经皮内窥镜下胃空肠造瘘PEGPEJ的护理

1、1 临床营养支持途径临床营养支持途径 肠外营养支持肠外营养支持 (Parenteral Nutrition, PN) 肠内营养支持肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN) 肠内营养肠内营养 经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要 的营养基质及其它各种营养素。的营养基质及其它各种营养素。 原则：原则：If the gut works, use it.If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下当胃肠道功能允许及安全前提下, , 应首应首 选肠内营养。选肠内营养。 2 肠内营养的优势肠内营养的优势 1234 维护

2、肠粘维护肠粘 膜屏障的膜屏障的 保护作用保护作用 增加肝血流、增加肝血流、 刺激胃肠道刺激胃肠道 激素的分泌，激素的分泌， 提高肝脏耐提高肝脏耐 受性受性 避免了避免了PNPN相相 关并发症，关并发症， 如导管性脓如导管性脓 毒血症毒血症 费用相费用相 对较低对较低 肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径 1. 1. 经鼻十二指肠经鼻十二指肠/ /空肠空肠 2. 2. 经口经口/ /鼻胃途径鼻胃途径 3. 3. 胃造瘘胃造瘘 4. 4. 空肠造瘘空肠造瘘 5. 5. 经皮内窥镜下胃造瘘经皮内窥镜下胃造瘘 / /空肠造瘘空肠造瘘(PEG /PEJ)(PEG /PEJ) 4 肠内营养途径肠内营养途径

3、鼻胃管鼻胃管/ /鼻肠管鼻肠管 鼻粘膜受损，不耐受鼻粘膜受损，不耐受 吸入性肺炎吸入性肺炎 影响外观影响外观 PEG/PEJPEG/PEJ的应用历史的应用历史 是借助是借助 内镜经皮置入内镜经皮置入PEGPEG造瘘管，系一种特殊的造瘘管，系一种特殊的 管饲营养方法，起始于管饲营养方法，起始于19791979年。年。 6 1.1.胃肠功能正常而经口摄食障碍胃肠功能正常而经口摄食障碍 2.2.需长期管饲营养支持或预计需长期胃需长期管饲营养支持或预计需长期胃 肠减压者（肠减压者（3W3W） 中枢神经系统损伤引起的吞咽困难中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人脑卒中、脑外伤、植物人 头

4、颈部肿瘤放疗或手术前后头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎重症胰腺炎 9 大量腹水大量腹水 严重门脉高压症严重门脉高压症 腹膜炎腹膜炎 既往腹部手术史炎症致解剖异既往腹部手术史炎症致解剖异 常等常等 咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过咽或食管梗阻妨碍内窥镜通过 肠梗阻无法行肠内营肠梗阻无法行肠内营养养 要小心噢！ 术前术前8h禁食禁食 水，包括肠水，包括肠 内营养灌注。内营养灌注。 口腔清洁口腔清洁 抗菌素带抗菌素带 入手术室入手术室 PEGPEG置入的

5、步骤置入的步骤术前准备术前准备 PEG的技术的技术 PEG有3个基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、 Sacks-Vine推入(push)法、 Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法. 拖出法PEG最主要的置管方法 患者应术前8 h禁食。 放置胃造瘘管前、后均 常规应用抗生素预防感 染，主要针对G+菌的 抗生素。 腹部B超检查，肝左叶 是否大，有无间位横结 肠。 选择腹壁穿刺点 开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。 患者应采取仰卧位及抬高头部15度来减少误吸。 胃造瘘部位定位于左锁骨中线, 剑突至脐上1/3处。 胃镜

6、插入胃腔后注气使胃充分膨胀, 使肝叶上移及横结 肠下移, 确定胃壁及腹壁紧密接触后, 关闭胃镜室灯光, 通过腹壁观察胃镜灯光。 -14- 穿刺胃前的准备穿刺胃前的准备 患者常取平卧位，床 头略抬高 内镜进入胃后充分注 气使胃壁充分向外膨 胀 指压腹壁寻找最佳穿 刺点（没有血管） -15- 穿刺胃前的准备穿刺胃前的准备 腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔 穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下 -16- 穿刺胃并送入导线穿刺胃并送入导线 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内， 退出针芯，沿套管送入导线至胃腔 -17- 内镜下引出导线内镜下引出导线 内镜下用圈套器或活检钳夹住导线， 连同内镜经食管退出口腔外 -18

7、- 造瘘管与导丝相连接造瘘管与导丝相连接 将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固 连接。 -19- 放置造瘘管放置造瘘管 牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内 当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时 会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出 腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁 必要时再进入内镜协助确定位置 -20- 固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头 固定夹固定造瘘管 保持胃与前腹壁紧贴 剪断造瘘管尾端，外接连接头 -21- PEG操作步骤操作步骤 术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管 （PEJ） -22- 经

8、皮内镜下空肠造瘘经皮内镜下空肠造瘘(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ) PEJ主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可主要用于严重的胃食管反流或胃动力障碍的患者，可 在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。在原胃造瘘管上再附加一空肠喂饲管。 用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压用内镜将空肠喂饲管经幽门送入空肠。为了达到胃肠减压 和肠道营养的目的和肠道营养的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，将防止食管反流及吸入性肺部感染，将 饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈饲管置入十二指肠远端。由于易在胃内结圈, 难以进入十难以进入十 二指

9、肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。二指肠，通常在内镜及导引钢丝辅助下完成。 首先通过首先通过 PEG管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导管将带软导丝空肠喂养管插入十二指肠远端，拔出导 丝。术后拍腹平片证实在管的位置。丝。术后拍腹平片证实在管的位置。 此方法可置入较粗的此方法可置入较粗的24F饲管饲管, 更有利于胃肠道营养。更有利于胃肠道营养。 -24- 经胃造瘘管置入空肠营养管经胃造瘘管置入空肠营养管 -25- PEJ操作方法 -26- PEJ 空肠管 胃管 PEJ适应证： 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流 PEGPEG PEG-JPEG-J 如果病人胃排空障碍或幽门

10、梗阻，应从如果病人胃排空障碍或幽门梗阻，应从PEGPEG转转 用为用为PEG-J PEG-J 治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管治疗，即在内窥镜下经胃造瘘管 将空肠营养管送过幽门至上段空肠将空肠营养管送过幽门至上段空肠 将将PEJPEJ导管通过导管通过PEGPEG放入胃放入胃 腔，入胃镜，用异物钳夹腔，入胃镜，用异物钳夹 住住PEJPEJ导管头端，轻柔推导管头端，轻柔推 送胃镜将其送至十二指肠送胃镜将其送至十二指肠 降部，连接降部，连接PEJPEJ和和PEGPEG导管导管 各相应扣件各相应扣件 PEG-JPEG-J既可做经过幽门或既可做经过幽门或 空肠的喂养，同时可行胃空肠的喂养，同时可行胃 减压治

11、疗减压治疗 28 PEJ PEG 1 4 1.1.定时巡视病人，妥善固定管路，定时巡视病人，妥善固定管路， 防止牵拉、拖拽，打折。防止牵拉、拖拽，打折。 2.2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；保持置管口周围皮肤清洁干燥； 观察有无红肿及分泌物；可用酒精观察有无红肿及分泌物；可用酒精 消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。 3.3.输入营养液前后用温开水冲洗导输入营养液前后用温开水冲洗导 管，及时夹闭导管，防止液体返流；管，及时夹闭导管，防止液体返流； 观察液体速度，定时冲洗导管观察液体速度，定时冲洗导管 2 3 4. 4. 导管堵塞导管堵塞严禁暴力冲管，可用严禁暴力冲管

12、，可用 碳酸型饮料冲洗碳酸型饮料冲洗 PEG/PEJPEG/PEJ的护理的护理 -30- 术后注意事项术后注意事项 PEG术后24小时方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位 -31- 造瘘管的日常护理造瘘管的日常护理 每日清洁造瘘管周围皮肤 经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅 每812h常规冲洗一次 每次管饲后冲洗一次 不同管饲制剂交替输注时 -32- 胃造瘘管停留时间胃造瘘管停留时间 至少2周 可达半年以上 必要时更换造瘘管 -33- 胃造瘘管拔除方法胃造瘘管拔除方法 借助内镜向胃腔内方向拔除 -34- 胃造瘘管拔除瘘管的

13、处理胃造瘘管拔除瘘管的处理 可有凡士林纱布填塞 冲洗导管时，误用针头刺破导冲洗导管时，误用针头刺破导 管壁或操作不当，引起管道破管壁或操作不当，引起管道破 裂或折裂渗漏裂或折裂渗漏 剪断外导管，重新连接。剪断外导管，重新连接。 PEG/PEJPEG/PEJ并发症的护理并发症的护理 并发症并发症 导管破导管破/ / 折裂折裂 造瘘管造瘘管 漏漏 切口感切口感 染染 吸入性吸入性 肺炎肺炎 包埋综包埋综 合征合征 造瘘管造瘘管 滑脱滑脱 多因固定不牢所致多因固定不牢所致 无论何时发生，立即重新置管。无论何时发生，立即重新置管。 可能与食管反流有关可能与食管反流有关 发生吸人性肺炎后，应积极给发生吸

14、人性肺炎后，应积极给 予抗感染治疗。营养液的输入予抗感染治疗。营养液的输入 速度不可过快，抬高床头，加速度不可过快，抬高床头，加 快胃排空，服用促胃肠动力药快胃排空，服用促胃肠动力药 病菌来自口腔或胃肠道。轻者病菌来自口腔或胃肠道。轻者 管周皮肤红肿，重者脓肿形成管周皮肤红肿，重者脓肿形成 须应用抗生素和脓腔引流须应用抗生素和脓腔引流 造瘘口大于造瘘管，或因造瘘造瘘口大于造瘘管，或因造瘘 管移位，胃内容物及营养液沿管移位，胃内容物及营养液沿 管周漏出，称为外漏管周漏出，称为外漏 若漏入腹腔内，为内漏若漏入腹腔内，为内漏 严重的并发症，应手术处理严重的并发症，应手术处理 一般出现在术后一般出现在

15、术后2 2周周 每天将外垫松开，用碘伏每天将外垫松开，用碘伏/ /生生 理盐水将管口周围擦洗干净，理盐水将管口周围擦洗干净， 将导管推进将导管推进1 12 cm2 cm，转动导，转动导 管管360360度，再拖回原位，以减度，再拖回原位，以减 少局部受压少局部受压 -36- 并发症并发症处理 造瘘管漏造瘘管漏 由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃 内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也 可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症， 应手术处理。应手术处理。 -37-

16、 并发症并发症处理 造瘘周围感染与脓肿形成造瘘周围感染与脓肿形成 病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周 皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓 腔引流。腔引流。 -38- 并发症并发症处理 吸入性肺炎吸入性肺炎 可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应 积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐 增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高 床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药床头，加快

17、胃排空，服用促胃肠动力药( (西沙必利西沙必利 ) )；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。 -39- 并发症并发症处理 造瘘管滑脱造瘘管滑脱 多因固定不牢所致。无论何时发生，应立多因固定不牢所致。无论何时发生，应立 即重新置管。即重新置管。 PEG/J管饲营养的优点管饲营养的优点 1234 减少胃减少胃 食管反食管反 流机会流机会 减少患者减少患者 鼻咽不适鼻咽不适 维持患维持患 者仪表者仪表 与自尊与自尊 可以在可以在 家中管家中管 饲饲 中枢神经系统损伤引起的吞咽困难中枢神经系统损伤引起的吞咽困难 脑卒中、脑外伤、植物人脑卒中、脑外伤、植物人 头颈部肿瘤

18、放疗或手术前后头颈部肿瘤放疗或手术前后 呼吸功能障碍作气管切开者呼吸功能障碍作气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者 重症胰腺炎重症胰腺炎 -43- 穿刺胃并送入导线穿刺胃并送入导线 内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内， 退出针芯，沿套管送入导线至胃腔 1 4 1.1.定时巡视病人，妥善固定管路，定时巡视病人，妥善固定管路， 防止牵拉、拖拽，打折。防止牵拉、拖拽，打折。 2.2.保持置管口周围皮肤清洁干燥；保持置管口周围皮肤清洁干燥； 观察有无红肿及分泌物；可用酒精观察有无红肿及分泌物；可用酒精 消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。消毒周围皮肤。固定导管松紧适当。 3.3.输入营养液前后用温开水冲洗导输入营养液前后用温开水冲洗导 管，及时夹闭导管，防止液体返流；管，及时夹闭导管，防止液体返流； 观察液体速度，定时冲洗导管观察液体速度，定时冲洗