腹泻的诊断与鉴别诊断PPT参考课件

1、腹泻的诊断与鉴别诊断腹泻的诊断与鉴别诊断1 正常排便正常排便次数：一般每日一次次数：一般每日一次 个别每日个别每日2-32-3次或每次或每2-2-3 3日一次日一次性状：正常（成形、性状：正常（成形、黏液等），黄色，含黏液等），黄色，含水分水分50-80%50-80%量：每日排出粪便的量：每日排出粪便的平均重量平均重量200200克克腹腹 泻泻排便次数：排便次数： 增加增加 3 3次次/ /日日性状：稀薄性状：稀薄( (含水分含水分 80%)80%)或带有黏液脓血或带有黏液脓血或未消化食物或未消化食物量：总量增加量：总量增加 200200克克/ /日日 2 肠内水平衡肠内水平衡2424小时小时

2、进入进入小肠的液小肠的液体和电解质体和电解质: :食物约食物约2L2L唾液腺、唾液腺、胃、肠、肝、胃、肠、肝、胰分泌胰分泌约约7L7L2424小时内小时内排出排出: :粪便粪便的水分不到的水分不到0.2L0.2L小肠吸收大部分小肠吸收大部分大肠吸收大肠吸收1.5L1.5L3 腹泻产生的因素腹泻产生的因素吸收吸收分泌分泌胃肠运动胃肠运动4 分类分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等过敏性、中毒性等病程：急性、慢性病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等性状：血性、脓性、水样等发病机制：发病机制：5 发生机制发生机制分泌性腹泻分泌性腹泻渗透性腹泻渗透性腹

3、泻吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻动力性腹泻 渗出性腹泻渗出性腹泻6 分泌性腹泻分泌性腹泻胃液分泌胃液分泌-胃壁细胞和主细胞胃壁细胞和主细胞肠道分泌肠道分泌-黏膜隐窝细胞黏膜隐窝细胞肠道吸收肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞肠绒毛腔面上皮细胞分泌分泌 吸收吸收 分泌性腹泻分泌性腹泻 分泌分泌 ; ; 吸收吸收7 分泌性腹泻分泌性腹泻如霍乱弧菌：如霍乱弧菌：霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加化酶，增加cAMPcAMP浓度浓度cAMPcAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。量肠液分泌

4、。8 分泌性腹泻分泌性腹泻药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等甲状腺制剂、前列腺素类等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIPVIP）、）、 血清素、降钙素血清素、降钙素等等先天性：先天性氯泻先天性：先天性氯泻9 分泌性腹泻分泌性腹泻VIPVIP瘤：胰性霍乱，瘤：胰性霍乱，Verner-MorrisonVerner-Morrison综合征或综合征或WDHAWDHA（watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)w

5、atery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)综合征。综合征。临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/ /无胃酸；还无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。有血钙血糖升高和面红。10 分泌性腹泻分泌性腹泻特点：特点：肠黏膜组织学基本正常肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同肠液与血浆渗透压相同粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻禁食不减少或加重腹泻11 渗透性腹泻渗透性腹泻肠内容物渗透压增高（肠内容

6、物渗透压增高（280-320mmol/L)280-320mmol/L)，血浆中水，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻而致腹泻吸收吸收 分泌：吸收分泌：吸收 ；分泌；分泌12 渗透性腹泻渗透性腹泻药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁；制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：获得性缺少水解酶： 麸质过

7、敏性肠病等麸质过敏性肠病等13 渗透性腹泻渗透性腹泻先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。增高而吸收大量水分，引起腹泻。特点：特点：禁食或停药后腹泻停止禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物14 吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除、吸收不良综合征等小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收吸收 =两个月两个月或间隙期在或间隙期在2-42-

8、4周周内的复发性腹泻内的复发性腹泻18 急性腹泻急性腹泻肠道疾病：由病毒、肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。溃疡性结肠炎等。医院内感染、抗生素医院内感染、抗生素使用使用亦可引起亦可引起19 急性腹泻急性腹泻全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药其它：如变态反应性肠炎、

9、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻物如利血平、新斯的明等引起的腹泻20 慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症21 22 慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆

10、胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎23 临床表现临床表现起病及病程起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系腹泻与腹痛关系化验检查化验检查X X线及结肠镜检查线及结肠镜检查24 临床表现临床表现起病及病程：起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤25 临床表现临床表现腹泻次数及粪便性质：腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后

11、为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。26 临床表现临床表现慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为带大量黏液而无病理成分常为IBSIBS。27 临床表现临床表现腹泻与腹痛的关系腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解。解。结肠疾病的疼痛多在下腹，

12、且便后疼痛可缓结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。分泌性腹泻往往无明显腹痛。28 临床表现临床表现长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。发生营养不良性水肿。29 伴随症状伴随症状发热发热里急后重里急后重明显消瘦明显消瘦皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血关节痛或肿胀关节痛或肿胀腹部包块腹部包块重度失水重度失水30 伴随症状伴随症状发热发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠肠癌、

13、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。象。31 伴随症状伴随症状里急后重里急后重 （tenesmustenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病肛门、直肠疾病，见于痢，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。疾、直肠炎及直肠癌。消瘦消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征32 伴随症状伴随症状皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏

14、性紫癜、变态败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。反应性肠病、糙皮病。关节痛或关节肿痛关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、WhippleWhipple病。病。33 伴随症状伴随症状包块包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。肿。重度失水重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。毒、尿毒症。34 问诊要点问诊要点腹泻的起病腹泻的起病 大便的形状及臭味大便的形状及臭味腹泻伴随症状

15、腹泻伴随症状同食者群集发病的历史同食者群集发病的历史腹泻加重、缓解的因素腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化病后一般情况变化35 诊断诊断体格检查体格检查一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便、有无甲状腺、肝脾肿大、淋巴结肿大，有无脱水便、有无甲状腺、肝脾肿大、淋巴结肿大，有无脱水 低血压和心动过速提示容量不足低血压和心动过速提示容量不足 腹部体检腹部体检 直肠检查直肠检查36 诊断诊断辅助检查辅助检查三大常规化验检查三大常规化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞、嗜酸性粒细胞或阿米巴原虫观察大便是否有红、白细胞、嗜酸性粒细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。及寄生虫卵等。疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹（粪涂片用苏丹3 3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在检查方法，粪脂含量在15%15%以上为阳性。以上为阳性。艰难梭菌毒素检测艰难梭菌毒素检测大肠杆菌大肠杆菌O157:H7O157:H7毒素毒素大便细菌培养大便细菌培养 在有发热、