医院核心制度18项

1、医院核心制度18项 医务人员培训资料 医 院 核 心 制 度 科科 教教 科科 医院核心制度18项 医院核心制度执行现状 现状现状: : 医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善; ; 医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度疗核心制度; ; 医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力 医院核心制度18项 目的： 为规范医务人员的诊疗行为，进一步 提高医疗质量，确保医疗安全，由医务 处、科教科、护理部等部门根据国家和 安徽省卫计委有关文件通知精神，整理 了最新医院核心制度汇编培训材料， 以供各科室参照学习。 医院核心制度18项 相对于我院医务处、科教科等部

2、门印发的 “2015版的19项核心制度”，本次列入了共 18项医疗护理核心制度，其中信息安全管 理制度、抗菌药物分级管理制度是最 新增加的2项制度；医患沟通制度、 转院转科制度、特诊特治告知制度 在本版本中未列入核心制度。但也是大家必 须掌握的“相对核心制度”。 医院核心制度18项 最新18项核心制度 为规范医务人员的诊疗行为，进一步提 高医疗质量，确保医疗安全，由医务处、 科教科、护理部等部门根据国家和安徽 省卫计委有关文件通知精神，整理了最 新医院核心制度汇编培训材料，以 供各科室参照学习。 医院核心制度18项 最新18项核心制度 相对于我院医务处、科教科等部门印发的 “2015版的19项

3、核心制度”，本次列入了 共18项医疗护理核心制度，其中信息安 全管理制度、抗菌药物分级管理制度 是最新增加的2项制度；医患沟通制度、 转院转科制度、特诊特治告知制度 在本版本中未列入核心制度。但也是大家 必须掌握的“相对核心制度”。 医院核心制度18项 最新18项核心制度 文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生 部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的， 则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门 最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及 时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对 的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员 应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相 关的

4、制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉 遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。 其它方面的医院规章制度和人员职责见医院工作 制度和工作人员职责汇编 医院核心制度18项 最新18项核心制度 “医院核心制度医院核心制度” 是全院医务人员都应该掌握的 基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考 核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯 彻执行，确保医疗安全。该材料可在医院网站（） 或矿建总医院医学信息群（176200456）-群空间- 文件中下载。 医院核心制度18项 医院核心制度目录 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危患者抢救制度 6、手

5、术分级制度 7、手术前病例讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、分级护理制度 10、值班与交接班制度 11、查对制度 12、病历书写管理制度 13、新技术新项目准入制度 14、临床用血审核制度 15、手术安全核查制度 16、危急值报告制度 17、抗菌药物分级管理制度 18、信息安全管理制度 医院核心制度18项 首诊负责制度 患者首先就诊的科室为首诊科室患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师 医院核心制度18项 首诊医师必须认真做好患者的诊疗工首诊医师必须认真做好患者的诊疗工 作，并认真书写病历。作，并认真书写病历。 需请会诊的，要及时会诊。需请

6、会诊的，要及时会诊。 需住院的，负责收住入院需住院的，负责收住入院 。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 医院核心制度18项 积极抢救急、危、重症患者。积极抢救急、危、重症患者。 复合伤或涉及多个科室的抢救，为明复合伤或涉及多个科室的抢救，为明 确哪个科室主管前，确哪个科室主管前，由首诊科室负责由首诊科室负责 诊治，但有关科室应积极协同抢救，诊治，但有关科室应积极协同抢救， 不得擅自离去。不得擅自离去。 首诊医师有组织首诊医师有组织 相关人员会诊和决定相关人员会诊和决定 收住科室等的决定权。收住科室等的决定权。 医院核心制度18项 需转院急、危、重症患者，须由二

7、线需转院急、危、重症患者，须由二线 医师亲自审查病情，决定要否转院。医师亲自审查病情，决定要否转院。 病人稳定之前不得转院。病人稳定之前不得转院。 急、危、重症患者检查、住院、转院急、危、重症患者检查、住院、转院 时，首诊医师或其他医务人员要陪同，时，首诊医师或其他医务人员要陪同， 并做好随时抢救的准备。并做好随时抢救的准备。 医院核心制度18项 急、危、重症患者住院、转院时，与急、危、重症患者住院、转院时，与 对方做好交接。对方做好交接。 首诊医师对病人的去向或转归进行登首诊医师对病人的去向或转归进行登 记，被查。记，被查。 首诊医师下班时，与接班医师详细交首诊医师下班时，与接班医师详细交

8、接，并做好交接记录。接，并做好交接记录。 医院核心制度18项 三级医师查房制度 住院医师根据病情变化随时查房，每住院医师根据病情变化随时查房，每 日至少二次。日至少二次。 医院核心制度18项 主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人，48 小时内完成首次查房并做好记录；急、小时内完成首次查房并做好记录；急、 危、重症患者入院要及时查房；日常危、重症患者入院要及时查房；日常 查房每日一次。查房每日一次。 医院核心制度18项 主任（副主任）医师查房，每周主任（副主任）医师查房，每周2次次以以 上。上。 医院核心制度18项 危重患者抢救制度 任何科室、任何个人，不得以任何理任何科室

9、、任何个人，不得以任何理 由拒绝或拖延抢救患者。由拒绝或拖延抢救患者。 制定应急预案。制定应急预案。 制定急、危、重症抢救技术规范。制定急、危、重症抢救技术规范。 医院核心制度18项 日常一切抢救用品、日常一切抢救用品、药物要处备用状药物要处备用状 态。态。 抢救由在场医务人员中职称最高者统抢救由在场医务人员中职称最高者统 一指挥，上级医师要尽快到达抢救现一指挥，上级医师要尽快到达抢救现 场。场。 医院核心制度18项 抢救中的口头医嘱，护士必须复述一抢救中的口头医嘱，护士必须复述一 遍遍，并得到认可，方能执行。，并得到认可，方能执行。 适时与患者家属沟通，书面告知要及适时与患者家属沟通，书面告

10、知要及 时签字。时签字。 家属拒绝主要检查、主要抢救措施，家属拒绝主要检查、主要抢救措施， 要告知、签字。要告知、签字。 医院核心制度18项 及时书写抢救记录。因抢救而未能及及时书写抢救记录。因抢救而未能及 时记录的，抢救结束后时记录的，抢救结束后6小时内如实补小时内如实补 记，并加注明。记，并加注明。 抢救结果，报告医务科。抢救结果，报告医务科。 医院核心制度18项 会诊制度 门诊会诊：由年资较高的医师审签，门诊会诊：由年资较高的医师审签， 患者持门诊病历前往被邀科室会诊。患者持门诊病历前往被邀科室会诊。 急诊会诊：电话邀请或标有急诊会诊：电话邀请或标有“急急”字字 的会诊单邀请，被邀科室医

11、师必须的会诊单邀请，被邀科室医师必须 在在10分钟内到达申请科室。分钟内到达申请科室。 医院核心制度18项 院内会诊：院内会诊：被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单48小小 时内派主治医师以上人员会诊。节日时内派主治医师以上人员会诊。节日 期间一般由值班医师当班完成。期间一般由值班医师当班完成。 院外会诊：按卫生部院外会诊：按卫生部2005年年42号令号令 医师外出会诊管理暂行规定医师外出会诊管理暂行规定执行，执行， 医务科做好登记。医务科做好登记。 医院核心制度18项 查对制度 开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。 执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查十对三查十对”。

12、使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。 给药前要查对。给药前要查对。 手术、输血时要查对手术、输血时要查对。 各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。 医院核心制度18项 值班与交接班制度 值班医师必须是有执业资格的本专业值班医师必须是有执业资格的本专业 医师。医师。 一、二线值班医师实行坐班制，不得一、二线值班医师实行坐班制，不得 擅离职守。擅离职守。 做好早交班。做好早交班。 医院核心制度18项 对危重病人、新入院病人、手术病人对危重病人、新入院病人、手术病人 要进行床旁交接班，并做好交接班记要进行床旁交接班，并做好交接班记 录，双签字。录，双

13、签字。 重大问题，及时报告。重大问题，及时报告。 医院核心制度18项 疑难（危重）病例讨论制度 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都 要及时组织讨论。要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨 论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学 科，全院讨论。科，全院讨论。 医院核心制度18项 讨论记录内容：时间、地点、主持人、讨论记录内容：时间、地点、主持人、 参加人员参加人员 经治医师报告病历经治医师报告病历 讨论目的讨论目的 讨论意见（每人发言记录

14、）讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见结论或主持人意见 记录者签名记录者签名 医院核心制度18项 术前病例讨论制度 中等以上手术都应进行术前病例讨论。中等以上手术都应进行术前病例讨论。 特别是病情较重，基础病较多，病情特别是病情较重，基础病较多，病情 复杂，手术难度较大、疑难、致残、复杂，手术难度较大、疑难、致残、 主要器官摘除、新开展手术和特殊身主要器官摘除、新开展手术和特殊身 份病人手术必须讨论。份病人手术必须讨论。 医院核心制度18项 讨论记录内容：讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断明确诊断 手术指征手术指征 手术准备情况手术准备情况

15、 手术方案手术方案 医院核心制度18项 麻醉、术中、术后可能发生的问题及麻醉、术中、术后可能发生的问题及 防范措施防范措施 术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择术中用血的选择 围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择 记录者签名记录者签名 医院核心制度18项 死亡病例讨论制度 凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小时死亡小时死亡 和已经住院，但未来得及办好住院手和已经住院，但未来得及办好住院手 续死亡者，都要组织讨论。续死亡者，都要组织讨论。 医院核心制度18项 一般在死亡后一周内讨论。特殊情况一般在死亡后一周内讨论。特殊情况 24小时内讨论。尸检病例、待病理报

16、小时内讨论。尸检病例、待病理报 告发出后一周内讨论。告发出后一周内讨论。 医院核心制度18项 讨论记录内容：时间、地点、主持人、讨论记录内容：时间、地点、主持人、 参加人员、参加人员、 病历报告。病历报告。 个人发言记录、重点是诊断、治疗及个人发言记录、重点是诊断、治疗及 抢救过程、死亡原因、最后诊断、经抢救过程、死亡原因、最后诊断、经 验教训。验教训。 结论和小结。结论和小结。 记录者签名。记录者签名。 医院核心制度18项 新技术准入制度 本院尚未开展的医疗技术称新技术，本院尚未开展的医疗技术称新技术， 包括诊断性技术与治疗性技术。包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类：新技术分三类：

17、第一类指安全性、有效性确切，医院第一类指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效通过常规管理能保证其安全性、有效 性的技术。性的技术。 医院核心制度18项 第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问 题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管 理的技术。理的技术。 医院核心制度18项 第三类：指安全性、有效性尚需第三类：指安全性、有效性尚需经规经规 范的临床试验研究范的临床试验研究进一步验证或者安进一步验证或者安 全性、有效性确切，涉及重大伦理问全性、有效性确切，涉及重大伦理问 题或者高风

18、险，题或者高风险，或者需要使用稀缺资或者需要使用稀缺资 源，或者卫生部规定的其它需要特殊源，或者卫生部规定的其它需要特殊 管理的医疗技术，管理的医疗技术，卫生行政部门应当卫生行政部门应当 严加控制管理的技术严加控制管理的技术。 医院核心制度18项 本制度制只适用于第一类医疗技术的本制度制只适用于第一类医疗技术的 准入。准入。 医院核心制度18项 必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德 必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。不能开展安全

19、性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目。不能开展跨科室、跨专业技术项目。 医院核心制度18项 审批程序：科室先论证，写出临床应审批程序：科室先论证，写出临床应 用可行性报告用可行性报告-报告与申请表上交医报告与申请表上交医 务科审核务科审核-院专家委员会论证并记录院专家委员会论证并记录- -院领导审签院领导审签-医务科备案医务科备案-通知科室通知科室 开展。开展。 医院核心制度18项 开展过程中，医务科进行全程监管并开展过程中，医务科进行全程监管并 做好监管记录。做好监管记录。 新技术、新项目立即中止的七种情形新

20、技术、新项目立即中止的七种情形： 1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用; 2、主要专业技术人员或关键设备、主要专业技术人员或关键设备、 设施及其他辅助条件发生变化，不能设施及其他辅助条件发生变化，不能 正常临床应用正常临床应用; 医院核心制度18项 3、发生与医疗技术直接相关的严重不、发生与医疗技术直接相关的严重不 良后果良后果; 4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全、医疗技术存在医疗质量和医疗安全 隐患隐患; 5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷; 6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切; 7、省级以上卫生行政部门规定的其它、省级以上卫生

21、行政部门规定的其它 情形。情形。 医院核心制度18项 尊重患者的知情权、选择权，并签署尊重患者的知情权、选择权，并签署 知情同意书。知情同意书。 科室定期总结评价，并报医务科存档。科室定期总结评价，并报医务科存档。 医务科进行分析、评估。医务科进行分析、评估。 医院核心制度18项 被停止的医疗技术，若重新开展必须被停止的医疗技术，若重新开展必须 重新准入。重新准入。 不能按期开展或不能按期完成者，要不能按期开展或不能按期完成者，要 向医务科与院专家委员会提交书面报向医务科与院专家委员会提交书面报 告，说明原因告，说明原因。 医院核心制度18项 手术分级管理制度 手术级别应与医院手术级别应与医院

22、等级等级 、功能、任务、功能、任务 一致一致 医师分级医师分级 手术分级：手术分级： 一一级手术，风险较低，过程简单，难级手术，风险较低，过程简单，难 度低的普通手术度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程级手术，有一定风险，过程复杂程 度一般，有一定难度的手术；度一般，有一定难度的手术； 医院核心制度18项 三级手术，风险较高，过程较复杂，难级手术，风险较高，过程较复杂，难 度较大的手术；度较大的手术； 四四级手术，风险高，过程复杂，难度大级手术，风险高，过程复杂，难度大 的重大手术。的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报各科室制定各科室手术分级目录，报 医院审定。医院审

23、定。 医院核心制度18项 医师手术权限授权，要依据专业技术医师手术权限授权，要依据专业技术 职务任职资格，又要依据实际专业能职务任职资格，又要依据实际专业能 力。力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但抢救性手术，医师可超范围实施，但 要及时报请上级医师参与。要及时报请上级医师参与。 定期（只少每三年）对医师进行技术定期（只少每三年）对医师进行技术 能力再评价与手术权限再授权。能力再评价与手术权限再授权。 医院核心制度18项 病历书写基本规范与管理制度 2002年版年版规范规范 四章四章36条，条， 2010年版规范五章年版规范五章38条。条。 新版新版规范规范增加了一章增加了一章3条，即条，即

24、 第四章第四章“打印病历及要求打印病历及要求”，对打印，对打印 病历作了明确规定：病历作了明确规定： 医院核心制度18项 1、打印病历内容按新版、打印病历内容按新版规范规范 内容要求。要及时打印，由相应医务内容要求。要及时打印，由相应医务 人员手写签名。人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。符合病历保存期限和复印要求。 统一纸张、字体、字号与格式。统一纸张、字体、字号与格式。 3、已完成录入打印并签名的病历、已完成录入打印并签名的病历 不得修改。不得修改。 医院核心制度18项 新版新版规范规范增加如下内容增加如下内容: 1.病程记录中增加：病程记录中增加： 有创诊疗操作记录有创诊疗操

25、作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 医院核心制度18项 2.麻醉同意书麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 4.病危通知书病危通知书 医院核心制度18项 新版新版规范规范有如下新规定：有如下新规定： 1.病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水 书写书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任 医院核心制度18项 4.一律用阿拉

26、伯数字书写日期和时一律用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用间，采用24小时制记录小时制记录 5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢诊抢救记录按照住院病历抢 救记录书写内容及要求执行救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1、 2、3、5天改为天改为1、2、3天天 医院核心制度18项 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医明确了会诊时限，而且申请会诊医 师应在病程中记录会诊意见执行情况师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看术前小结还应记录手术者术前查看 患者的相关情况患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签手术同意书经

27、治医师与术者都要签 名名 医院核心制度18项 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根 据患者病情和生活自理能力，确定并实施不 同级别的护理。分级护理分为四个级别：特 级护理、一级护理、二级护理和三级护理， 护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标 记。患者的护理级别，应根据患者的情况变 化及时进行动态调整。 医院核心制度18项 临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用 血管理办法、临床输血技术规范，制定本制度。 输血管理输血管理：认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一” 即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。 我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局

28、指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外 单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液 经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科 输血报告单才能输注。 医院核心制度18项 手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士 三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开 手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 医院核心制度18项 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操 作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信 息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， 三方共同执行并逐项填写手术安全

29、核查表。 医院核心制度18项 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依 次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全 检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认 风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 医院核心制度18项 （3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身 份（姓名、性

30、别、年龄）、实际手术方式，术中 用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确 认患者去向等内容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表 上签名。 医院核心制度18项 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每 一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写 表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医 师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室 护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保 管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保 存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施 手术安全核查制度的第一责

31、任人。 医院核心制度18项 临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度 危急值的定义危急值的定义 “危急值危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离 较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者 可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理， 有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患 者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也 称为紧急值或警告值。 医院核心制度18项 临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良 反应、当地经济状况、 药品价格等因素，将抗菌 药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类 进行分级管理。 医

32、院核心制度18项 临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证 明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较 低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药 物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性 影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限 制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而 导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗 效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优 于现用药物者；药品价格昂贵。 抗菌药物分级具体见 附件二抗菌药物分级表。 医院核心制度18项 临床临床“危急

33、值危急值“报告制度报告制度 （二）分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须 由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开 具处方（医嘱）。 2“特殊使用”的抗菌药物， 须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会 诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具 处方（医嘱）。 3临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、 严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者 病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考 虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”， 医院核心制度18项 临床临床“危急值危急值“报告制度报告制度 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使 用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下 者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感 时，可