不是成为弱势群体的必要条件。少数人成为弱势群体是由于他们是少数人而受到的

10、偏见和歧视。其次，少数人是一个在国际法上获得承认的概念，但少数人是国内法上的弱势群体。(3) 社会弱势群体与“贫困群体”一般说来，社会弱势群体应当包括贫困群体，但两者不能等同。造成弱势群体的因素是多元的，包括经济因素、政治因素、文化因素等等。当然，其中最重要的因素是经济因素，物质生活的贫困性是社会弱势群体的一个基本特征。所谓贫困，按照美国学者戴维波普诺的表述就是“物质生活处于匮乏或遭受剥夺的一种状况，其典型特征就是不能满足基本生活的需要”。根据国际通行的衡量贫困的标准，绝对贫困是指低于维持最低生活水平的收入线，相对贫困是指低于全国平均收入水平的50。用恩格尔系数表示：国民收入中用于购买食物的支

11、出比例，恩格尔系数大于59的为绝对贫困，5059的为勉强度日，4050为小康水平。按照该项标准，我国的弱势群体包含了绝大多数生活处于贫困状态的人群。(4) 社会弱势群体与特殊群体社会弱势群体中有相当一部分人属于特殊群体，如妇女、未成年人、老人、残疾人等等，但特殊群体不当然地就是弱势群体。之所以形成特殊群体，是基于生理、心理等方面的考虑，需要给予他们特殊对待。特殊群体成了弱势群体有很多种原因，如制度的原因、历史的原因等等，如果把特殊群体当然地就划归在社会弱势群体之内，极易造成对特殊群体的先在性歧视。2我国学者关于社会弱势群体概念的认识我国学者对社会弱势群体已有了很多概念性的表述。王思斌认为“弱势

12、”更偏重于反映在利益竞争中的被排斥和处于不利地位的含义(王思斌，2006)，“在社会中处于不利地位的群体，在现代社会学、人类学、法学和人权理论中，通常把他们称为弱势群体。”（李林，2001）李林：法治社会与弱势群体的人权保障，载前线2001年第5期，第23页。“那些常处于不利地位的社会群体被称为弱势群体。弱势群体主要表现为经济力量、政治力量的低下。弱势群体则是在社会的经济结构和权力结构中处于不利地位的群体。” （王思斌，1998）王思斌：社会工作导论，北京大学出版社1998年版，第17页。“社会弱势群体是一个分析现代社会的经济利益分配和社会权力分配的不平等，以及社会结构不协调、不合理的概念。”

13、 （王思斌，2002）王思斌：社会转型中的弱势群体，载社会学月刊2002年第6期，第3页。“社会弱势群体是由于某些障碍及缺乏经济、政治和社会机会，而在社会上处于不利地位的人群。”（王思斌，2002）王思斌：社会转型中的弱势群体，载社会学月刊2002年第6期，第4页。“社会弱势群体可以从是否丧失具有市场竞争力的人力资本，是否难于融入所处地域的社会生活，难于与其他群体享有平等的公民权利，是否远离社会权力中心和社会对于社会群体的既定评价等角度来定义。”（杨团，2001）杨团：弱势群体及其保护性社会政策，载前线2001年第5期，第21页。“弱势群体就一般意义来讲，是指社会中的弱者，即需要人们给予特殊关

14、爱和援助的人群共同体。”（赵宇霞、王成亮，2002）赵宇霞、王成亮：试析入世对中国弱势群体的影响，载社会学月刊2002年第6期，第11页。虽然对社会弱势群体的理论概括的共同目标是努力探寻社会弱势群体复杂性神秘面纱背后的共同本质，但学者们所采取的理论进路却存在着很大的不同。从总体上说，有单一本质和综合本质两种思路。单一本质说中有以下几种有代表性的观点：贫困群体论。持这种观点的学者将经济因素视为弱势群体共性中最本质性的因素，认为经济上的贫困是弱势群体之所以弱的症结，经济上的劣势导致了社会地位的低下以及竞争中最终的失败。贫困既表现为低水平的收入，又表现为总体的生活状况的贫困。竞争弱者论。这种论说将社

15、会弱势群体放置于一种关系中考察，“弱势群体是一个相对的概念，在具可比性的前提下，一部分人群（通常是少数）比另一部分人群（通常是多数）在经济、文化、体能、智能、处境等方面处于一种相对不利的地位。” 李林：法治社会与弱势群体的人权保障，载前线2001年第5期，第23页。“在市场经济体制下，即使建立了一整套有关公平竞争的法规和政策，也会有部分社会成员由于受其本身各类条件的限制，经常处于不利的竞争地位，比如有些妇女、未成年人、老人、残疾人等等，尽管有了专门保护这类人权利的法规。但凭其自身的能力去实现其权利的手段却不具备。” 万鄂湘主编：社会弱者权利论，武汉大学出版社2006年版，第3页。功能脆弱论。这

16、种观点从社会弱势群体的功能角度切入，认为“脆弱群体是在遇到社会问题冲击时自身缺乏应变能力而易于受到挫折的群体。” 王思斌：社会工作导论，北京大学出版社2007年版，第17页。以上单一本质的思维进路试图从社会弱势群体错综复杂的外在表现中，抽象出一个决定性的、占主导地位的内在本质。另一类学者却认为，任何单一的因素都不足以准确地反映社会弱势群体的本质，而采取综合的方法。其中以陈成文的观点最具代表性：陈成文从经济利益、生活质量、承受力三个方面的共同特征中来考察社会弱势群体的同一性。他认为“社会弱势群体表现在以下三个方面：即经济利益上的贫困性、生活质量上的低层次性和承受力上的脆弱性。”陈成文：社会学视野

17、中的社会弱者，载湖南师范大学社会科学学报1999年第2期，第16页。另外，朱力也对社会弱势群体进行了综合性的现象描述。朱力指出：“脆弱者群体不仅仅是经济上的低收入者，还具有一些综合特征：（1）经济收入低于社会人均收入水平，甚至徘徊于贫困线左右，处于社会低层。（2）消费结构中绝大部分或全部的收入用于食品，即恩格尔系数高达80%100%，入不敷出。（3）生活质量较低，用廉价商品，穿破旧衣服，没有文化、消费娱乐，并有失学等后果。（4）除经济生活压力大之外，心理压力也比一般人大，没有职业安全感，经济收入不稳定或过低，常有衣食之忧，对前途悲观。（5）由于能力、素质较差，或生理高峰期已过，缺乏一技之长等自

18、身制约因素，能改变目前状况的机遇也较少，致富较为困难。（6）这种经济上的贫困和社会中的劣势地位，将持续一段时间甚至永久。”朱力：脆弱群体与社会支持，载江苏社会科学1995年第6期，第130页。（二） 信息不对称理论信息不对称理论的形成与发展研究主要在国外，国内几乎没有与此相关的理论创新，所以这里主要是综述信息不对称理论在国外的研究状况。信息不对称理论是微观信息经济学研究的核心内容。自1970年美国经济学家阿克洛夫以旧汽车市场交易模型为基础分析“逆向选择”开始,阿罗(Arrow)、赫什雷弗(Hirshleifer)、斯彭斯(Spence)、格罗斯曼(Grossman)、斯蒂格利茨(Stigliz

19、)等经济学家在许多领域对这一理论进行了拓展性研究,并提出了“逆向选择”理论、“市场信号”理论以及“道德风险理论等基本理论。信息不对称理论被西方学者称为是最近二十年微观经济理论最活跃的研究领域 辛琳：信息不对称理论研究，载嘉兴学院学报2001年第3期，第36页。1 信息不对称概述信息不对称(asymmetric information)指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态,即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。信息不对称的产生既有主观方面的原因,也有客观方面的原因。主观方面由于不同的经济个体获得的信息不同所致,而不同信息的获取又与他们各自获取信息的能力有关,即

20、信息不对称产生的主观原因是不同的经济个体获取信息能力的不对称性。客观方面,经济个体获取信息的多少与多种社会因素有关,其中社会劳动分工和专业化是最为重要的社会因素,随着社会分工的发展和专业化程度的提高,行业专业人员与非专业人员之间的信息差别越来越大,社会成员之间的信息分布将越来越不对称。因此,信息不对称是客观存在的。在各种市场中,不对称信息的形式和表现多种多样,基本形式可以分为以下三类,第一,买方与卖方之间由于信息差别而产生的信息不对称,具体表现为:买方具有相对完全信息而卖方处于零信息状态;买卖双方都只具有不完全信息,而其中一方比另一方拥有更多的信息;卖方具有相对完全信息而买方处于零信息状态。第

21、二,买方与买方之间的信息差别而产生的信息不对称。第三,卖方与卖方之间的信息差别而产生的信息不对称。其中第一类是最为常见的,其对市场机制的影响也多在该类市场中出现。辛琳：信息不对称理论研究，载嘉兴学院学报2001年第3期，第36页。2 逆向选择理论信息经济学中的逆向选择理论是由美国经济学家阿克尔洛夫在其柠檬车市场(1970年)一文中提出来的,该文被认为是关于非对称信息条件下经济分析的开创性文章。阿克尔洛夫在文章中设想有两种车:好车和次车。卖者知道旧车的质量信息,而买者只知道市场上有一定的概率会买到次车,因此,买者仅愿意根据市场上旧车的平均质量支付价格。这意味着一些质量较好的的旧车价格被低估,那么

22、卖主会“理性”将相对好质量的车抽走,正是由于市场信息的非对称,导致了这样一种逆向选择现象,而逆向选择的结果是“好车被次车驱逐出市场”就如同金融货币市场上所谓的“劣币驱逐良币”现象。 张承龙逆向选择理论视角下集体腐败的后果分析，载甘肃农业2005年第9期，第99页。3 道德风险理论道德风险也称之为败德行为，是指占有信息优势的一方为自身利益而故意隐藏相关信息,对另一方造成损害的行为。以保险市场为例。在保险合同签定后,投保人因为自身利益,有可能会降低防止风险的努力,甚至故意造成损害或加剧损失以获得赔偿,而保险公司很难掌握投保人的行为信息,即保险公司在此方面处于信息劣势,这种信息的不对称分布促使占有信

23、息的优势方选择对于相对方不利行为,给相对方造成利益损失。例如,某甲为其自行车购买了财产保险,在购买保险前为防止丢车,他锁两把锁;而在买了保险之后,因为丢车有保险公司赔偿,则他可能会降低防止风险发生的努力,只锁一把锁,甚至不锁,从而加大了丢车的可能性,而保险公司对其行为无法监督,无法获得有关其行为的信息。保险公司考虑到败德行为的存在,会将其作为一种风险因素计入成本,从而在一定程度上增加了保险的成本。败德行为的存在增加了交易的风险性和交易的成本,导致委托人在交易完成后要对代理人行为投入一定的监管成本以获取相关信息,事前对这种成本的估计不足有可能抑制交易行为的发生,使信息的不对称分布产生的道德风险导

24、致市场的低效运行。 路小红信息不对称理论及实例，载情报理论与实践2000年第5期，第337页。（三） 社会认知理论社会认知理论重点研究人的主观意识，认为只有理解了人的认知过程,才能理解人的行为。社会认知理论主要来源于皮亚杰的认知发展理论、格式塔学派和勒温的场论。 参考程玲社会认知理论及其在社会工作中的运用，载长沙民政职业技术学院学报2007年第1期。影响人的社会认知的因素主要有三方面:认知者本身的特点、认知对象、社会情境等因素。1 认知者的特点影响社会认知的第一个因素是认知者本身的特点。由于认知者本身的经验、生活方式、文化背景、个人需求、性格和心理结构的不同,对同一个社会刺激会产生不同的认知结

25、果。经验对认知过程产生特殊的影响。经验影响个体对他人的知觉、对注意对象的选择、记忆和自我知觉,并制约个体的认知角度。由于动机和兴趣的不同,个体选择认知对象会有所不同。个体往往把他不感兴趣的事情排除掉,集中于他感兴趣的对象;而符合认知者动机,能满足其需要的事物往往成为认知对象与注意的中心。2 认知能力认知者的认知能力也影响到人们的社会认知。认知能力强的人能很快透过现象看到本质,认知能力差的人易被各种假象所迷惑。个人的情感体验也直接影响到认知活动的积极性。处于积极情绪状态下的认知者倾向于给他人赋予积极品质,用积极的“目光”知觉他人;反之,则用消极“目光”去知觉他人。此外,好恶感会影响对他人个性的认

26、知。当我们对某人怀有好感时,容易在对方身上看到和自己相似的个性特点;而对于自己不喜欢甚或是厌恶的人,我们便会知觉他处处与自己不同。3 认知对象的特点认知对象的特点也影响社会认知。认知对象本身的特点是指该对象对于认知者所具有的价值及其社会意义的大小。由于认知对象本身的特点不同,因而认知结果也不同。一个人的外表特征、行为反应方式和内在的性格特点构成了个人魅力。说一个人有魅力,意味着他具有一系列实际的积极属性,如容貌美、有能力、正直、聪明、友好等等。美貌通常是最快被人认知的,且直接形成对人的魅力,被赋予了其它许多积极的特征,如相信外表漂亮的人会更聪明。除了容貌之外,态度也同魅力有关。对方的态度是否同

27、自己接近,决定着其魅力的大小。人们把自己作为判断别人是否和自己相似的参照系,同时还常常会观察别人对自己的态度。四 研究思路与方法（一） 研究思路 （有话语权）医生 信息不对称理论话语权社会认知理论弱势群体 分析、对策（无话语权）从上面的研究模型可以看出其研究思路：弱势群体看病过程中，与其相对应的矛盾另一方是医生，双方在看病过程中所拥有的话语权是不同的，而双方话语权的不同从弱势群体的角度来说是主要由于两方面的原因：一是信息不对称，二是社会认知。对这两方面原因的解释所运用的理论分别是信息不对称理论和社会认知理论。通过理论的阐述，并结合实地的调查访谈，我们可以得出这样的结论：弱势群体在看病过程中几乎

28、是没有话语权的。在解决的对策上，主要是对“信息不对称”和“社会认知”的克服，但对这两方面的克服本身就面临着困境，所以从对策研究来看，社会弱势群体在看病过程中话语权的缺失是无法通过自身改变的，只能通过外在的制度、体制来进行规制和改变。其中信息不对称理论和社会认知理论在社会弱势群体看病过程中的话语权分析的运用，主要体现在如下方面：1 信息不对称理论分析本研究中的信息不对称是指医疗信息（药品、病人病情信息）在医生和作为病人的弱势群体之间呈不对称的分布状态，即医生对于医疗信息的掌握比“弱势群体”病人多得多。这种医疗信息不对称的产生有主客观两方面的原因。主观方面是医生和病人获取医疗信息的能力不同造成的，

29、而这种能力的差别是显而易见的，能力的差别使得社会弱势群体在看病过程中的话语权是缺失的。客观方面，医生对于医疗信息的掌握比病人多也是社会因素造成的，也就是说医生这个职业本身的要求，是社会劳动分工和专业化的体现。而且社会劳动分工和专业化程度越高，医生和病人之间的医疗信息差别越大，他们之间的信息分布将越来越不对称。以此，医患之间的信息不对称是客观存在的，这种能力和专业化的差距使得社会弱势群体在看病过程中基本上是没有说话的“资历”的。信息不对称理论中的逆向选择行为，在社会弱势群体看病过程中是不会出现的，因为逆向选择行为是选择行为顺序的颠倒，但病人看病是不能够颠倒的，只能是有病看医生，而不能看医生才有病

30、。但是信息不对称造成的社会弱势群体看病过程中话语权的缺失会伴随着道德风险的出现，也就是说医生在给病人看病过程中会出现败德行为。社会弱势群体在看病过程中所面临的败德行为是指占有信息优势的医生为自身利益和部门利益而故意隐藏相关信息，对病人造成损害的行为。比如，治疗一种普通的感冒只需要一些效果良好但很便宜的药而且这种药医院也有时，医生故意开一些价格高的感冒药，甚至开的这些药会延长治疗感冒的时间，从而能从病人身上获取更多的治疗费用。再比如，病人得的有些病是不需要进行医疗设备检测的，但很多医生都会让病人进行这样的检测，以此来增加医院和个人的收益。以上败德行为的出现是医患之间的信息不对称造成的，医生是其中

31、的“知情人”，而病人则是“局外人”。医患间信息不对称造成的败德行为，增加了社会弱势群体看病过程中的医疗费用。如果社会弱势群体在看病过程中有自己的话语权，会对医生的败德行为有一定的监督和制约作用，减少败德行为的出现，但由于信息不对称所造成的弱势群体看病过程中话语权的缺失又加重了这种败德行为的发生，从而增加弱势群体看病中不必要的医疗费用，使得这些社会弱势群体更加弱势。2 社会认知理论分析用社会认知理论对社会弱势群体看病过程中的话语权分析是基于这样的假设的：社会弱势群体看病中话语权的缺失一方面是信息不对称造成的，而另一方面则是社会弱势群体这个特殊群体自身对医患关系的认识造成的，是群体认知在看病过程中的体现。这里按照社会认知的三因素对社会弱势群体看病过程中话语权的缺失进行分析。（1） 社会弱势群体的特点造成社会弱势群体在看病过程中缺失话语权的第一个因素是社会弱势群体本身的特点。社会弱势群体大多是知识水平比较低的一群人，对医疗信息了解比较少，而且这个群体大多思想保守迂腐，缺少自我价值观和维权意识，经常对看病过程中的不合理行为忍气吞声，逆来