急性心肌梗死

1、 12021/3/14 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction,MI）图示左冠状动脉主干左冠状动脉主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉22021/3/14病因和发病机制病因和发病机制一、基本一、基本病因病因: 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）塞）严重狭窄。严重狭窄。32021/3/14斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起血栓

2、完全堵塞动脉引起STEMIAMI发病机制发病机制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.42021/3/14斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜52021/3/14二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动重体力活动, ,情绪激动或用力大便时情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等62021/3/14 病理演变病理演变心肌心

3、肌病变病变: 心肌开始坏死心肌开始坏死 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 梗死灶变白梗死灶变白 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 瘢痕愈合瘢痕愈合 OMI） 72021/3/14缺血症状缺血症状特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI82021/3/141. 疼痛疼痛 2.放射痛放射痛 典型缺血典型缺血症状症状92021/3/14 1. 胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常心律失常: 最多见最多见,尤其室性早尤其室性早搏搏;房室传导阻滞房室传导阻滞 3. 低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必

4、是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%,心排血量急剧下降所心排血量急剧下降所致致 4. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严。严重者可发生肺水肿重者可发生肺水肿其他症状其他症状102021/3/14定位诊断定位诊断112021/3/14定位诊断定位诊断据特征性改变据特征性改变, ,尤其是病理性尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁VV1-31-3 广泛前壁广泛前壁VV1 15 5 正后壁正后壁VV7-97-9 右室右室 VV4R4R-V

5、-V5R5R122021/3/14ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死132021/3/14急性前间壁急性前间壁+ +前壁心肌梗死（超急性期前壁心肌梗死（超急性期）142021/3/14STST、aVFaVF弓背抬高弓背抬高, ,STST、aVLaVL下移下移152021/3/14急性前间壁、前壁心肌梗死急性前间壁、前壁心肌梗死162021/3/14心电图表现心电图表现nST段抬高 172021/3/14急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死182021/3/14心电图表现192021/3/14病理性病理性Q波波202021/3/14非ST段抬高型心肌梗死 非非ST段抬高型急性心肌梗死的心电

6、图段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断诊断依据依据:新新发生的发生的STT改变持续改变持续24小时以上。小时以上。 212021/3/14 STST段压低或段压低或T T波改变波改变标准标准: :两两个相邻导联上新出现个相邻导联上新出现STST段水平或下斜型段水平或下斜型STST段压低段压低0.05mV 0.05mV 和或两个相邻导联和或两个相邻导联T T波倒置波倒置0.1mV. 0.1mV. 222021/3/14 1 1、右胸导联、右胸导联STST段抬高的段抬高的意义意义: :右右胸导联胸导联STST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性特异性, ,

7、其中又以其中又以V4RV4R导联的价值最高。目前认导联的价值最高。目前认为为V4RV4R导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.05mv0.05mv, ,诊断右冠状动诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性脉近段阻塞的敏感性82100%82100%, ,特异性特异性6877%6877%。但但STST段抬高持续时间短暂段抬高持续时间短暂, ,约一半患者胸痛约一半患者胸痛1212小时后即消失。小时后即消失。急性右心室肌梗死的心电图诊断急性右心室肌梗死的心电图诊断232021/3/14 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义:右右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗胸导联出现新的病理性波是

8、急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型正常人所有右胸导联不会均出现型, ,若在所若在所有的右胸导联波群均呈型有的右胸导联波群均呈型, ,且伴有且伴有段抬高段抬高, ,则符合右心室心肌梗死的心电图特征。则符合右心室心肌梗死的心电图特征。急性右心室肌梗死的心电图诊断242021/3/14实验室检查实验室检查:血清坏死标志物血清坏死标志物心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I34小时1124小时2448小时710天1014天CK-MB4小时1624小时34天Mb2小时12小时2448hCK6小时12

9、小时34天AST612小时24小时36天LDH810小时23天12周252021/3/14 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 其他检查其他检查262021/3/14从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死诊断272021/3/141.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演心肌缺血及坏死的心电图动态演变变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变

10、浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断成立3:23:2模式模式急性心肌梗死诊断282021/3/14急性心肌梗死诊断新模式n第一个第一个1:1: 有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI, ,TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降）的升降回落回落n第二个第二个1 1: : 下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 ST ST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波n1+1诊断模式诊断模式292021/3/14鉴别鉴别诊断诊断: -心绞痛心绞痛 -急性心包

11、炎急性心包炎 -急性肺栓塞急性肺栓塞 -主动脉夹层主动脉夹层 （1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟分钟,小于小于30分钟分钟,程度较轻程度较轻,休息或舌下含化硝酸休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。甘油可缓解。（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛）多为心前区刀割样或针刺样锐痛,咳嗽、深呼吸和变动体位时加重咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大）心脏叩诊心界扩大,听诊可闻及听诊可闻及心包摩擦音心包摩擦音（3）心电图除）心电图除avR外外胸痛开始即到高峰,常放射到背、腹、

12、腰和下肢,两上肢血压和脉搏可有明显差异,心电图无特异改变,血心肌坏死标记物不增高,二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。（1）可突发胸廓中心部位撕裂）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛样锐痛,开始时较为剧烈开始时较为剧烈,范围较范围较广广,常向背部、腰部及上腹部放射。常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可检查可见主动脉夹层征象。见主动脉夹层征象。 胸痛开始即到高峰胸痛开始即到高峰, ,常放射到常放射到背、腹、腰和下肢背、腹、腰和下肢, ,两上肢血两上肢血压和脉搏可有明显差异压和脉搏可有明显差异, ,心电心电图无特

13、异改变图无特异改变, ,血心肌坏死标血心肌坏死标记物不增高记物不增高, ,二维超声心动图、二维超声心动图、核磁共振等可以鉴别。核磁共振等可以鉴别。302021/3/14n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%, , 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 75岁岁,但一般情况好且无溶栓禁忌证但一般情况好且无溶栓禁忌证者者。溶栓治疗溶栓治疗362021/3/142 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外

14、病史。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。372021/3/14冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉

15、造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）382021/3/14 非ST段抬高的AMI的治疗n溶栓药物具有潜在的促凝作用溶栓药物具有潜在的促凝作用,可能使可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管血栓以阻塞血管,导致病情恶化导致病情恶化不宜溶栓治疗,低危险组以阿司匹林和低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。392021/3/14n消除心律失常消除心律失常 必须及时消除必须及时消除, ,以免引起猝死以免引起猝死 室早室早/ /室室速速: :利多卡因利多卡

16、因立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常: :阿托品阿托品/ /起搏起搏 n控制休克控制休克 补液补液/ /升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭治疗心力衰竭 402021/3/14抗血小板治疗1 1）阿司匹林阿司匹林: :怀疑怀疑AMIAMI但没有用过阿司匹林的患者即可但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服嚼服300mg300mg, ,以后每日以后每日75-325mg75-325mg维持维持, ,一级和二级预一级和二级预防以防以75-150mg/d75-150mg/d长期应用。禁忌

17、症包括长期应用。禁忌症包括: :高敏或不高敏或不能耐受（哮喘）能耐受（哮喘）, ,血友病、严重的未控制的高血压、血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2 2）ADPADP受体拮抗剂氯吡格雷受体拮抗剂氯吡格雷: :患者耐受性好患者耐受性好, ,没有阿司没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCIPCI术以后术以后的患者可与阿司

18、匹林合用首剂的患者可与阿司匹林合用首剂300mg300mg, ,然后然后75mg/d75mg/d, ,疗程疗程9-129-12个月个月412021/3/14ACEI、ARB和他汀的应用n目前研究已明确目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的有助于改善恢复期心肌的重构重构,减少减少AMI的病死率和充血性心衰的发生的病死率和充血性心衰的发生,除除非有禁忌症非有禁忌症,应予选用。通常在病情、血压稳定应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用后早期使用,小剂量开始小剂量开始,长期维持长期维持,有远期疗效有远期疗效n他汀类药物能稳定斑块他汀类药物能稳定斑块,减轻斑块炎症减轻斑块炎症,改善内皮改善内皮功

19、能功能,减少血小板性血栓沉积减少血小板性血栓沉积,使高凝状态正常化使高凝状态正常化,使纤溶活性正常使纤溶活性正常,降低间质中金属蛋白酶活性降低间质中金属蛋白酶活性,减减少斑块血栓因子产生少斑块血栓因子产生,防止组织因子释放。因此防止组织因子释放。因此建议早期应用建议早期应用,长期维持长期维持422021/3/14抗缺血药物的应用n硝酸酯类硝酸酯类药物药物:对对缩小梗死面积缩小梗死面积,以及降低与梗死相以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油,所有的心梗患所有的心梗患者在扩冠前需先扩容者在扩冠前需先扩容,否则易发生低血压否则易发生低血压n受体阻滞剂受体阻滞剂:能使心肌梗死早期死亡率降低能使心肌梗死早期死亡率