一例复发性恶性胃间质瘤处理体会PPT参考幻灯片

1、一例复发性恶性胃间质瘤处理体会上海交通大学医学院附属新华医院分院上海交通大学医学院附属新华医院分院上海市杨浦区中心医院上海市杨浦区中心医院 普外科普外科葛成华葛成华 王世伟王世伟 陈晔陈晔 叶朕雄叶朕雄20092009年年1111月月2121日日1 胃肠道间质瘤（胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumours，GIST）是一种少见的胃肠道是一种少见的胃肠道、肠系膜、网膜肿瘤。、肠系膜、网膜肿瘤。 恶性恶性GIST 却是最常见的胃肠道肉瘤，却是最常见的胃肠道肉瘤，占所有肉瘤的占所有肉瘤的5%5%。2 据估计据估计GIST GIST 的发病率为的发病率为10 10

2、20 / 20 / 100 100 万，这其万，这其中中20% 20% 30%30%为恶性间为恶性间质瘤。质瘤。但随着对但随着对GIST GIST 诊断诊断标准的不断标准的不断完善，这个数据将会被修改。完善，这个数据将会被修改。3 对于对于GIST的治疗，手术切除至今仍是的治疗，手术切除至今仍是最好的手段，但恶性间质瘤因肿瘤体积最好的手段，但恶性间质瘤因肿瘤体积大或已有转移，会导致完全切除后复大或已有转移，会导致完全切除后复发发率高或根本无法完整切除。率高或根本无法完整切除。 4 然而随着对然而随着对GIST 发病机制的认识和分子发病机制的认识和分子靶向药物格列卫（靶向药物格列卫（gleeve

3、c）的出现，的出现，应用格列卫进行新辅助化疗，可使手术应用格列卫进行新辅助化疗，可使手术变得更加可变得更加可行。行。 5 1 1 临床资料临床资料患者女，患者女，62 岁，因岁，因“左上腹不适左上腹不适1 个月个月”于于2006 年年5月月19入上海某医院。入上海某医院。查体：腹部平坦，全腹无压痛，无肌卫、查体：腹部平坦，全腹无压痛，无肌卫、反跳痛，肝脾未及，未触及明显包块，反跳痛，肝脾未及，未触及明显包块，直肠指检（）。直肠指检（）。腹部腹部CT 显示：显示：（图（图1）。）。 6 7 n2006 年5 月25日行剖腹探查术，术中见大网膜上有一约1.5cm 1.5 cm 大小肿块，肿瘤位于胰

4、尾后方，腹膜后，大小约13cm 12 cm 11 cm，呈不规则形状，与膈肌、胃、胰腺、肾脏、脊柱有广泛粘连，肿块质中，固定，不活动，不能手术切除，故予以大网膜处肿块切除行病理检查。8 n病理：病理： （大网膜）转移性恶性间质瘤。免疫组化： CD34( + ) 、 CD117 ( ) 、Ki-67( + ) 、Nestin ( + ) 、S-100 ( - ) 、CALP( - ) 、 VI( - ) 、SMA ( - ) 9 n于2006-6-1至2006-6-6入住本院。予格列卫400mg/日口服。10 2006-6-5本本院院CT示：示：左腹膜后见巨大软组织肿块左腹膜后见巨大软组织肿块影

5、，密度不均等，边缘尚影，密度不均等，边缘尚光整，大小约光整，大小约14.75 cm 15.92 cm ，注射造影剂，注射造影剂后有不均匀性稍强化，内后有不均匀性稍强化，内见液化坏死区，胰腺体尾见液化坏死区，胰腺体尾部被遮盖，左肾及脾脏受部被遮盖，左肾及脾脏受压向下移位，两侧前腹壁压向下移位，两侧前腹壁见强化的结节影，脾脏内见强化的结节影，脾脏内可见一不规则形低密度影可见一不规则形低密度影。11 n用药24 d 后复查CT 示肿瘤有所缩小 ，大小约大小约11.9 cm 13.2 cm ， CT值19HU12 n用药54 d 后复查CT 示肿瘤进一步缩小 ，大小大小约约11.4 cm 11.7 c

6、m ， CT值26HU13 n用药83 d 后复查CT 示肿瘤继续缩小 ，大小约大小约9.0 cm 11.0 cm14 n用药111 d 后复查CT 示肿瘤明显缩小 ，大小大小约约6.4 cm 8.9 cm ， CT值约25HU15 n用药145 d 后复查CT 示肿瘤有所增大 ，大小大小约约9.5 cm 8.9 cm ， CT值33HU16 n用药148 d 后再次入我院，复查CT 示：胃及脾脏间可见不规则低密度占位，大小约大小约6.6 cm 7.75 cm ， 密度不均，增强无明显强化，与脾脏分界欠清，脾脏内可见三角形低密度，增强后无强化。17 n于2006-11-8行剖腹探查手术，术中见

7、原发肿瘤位于胃底体交界处大弯侧，向腔外生长，一处侵及膈顶，约8 cm 7 cm 6 cm，另一处侵及脾门，约5 cm 4 cm 4 cm，近脾门处大网膜可见转移灶，约3 cm 2 cm 2 cm，腹壁、肝、胰、十二指肠、横结肠、小网膜与系膜无转移灶和结节，腹腔内无腹水。行胃部分切除术，脾脏切除术，部分大网膜切除术，完整切除肿瘤。18 19 20 21 22 n在应用格列卫期间病人有间断性的白细胞下降，予惠尔血处理，恢复正常水平，余无明显的不良反应。23 2 2 讨论讨论n2.12.1定义定义胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(gastrointestinal (gastrointestinal stro

8、malstromal tumors,GIST)tumors,GIST)是一个随着临床病理技术发展而是一个随着临床病理技术发展而逐渐成熟的概念逐渐成熟的概念，是消化道最常见的间叶组织是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤源性肿瘤。目前比较公认的目前比较公认的GISTGIST的定义为：的定义为： GISTGIST是胃肠道除是胃肠道除平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤、神经鞘瘤及神经纤维瘤以外神经鞘瘤及神经纤维瘤以外，富富于表达于表达CD117CD117的梭形、上皮样或多形性细胞的间的梭形、上皮样或多形性细胞的间叶源性肿瘤叶源性肿瘤，起源于向起源于向CajalCajal 间质细胞间质细胞( (intestitialin

9、testitial cells of cells of cajalcajal，ICC)ICC)分化的未分化的未定形的间充质细胞。定形的间充质细胞。 24 n2.2 肿瘤起源有学者认为GIST起源于卡哈尔间质细胞，主要依据是超微结构、免疫表型的一致性提供了GIST与卡哈尔间质细胞同源性的证据。但另有学者研究认为GIST来源于更原始的，具有多潜能分化的中胚叶间质干细胞。这不但可以解释与来源于中胚叶的卡哈尔间质细胞的同源性，亦较好地解释发生于肠系膜、网膜和后腹膜等消化道外的GIST和消化道的高发生率，还可以解释存在于骨髓造血干细胞等组织中的抗原标记物CD34在GIST中有较高的阳性率。 25 n2.

10、3生物学行为GIST可分为恶性、良性和交界性3种。目前公认的判定标准中恶性指标为：肿瘤有浸润性；肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性指标为： 胃间质瘤直径5cm，肠间质瘤直径 4cm； 胃间质瘤核分裂相5个/50HPH，肠间质瘤核分裂相1个/50HPH ；肿瘤出现坏死；肿瘤细胞有明显异型性； 肿瘤细胞生长活跃，排列密集。当肿瘤具备一项恶性指标或两项以上潜在恶性指标时，则为恶性GIST；仅有一项潜在性指标时，则为交界性GIST；$而没有上述指标时，则为良性GIST 。26 n2.4发病率及好发部位国外报道，GIST 发病率约为（1-2)/10万人，占全部胃肠道肿瘤的0.1%3%，占全部肉瘤病例的5

11、%10%。国内尚缺乏有关的流行病学报告。GIST 可发生于消化道任何部位，包括口腔、食管、胃、小肠、结肠、直肠和肛门、腹膜等，最多见于胃（ 60%70%），其次为小肠（ 25%35% ），其它部位罕见。发病年龄多为40 岁以上，男女发病无差别，儿童少见。 27 n2.5临床表现主要症状以腹痛和黑便为主，对于哑铃型，肿瘤侵及粘膜的常有消化道出血表现，甚至呕血或鲜血便。对于反复发作的慢性腹痛，大便隐血阳性，胃和结肠排除其他疾患后应考虑小肠间质瘤的可能，小肠间质瘤合并出血时血管造影诊断率极高(80% ）。28 n本病无特殊症状,临床明确诊断十分困难。特别是早期瘤体不大,未引起明显症状者。病情较严重时

12、则出现消化道出血(呕血或便血)、贫血、腹胀痛、腹部包块和肠梗阻症状,肿瘤坏死亦可引起腹腔内感染。部分病人没有临床症状,在作常规体格、内镜、影像学检查时发现。临床症状与病灶大小、部位相关。29 n另外,GIST在整个消化道的临床表现是由其独特的生物学特性决定的。GIST一般在消化道内呈腔内生长,那些直径较大的肿瘤在临床上可以表现为坏死、出血及类似溃疡的症状;而直径较小的在临床上一般少有症状,因而容易被误认为是良性肿瘤。大多数GIST有假性包膜,大约有95%肿瘤呈孤立性包块,而其中有10%40%的包块已浸润周围组织。因GIST来源于间质,故恶性间质瘤的转移方式主要为局部浸润和血行转移,临床上多发现

13、肝转移,淋巴结转移罕见。 30 n2.6诊断 GIST的影像学检查方法较多，主要有普通X 线检查（胃肠钡餐造影、小肠插管气钡双重造影）、超声扫描、纤维内镜、超声内镜、CT、MRI、选择性血管造影检查、PET 等。对不同部位的GIST，各种检查方法的敏感性也不同。胃肠造影表现为胃粘膜受压推移改变，部分出现粘膜破坏或肿瘤表面溃疡，或窦道形成。 31 32 GIST的MRI 信号表现复杂，良性实体瘤T1 加权像的信号与肌肉相似，T2 加权呈均匀等信号或稍高信号，边界清晰；恶性者信号表现均不一致，这主要是由于瘤体内坏死、囊变和出血所致。33 nGIST的确诊有赖于病理组织学和免疫组化检查的结合。34

14、n2.7外科治疗手术切除至今仍是最初的标准方法。对于肿瘤应行en-block 切除（包括假被膜），如有可能，还应包括与其边缘相邻的正常软组织或肠管。胃GIST 行en-block 切除术后5 年生存率可达32% 63%。但对于边缘有肿瘤细胞残留或无法切除者，中位生存期为9 12 个月；且复发率极高，二次手术后再次复发率为100% 。然而，对于半数的GIST患者，初次就诊时就已失去手术切除的机会，这些患者对传统的放化疗的反应低于5%。35 n肿瘤的切除率与复发率胃肠道的GIST完全性切除率为7086，但如果把发生在所有组织器官的GIST包括在内，则其切除率则下降到4055 。GIST的术后复发相

15、当常见。局部切除GIST复发率约为35 ，而进展期或腹膜播散的 GIST复发率达到 90 ，肝脏是最常见的转移部位。复发患者中50 只是局部复发，约1 5 的患者出现腹腔外病灶。 36 n无瘤操作Bilimoria等研究表明在切除前或切除过程中瘤体破裂是导致预后不良的一个重要指标。因此在手术过程中必须避免发生瘤体破裂。GIST的包膜极易破溃，因此强调术中避免反复挤压瘤体，如认为可以切除，即行非接触性手术切除。手术过程中尽量不碰肿瘤，且避免过度翻动胃壁、肠管及系膜。如肿瘤即将破溃，请用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上，或用生物胶喷洒于肿瘤表面以防止术中肿瘤医源性播散。 37 n小肠GIST的手术

16、应距肿瘤1015cm处的肠系膜开始，从外周向肿瘤分离，切断小肠相应系膜及肠管。切除过程中尽量先切断静脉回流管道，或结扎两端系膜，预防肝转移及血行播散。38 n安全切缘对GIST应行整块切除，绝大多数研究指出完全的切除对患者的预后关系密切。有学者认为无破损的完整切除肿瘤是影响GIST预后惟一有意义因素，姑息性切除的患者术后化疗或放疗都不能延长其生存时间。39 n外科医生术中可根据肿瘤大小、外观是否鱼肉状、有无坏死及外侵粘连，判断并决定是行局部切除、楔形切除还是行扩大切除。如肿瘤外观为鱼肉状且血供丰富需按恶性GIST处理，尽可能行根治性切除。胃GIST 预后较小肠GIST 佳，由于解剖部位不同，直

17、径5cm者均应行根治性胃大部切除。胃GIST切缘距肿瘤要达到5cm，而小肠GIST切缘距肿瘤应10cm。40 n联合脏器切除如果GIST已侵犯或浸润邻近器官，为能够完整切除肿瘤并避免勉强分离造成肿瘤破裂，联合多脏器切除是有必要的。但术前须确认有无腹腔播散或远处转移，若GIST已发生腹腔播散或远处转移，联合脏器切除将毫无意义。 41 n淋巴结清扫nGIST很少通过淋巴转移。若有区域淋巴结转移但没有远处转移，行区域淋巴结清扫能降低局部复发率和提高生存率。不少回顾性研究表明淋巴结清扫并不能提高生存率和降低局部复发率，且GIST没有跳跃式的淋巴结转移。所以对GIST并不主张常规行扩大切除和/或系统化的

18、广泛淋巴结清扫。42 n肿瘤转移灶的治疗nGIST患者最常见的转移部位是肝脏。当出现转移灶时，其处理与胃肠道肿瘤相似，例如肝转移灶争取手术切除，或利用无水酒精注射、射频消融、经导管动脉化疗栓塞术等治疗。 43 n术中冷冻病理检查术中冷冻切片检查常无法判定肿瘤的良恶性，不具备指导手术方式的意义。术中对于5cm肿瘤则按恶性处理，35cm 的肿瘤根据切除的难易酌情处理。44 n2.8新型肿瘤分子靶向治疗近年来，随着分子靶点药物在治疗GIST方面有其独到之处。已知细胞膜表面上皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂大致可分为两大类：一类是小分子化合物，另一类是特异性单克隆抗体。格列卫属于小分子化合物。人类许多疾

19、病源于细胞信号传导通路的畸变，其中蛋白酪氨酸激酶在信号传导中起着重要作用。已发现在恶性肿瘤和某些良性增殖型疾病中存在酪氨酸激酶活性失调，抑制酪氨酸激酶的活性，对于许多处于增殖期状态的病变具有治疗作用。45 甲磺酸伊马替尼（STI-571，imatinib，Gleevec，Glivec，格列卫）是一种蛋白酪氨酸激酶抑制剂，在体外、体内和细胞水平均可强烈抑制酪氨酸激酶的活性，是血小板衍化生长因子受体和干细胞因子受体c-kit 的强抑制剂，同时抑制血小板衍化生长因子和干细胞因子介导的生化反应，但是不影响其他刺激因子如表皮生长因子、胰岛素等介导的信号传递。格列卫口服后经肝脏p450 酶转换为CYP3A

20、45，主要经粪便排泄，7d 内几乎完全排泄干净。46 格列卫较早用于干扰素耐药或不能耐受的慢性髓细胞性白血病慢性期患者，也曾用于费城染色体阳性的白血病，均取得较好疗效。美国ASCO 年会上有较多报道应用格列卫治疗不能手术的晚期或转移的恶性GIST ，每天口服格列卫400600mg，有效率4050%，80%以上的患者全身状况得到改善。该药主要不良反应为恶心、呕吐、肌肉痉挛、水肿、腹泻及头痛0。47 格列卫等细胞膜表面上皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂在肿瘤临床应用中的良好表现，使包括恶性GIST在内的那些难治性、转移或复发性c-kit阳性表达的恶性肿瘤有了新的治疗希望。随着对恶性GIST的发病机制

21、进一步明确和早期确诊率的提高，治疗恶性GIST 的疗效定会不断提高。48 n2.9预后目前普遍认为，肿瘤大小、有丝分裂计数是影响GIST复发和预后的主要因素。 GIST的预后与肿瘤大小、手术范围，手术的无瘤原则有密切关系。手术是GIST的首要治疗手段，可根据术中冷冻切片报告和肿瘤大小决定切除范围，对恶性倾向者可行胃大部切除和大网膜切除;手术中应尽可能保持无瘤原则，切缘距肿瘤至少2cm，术中防止假包膜破裂。术后格列卫的辅助治疗在一定程度上可以减少复发，但尚缺乏大样本长期的随访资料。49 n各位专家批评指正！50 学科组织架构学科组织架构普外科普外科普外科病房普外科病房高能聚焦高能聚焦治疗室治疗室

22、热疗室热疗室51 学科定位学科定位52 建设目标建设目标53 学科特色学科特色特色项目特色项目胃肠道恶性肿瘤胃肠道恶性肿瘤规范化诊治规范化诊治下肢血管疾病下肢血管疾病个体化治疗个体化治疗微创技术微创技术54 二、人才队伍二、人才队伍55 医师学历结构56 医师职称结构57 外出培养及人才引进引进引进5名硕士毕业青年医师，增添了新名硕士毕业青年医师，增添了新鲜血液，提高了医师组整个学历程度鲜血液，提高了医师组整个学历程度派遣派遣2名副主任医师分别到长海医院、名副主任医师分别到长海医院、中山医院普外科进修学习中山医院普外科进修学习58 n医护人员职称、学历稳中有升医护人员职称、学历稳中有升n硕士、

23、博士比例位列区内前茅硕士、博士比例位列区内前茅n参加区参加区“名医师工程名医师工程” 我科有我科有3 3名医师参加杨浦区名医师参加杨浦区“名医名医师工程师工程”，在更高层次上进行人才培，在更高层次上进行人才培养养59 60 三、临床诊治水平三、临床诊治水平61 专家门诊专家门诊专科门诊专科门诊专病门诊专病门诊日间手术日间手术62 临床指标完成情况工作质量（工作质量（1)1)：63 工作质量（工作质量（2)2)：64 工作质量（工作质量（3)3)：65 工作质量（工作质量（4)4)：66 工作质量（工作质量（5)5)：67 工作质量（工作质量（6)6)：68 n门急诊总量、出院病人数、手术病人门

24、急诊总量、出院病人数、手术病人数逐年上升，床位周转率、床位使用数逐年上升，床位周转率、床位使用率逐年提高率逐年提高n平均住院日、院内感染率、抗菌素使平均住院日、院内感染率、抗菌素使用率逐年下降用率逐年下降n医疗事故例数和医疗纠纷例数保持零医疗事故例数和医疗纠纷例数保持零记录记录69 临床特色一、胃肠道恶性肿瘤的综合一、胃肠道恶性肿瘤的综合性、规范性、个体化诊疗性、规范性、个体化诊疗70 n胃肠道恶性肿瘤术前分期胃肠道恶性肿瘤术前分期n根据病情实施新辅助化疗和根据病情实施新辅助化疗和/或重组或重组人血管内皮抑制素治疗人血管内皮抑制素治疗n规范化手术规范化手术n根据病情实施术后化疗根据病情实施术后

25、化疗n建立胃肠道恶性肿瘤数据库建立胃肠道恶性肿瘤数据库71 进展期消化道恶性肿瘤的治疗路径降期降期根治术根治术术后术后新辅助化疗和新辅助化疗和/或或重组人血管内皮抑制素治疗重组人血管内皮抑制素治疗术术前分期前分期72 主攻课题（一）主攻课题（一） 、期胃癌新辅助化疗手期胃癌新辅助化疗手术术后化疗的临床研究术术后化疗的临床研究73 n项目编号：项目编号：044107 n依托单位：上海市卫生局依托单位：上海市卫生局 n经费强度：经费强度：2万元万元(自筹）自筹）n起止年月：起止年月：2005年年1月月2007年年12月月74 新辅助化疗组新辅助化疗组 奥沙利铂联合奥沙利铂联合5-FU与与CF为新辅

26、助化疗方案，具体为新辅助化疗方案，具体为：奥沙利铂为：奥沙利铂200 mg /d，d1，静脉滴入；，静脉滴入；5-FU 500 mg/d，d1d5；CF100 mg/d，在，在5-FU之前之前2h静脉滴入，静脉滴入，d1d5。75 每每4周为周为1个周期，个周期，3个周期化疗后复查上消化道钡餐、个周期化疗后复查上消化道钡餐、超声胃镜、上腹部超声胃镜、上腹部CT、腹部、腹部B超和超和X线胸片等，评价线胸片等，评价疗效，根据患者情况限期手术。疗效，根据患者情况限期手术。76 手术及围手术期治疗手术及围手术期治疗 所有病人均由胃癌专业小组医师按照根治切除原则行手所有病人均由胃癌专业小组医师按照根治切

27、除原则行手术治疗，术中腹腔内倒入顺铂术治疗，术中腹腔内倒入顺铂60mg。术后。术后3周予全身周予全身静脉化疗，方案同新辅助化疗方案，每静脉化疗，方案同新辅助化疗方案，每4周重复，共行周重复，共行6疗程。疗程。77 疗效判定疗效判定 NCT结束后，通过胃镜复检和上消化道钡餐透视、腹结束后，通过胃镜复检和上消化道钡餐透视、腹部部CT对肿瘤病灶的大小、胃壁蠕动情况、局部转移灶对肿瘤病灶的大小、胃壁蠕动情况、局部转移灶情况进行评估，原发病灶的疗效根据情况进行评估，原发病灶的疗效根据WHO实体瘤疗效实体瘤疗效评定标准进行评估评定标准进行评估:完全缓解完全缓解(CR)、部分缓解、部分缓解(PR)、疾、疾病

28、稳定病稳定(SD)、疾病进展、疾病进展(PD)。78 对两组手术切除率、手术死亡率及术后并发症情况进对两组手术切除率、手术死亡率及术后并发症情况进行对比。行对比。79 技术技术路线路线术前分期术前分期 对照组对照组治疗组治疗组新辅助化疗新辅助化疗D2/D3手术手术D2/D3手术手术术后化疗术后化疗疗效评估疗效评估统计分析统计分析80 胃癌根治术（胃癌根治术（D2）的第的第12组组淋巴结清扫淋巴结清扫81 结论1.奥沙利铂联合5-FU 与CF 新辅助化疗在局部进展期胃癌的治疗中近期疗效显著，耐受性良好 。2.新辅助化疗以3个疗程为佳，行根治性手术或减瘤手术。82 典型病例一n患者卫某某，男性，8

29、3岁。n胃镜提示：胃体巨大肿块伴溃疡形成n病理：低分化腺癌。n上腹部CT：小弯侧淋巴结肿大，胃壁广泛增厚n术前pTNM分期：T4N1-3M？ B期n行新辅助化疗： （5Fu 0.5+CF 0.1)静滴D1-5，草酸铂200mg静滴D1 83 84 n行6次新辅助化疗n胃癌根治术（D2）n术中见肿瘤位于胃角小弯侧前后壁，直径5cm，呈溃疡型，浸润至浆膜外，与肝左叶、膈顶粘连，腹腔内有多处粘连索带。85 86 n术后病理：胃小弯溃疡型低分化腺癌，肿瘤浸至浆膜层，各组淋巴结、吻合口未见肿瘤转移n肿瘤酶标：ST-pi，E-cad ，CD99n术后分期：T3N0M0II期n术后2周康复出院。n无手术并发

30、症。87 n新辅助化疗意义：降期：大体标本肿瘤缩小，溃疡表面愈合，肿瘤周围腹腔病灶坏死、纤维化降低手术难度：胃周淋巴结发黑、坏死，无需D3范围围手术期相对安全：全身情况得到改善，且手术时间相对缩短88 89 典型病例二n患者袁某某，男性，70岁。n2007年5月在江苏省盐城市第一人民医院剖腹探查，胃窦部癌无法切除，行胃空肠吻合术n病理：低分化腺癌。n2007年7月2007年12月在本院行新辅助化疗： FOLFOX /吉西他滨方案90 典型病例二n患者袁某某，男性，70岁。n2008年2月在本院行胃窦癌姑息切除术，毕2式吻合n2008年3月至今在本院行术后辅助化疗，FOLFOX 方案，目前健诊

31、91 典型病例三n患者陈某某，女性，56岁。n15年前行直肠癌根治术、左乳癌根治术n5年前左乳癌局部复发n4年前右侧腋窝转移，行右腋窝淋巴结清扫术n2年前脑膜转移n均行辅助化疗： FOLFOX /吉西他滨方案n目前健诊92 典型病例四n患者金某某，男性，37岁。n因“反复脐周疼痛伴腰背部放射痛一月余”于2007-8-2至本院就诊n上腹部CT增强扫描显示胰腺头颈交界处肿块，病灶包绕肠系膜动脉、肠系膜静脉受侵，大小约2.52.8cm，诊断：头颈交界占位，恶性肿瘤考虑n外院专家会诊意见考虑为胰腺恶性肿瘤，已难以手术治疗，建议化疗93 典型病例四n患者金某某，男性，37岁。n于2007-8-10行第一

32、次化疗。第一疗程完成后，患者主诉腹痛症状缓解。遂分别于2007-9-5、2007-10-5相继入院，第二疗程中，复查CT，诊断：1.胰腺头颈交界处肿瘤。病灶大小无变化。2.左肾小囊肿。第三疗程中，复查CT诊断：1.胰腺头颈交界处占位，包绕血管，会诊考虑：血管源性病变，（动脉瘤、血管炎、血管瘤）；胰腺源性肿瘤。病灶大小无变化。2.左肾小囊肿。肿瘤标志物检测显示CA724升高94 典型病例四n患者金某某，男性，37岁。n2007-11-12门诊复查上腹部增强CT，诊断：胰腺头颈交界肿块，包绕肠系膜上动脉，与07-10-8比较，肿块明显变小n因患者自觉症状好转，其后未再接受本院建议入院作进一步治疗的

33、意见。嘱其至外院进一步诊治。n行新辅助化疗： FOLFOX /吉西他滨方案95 96 临床特色二、下肢血管疾病的个体化二、下肢血管疾病的个体化治疗治疗97 n下肢静脉疾病：腹腔镜经筋膜下交下肢静脉疾病：腹腔镜经筋膜下交通静脉切断术（通静脉切断术（SEPS手术）、利用手术）、利用关节镜开展下肢曲张静脉刨削术（关节镜开展下肢曲张静脉刨削术（TriVex手术）、下肢曲张静脉激光手术）、下肢曲张静脉激光治疗手术（治疗手术（EVLT）。）。n下肢动脉疾病：下肢动脉硬化闭塞下肢动脉疾病：下肢动脉硬化闭塞症的治疗，根据病情开展介入治疗症的治疗，根据病情开展介入治疗（放置支架）和自体大隐静脉移植（放置支架）和

34、自体大隐静脉移植旁路手术，降低了病人的截肢率和旁路手术，降低了病人的截肢率和截肢平面截肢平面98 下肢血管疾病下肢血管疾病 -1 -1深静脉瓣膜修复深静脉瓣膜修复内镜筋膜下交通支离断内镜筋膜下交通支离断浅静脉团刨削浅静脉团刨削浅静脉腔内激光闭合浅静脉腔内激光闭合静脉倒流病静脉倒流病99 下肢血管疾病下肢血管疾病 -2-2急性深静脉血栓急性深静脉血栓全身溶栓全身溶栓导管插管溶栓导管插管溶栓急性肺栓塞防治急性肺栓塞防治100 主攻课题（二）主攻课题（二） 血管腔内成形术联合旁路术血管腔内成形术联合旁路术行下肢动脉重建治疗糖尿病行下肢动脉重建治疗糖尿病下肢缺血性病变下肢缺血性病变101 下肢动脉慢性缺血性疾病，特别是伴有下肢动脉慢性缺血性疾病，特别是伴有溃疡的糖尿病足的动脉缺血型病变外科溃疡的糖尿病足的动脉缺血型病变外科治疗研究。提高下肢动脉病的诊疗水平治疗研究。提高下肢动脉病的诊疗水平102 国内文献未有报道血管腔内成形术联合国内文献未有报道血