《脑出血的内科治疗》

1、1 脑出血的内科治疗23 我国每我国每年新发年新发病约病约200万万人人脑血管病脑血管病我国城乡居民的第二大死亡原因我国城乡居民的第二大死亡原因1存活患存活患病人数病人数约约600700万万我国死我国死亡约亡约150万万/年年约约3/4患者不患者不同程度同程度丧失劳丧失劳动能力动能力出血性出血性脑血管脑血管病约占病约占304 非外伤性脑实质内出血 占全部脑卒中的10%30%概念5r 高血压-最常见病因病因&发病机制1. 病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动

2、脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 6+ 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+ 急性高血压(血压突然升高) 病因&发病机制2. 发病机制 7r 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉r 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2. 发病机制 r 脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层8病因&发病机制2. 发病机制 n CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均一 活动型-形态不规则, 密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤9 出血48h后进入脑水肿

3、高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复 病因&发病机制2. 发病机制 10图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10%11 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理 豆纹动脉-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发部位121. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高

4、临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷13表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2. 常见临床类型&特点(表8-3)14壳核&丘脑-

5、高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF(1) 基底节区出血15临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语(1) 基底节区出血16临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂+ 较明显感觉障碍+ 短暂的同向性偏盲+ 可产生失语症(1) 基底节区出血17临床表现 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重

6、出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1) 基底节区出血18临床表现尾状核头出血v 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血v 头痛呕吐轻度脑膜刺激征v 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫v 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现 (1) 基底节区出血19n 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤r 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r 癫痫发作较常见, 昏迷少见临床表现(2) 脑叶出血 顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对

7、侧偏盲 20临床表现(3) 脑桥出血n 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间21临床表现(3) 脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好22n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&

8、轻度意识模糊临床表现(4) 小脑出血23临床表现(4) 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别 24n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1. CT检查 25 分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈

9、旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2. MRI检查 26 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3. 数字减影脑血管造影(DSA)检出27 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4. CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 28 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1. 诊断 29 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 + 安静卧床+ 重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加

10、强护理, 保持肢体功能位治疗一般治疗一般治疗30Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗 血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)3132333435363738394041424344n 脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿治疗45464748495051525354 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予

11、抗纤溶药：6-氨基已酸止血环酸等 立止血(3) 止血药治疗5556w认为超早期止血有助于尽可能减少血肿扩大，认为超早期止血有助于尽可能减少血肿扩大，从而改善预后从而改善预后w 1、脑出血患者早期常常有血肿扩大、脑出血患者早期常常有血肿扩大w 2、血肿的体积是判断脑出血预后的主要因、血肿的体积是判断脑出血预后的主要因素素 治疗时间窗非常重要，应该是越早用药治疗时间窗非常重要，应该是越早用药越好，应在出血越好，应在出血6h内采取止血治疗，其中以内采取止血治疗，其中以在在3h内采取止血治疗效果最佳内采取止血治疗效果最佳57 日液体输入量=尿量+500ml 高热多汗呕吐腹泻患者需适当增加入量 防止低钠

12、血症, 以免加重脑水肿 (4) 维持营养&水电解质平衡治疗58感染r 老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染 可根据经验药敏试验选用抗生素r 保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理r 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗(5) 并发症防治治疗59应激性溃疡: 应用制酸剂v 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注v 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.ov 洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射n 上消化道出血 去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血(5) 并发症防治治疗60

13、稀释性低钠血症+ 10%的脑出血患者发生+ 抗利尿激素分泌减少尿排钠+ 血钠降低加重脑水肿 应限制水摄入量为8001 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠912g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5) 并发症防治治疗61脑耗盐综合征 心钠素分泌过高低血钠症 输液补钠 (5) 并发症防治治疗62痫性发作E 常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作 安定1020mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例)(5) 并发症防治治疗6364656667中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 缓解后100mg, 2次/d(5) 并发症防治治疗6869707172下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发硬) 勤翻身被动活动抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) 并发症防治治疗737475767778798081828384858687888990919293949596脑出血（ ICH）wApart from management in a specialised stroke or neurolo