神经肌肉松弛药研究进展

1、一、肌肉松弛药的应用促进临床麻醉的发展一、肌肉松弛药的应用促进临床麻醉的发展 ( ( 一一 ) )肌松药发展的历史肌松药发展的历史 1942 1942 筒箭毒筒箭毒 1943 1943 Cullen Cullen 发表了发表了131131例临床应用筒箭毒的报告例临床应用筒箭毒的报告 1954 1954 Beecher Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6 6倍倍 原因：原因：1 1）呼吸支持和控制不适当）呼吸支持和控制不适当 2 2）对肌松剂残余作用认识不足）对肌松剂残余作用认识不足 3 3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性）没有

2、认识拮抗肌松剂残余作用的重要性 4 4）没有建立完善的监测）没有建立完善的监测 1952 1952 琥珀胆碱琥珀胆碱 1960 1960s s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、加拉碘铵、双甲基筒箭毒、AlcuroniumAlcuronium 与箭毒比较与箭毒比较 ：心血管副作用：心血管副作用 长作用时间长作用时间 19671967 潘库溴铵潘库溴铵 与箭毒比较与箭毒比较 ：心血管副作用小，但可刺激心率和血压：心血管副作用小，但可刺激心率和血压 自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞 组织胺释放少组织胺释放少19801980s s 阿曲库铵阿曲库铵 / / 维库溴铵维库

3、溴铵 进展：进展： 1 1） 使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实 2 2） 肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用 3 3） 明显改善术后神经肌肉功能恢复明显改善术后神经肌肉功能恢复19901990s s 哌库溴铵哌库溴铵 / / 杜什库铵杜什库铵( ( 长效药长效药 ) ) 优势：没有明显副作用优势：没有明显副作用 美维库铵美维库铵 ( ( 超短效超短效 ) / ) / 罗库溴铵罗库溴铵( ( 中时效、起效快中时效、起效快 ) )19961996 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 ( ( atracurium atrac

4、urium 异构体异构体 ) ) 优势：优势： 1 1）没有组织胺释放）没有组织胺释放 2 2）保持阿曲库铵的中时效）保持阿曲库铵的中时效 3 3）霍夫曼式降解清除）霍夫曼式降解清除1999 1999 瑞库溴铵瑞库溴铵 ( ( 短短- -中时效、起效快中时效、起效快 ) )（二）肌松药的分类（二）肌松药的分类 机理机理 去极化肌松药去极化肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松药非去极化肌松药 结构结构 氨基甾类化合物氨基甾类化合物 潘库溴铵潘库溴铵 维库溴铵维库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 瑞库溴铵瑞库溴铵 异喹啉异喹啉 苄异喹啉类化合物苄异喹啉类化合物 箭毒箭毒 阿曲库铵阿曲库铵

5、 筒箭毒筒箭毒 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 美维库铵美维库铵 杜什库铵杜什库铵时效时效 肌松药作用时效分类肌松药作用时效分类神经肌肉阻滞药作用时效神经肌肉阻滞药作用时效超短时效超短时效 琥珀胆碱琥珀胆碱短时效短时效 美维松美维松中时效中时效 罗库溴铵罗库溴铵, , 维库溴铵维库溴铵, , 阿曲库铵阿曲库铵长时效长时效 潘库溴铵潘库溴铵, , 箭毒箭毒, , 筒箭毒筒箭毒, , 哌库溴铵哌库溴铵, , 杜克库铵杜克库铵（三）肌松药的应用及发展对临床麻醉的贡献（三）肌松药的应用及发展对临床麻醉的贡献 改变用药模式：改变用药模式： 单一用药单一用药 复合用药复合用药 全麻发展为镇静、镇痛、肌松全麻发展

6、为镇静、镇痛、肌松“三要素三要素” 时效可选择性：时效可选择性： 增加了麻醉深度的可控性增加了麻醉深度的可控性 联合应用联合应用 优化组合优化组合 合理性合理性 发挥最佳药效发挥最佳药效 减少药物副作用减少药物副作用（四）研讨新型肌松药的思路（四）研讨新型肌松药的思路 研讨新型肌松药的直接目标是寻求研讨新型肌松药的直接目标是寻求 可控性好可控性好 条件：条件：1 1）作用时间短）作用时间短 不依赖脏器、代谢快的药物不依赖脏器、代谢快的药物 2 2）起效快）起效快 药物剂量增加药物剂量增加 代谢、分布快的药物代谢、分布快的药物 3 3）可预测时间）可预测时间 不良反应少不良反应少二、新型肌松药的

7、药理及临床应用二、新型肌松药的药理及临床应用理想肌松药理想肌松药 非去极化作用非去极化作用 起效快：起效快：起效起效40 - 6040 - 60s s 时效短，恢复迅速：时效短，恢复迅速：作用时间作用时间 10 - 60 10 - 60minmin 无蓄积作用无蓄积作用 无心血管付作用无心血管付作用 无组铵释放无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高药效高 代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性 几种常用非去极化肌松药的肌松效应比较几种常用非去极化肌松药的肌松效应比较药物ED95插管量mg/kg插管时间S时效min瑞库溴铵1.21.57290812美维松0.0

8、80.150.21501215阿曲库铵0.250.51503045顺阿曲库铵0.050.120030045维库溴铵0.050.11503545罗库溴铵0.30.6903055泮库溴铵0.060.080.1218021075120哌库溴铵0.040.080.1218024080120（一）罗库溴铵（一）罗库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵0.60.6mg/kg mg/kg 插管剂量的典型神经肌肉阻滞时间插管剂量的典型神经肌肉阻滞时间 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 0.6 mg/kg mg/kg 作用时间作用时间罗库溴铵罗库溴铵 0.6 0.6 mg/kg mg/kg 自然恢复自然恢复起效和恢复起效和恢复琥珀胆

9、碱琥珀胆碱 1 1mg/kg / mg/kg / 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 0.6 mg/kg mg/kg 插管条件插管条件 不同剂量罗库溴铵单次注射的药效不同剂量罗库溴铵单次注射的药效罗库溴铵与阿曲库铵罗库溴铵与阿曲库铵/ /维库溴铵维库溴铵 对应剂量和起效时间的比较对应剂量和起效时间的比较 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 0.6 mg/kg mg/kg 的拮抗的拮抗不同剂量罗库溴铵用于老年病人气管插管不同剂量罗库溴铵用于老年病人气管插管 0.3 0.3 mg/kg mg/kg 50 %50 % 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg 85 %85 % 0.9 mg/kg 0.9 mg/kg 95

10、 %95 % 高危过敏高危过敏 Fisher M. Fisher M. Br J Anaesth 2001 86(5):678-82 Br J Anaesth 2001 86(5):678-82 （二）顺式阿曲库铵（二）顺式阿曲库铵 （19951995） 阿曲库铵的阿曲库铵的 R-R-顺顺 及及 R R- -顺同分异构体顺同分异构体 药效学药效学 EDED95 95 0.05 0.05 mg / kgmg / kg 儿童的儿童的EDED95 95 为为0.05 0.05 mg / kgmg / kg 插管时间插管时间 2.2 - 2.5 2.2 - 2.5 minmin 药代学药代学 稳态分布

11、容积稳态分布容积 0.11 - 0.16 0.11 - 0.16 L / kgL / kg 在生理在生理pHpH值和体温下自行降解值和体温下自行降解( (HofmannHofmann降解降解) ) 16% 16%经肾脏清除经肾脏清除 代谢产物中的代谢产物中的laudanosinelaudanosine含量为阿曲库铵的含量为阿曲库铵的1/101/10 （三）美维库铵（三）美维库铵 苄异喹啉类、短时效非去极化肌松药苄异喹啉类、短时效非去极化肌松药, , ED 95 0.08 mg / kg 插管剂量插管剂量 0.2 - 0.25 mg / kg 起效时间起效时间 2 - 3 min 作用时间作用时

12、间 15 - 20 min 能迅速被血浆胆碱酯酶水解的非去极化肌松药能迅速被血浆胆碱酯酶水解的非去极化肌松药 作用时间短作用时间短清除半衰期为清除半衰期为2 2分钟分钟 不适合大剂量一次注射不适合大剂量一次注射 ( 组胺释放、皮肤潮红、低血压）组胺释放、皮肤潮红、低血压）（四）瑞库溴铵（四）瑞库溴铵( (ORG9487) rapacuroniumORG9487) rapacuronium 氨基甾类肌松药氨基甾类肌松药 是维库溴铵的是维库溴铵的N-N-丙烯基丙烯基-17-17- -丙酸盐衍生物丙酸盐衍生物 特点特点 低效能低效能 ED 90 1mg / kgED 90 1mg / kg 起效快起

13、效快 起效快（起效快（5050秒）秒） 时间短时间短 15-25 15-25分钟分钟 高清除高清除 5.3 - 11.1 5.3 - 11.1 mg / kg / minmg / kg / min 起效时间起效时间 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 喉内收肌起效时间喉内收肌起效时间6060秒，秒， 时时 效效 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 临床作用时间临床作用时间 8.9 8.9 minmin 恢复与逆转恢复与逆转 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 恢复指数为恢复指数为 6 6 minmin左右左右 肌松作用易被新斯的明逆转肌松作用易被新斯的明逆转

14、 （五）五）GW 280430 A Ronald D. Miller Anesthesia (Fifth Edition ) P.454. 新化学结构类型新化学结构类型 不对称、混合的不对称、混合的- 络合阳离子、氯化延胡索酸盐络合阳离子、氯化延胡索酸盐 （A new chemical of nondepolarizing relaxant, called asymmetric mixed-onium chlorofumarates)体外研究体外研究 在血中以化学机理迅速降解在血中以化学机理迅速降解动物实验动物实验 超短效药物超短效药物志愿受试者志愿受试者 2-3倍倍 ED95 或或 0.3

15、- 0.5 mg / kg TOF 0 50 - 60 秒秒 TOF 0.9 12 - 15 分钟分钟几种肌松药潜在的组铵释放几种肌松药潜在的组铵释放三、肌松药应用领域值得探讨的问题三、肌松药应用领域值得探讨的问题 （一）琥珀酰胆碱的应用前景（一）琥珀酰胆碱的应用前景 19511951年用于临床年用于临床 主要问题主要问题 肌纤维自发性收缩肌纤维自发性收缩 术后肌痛术后肌痛 眼内压增高眼内压增高 胃内压增高胃内压增高 颅内压增高颅内压增高 高钾血症高钾血症 恶性高热恶性高热 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 （二）气管插管时应用肌松药的策略（二）气管插管时应用肌松药的策略 选择

16、起效快、药效强、副作用小的药物选择起效快、药效强、副作用小的药物 去极化肌松药：琥珀酰胆碱去极化肌松药：琥珀酰胆碱 非去极化类药：罗库溴铵、美维松、瑞库溴铵非去极化类药：罗库溴铵、美维松、瑞库溴铵 联合用药减少单一用药的不良反应联合用药减少单一用药的不良反应 预注法：非去极化药预注法：非去极化药 & & 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 避免肌颤肌痛避免肌颤肌痛 联合法：非去极化药联合法：非去极化药 & & 非去极化药非去极化药 缩短起效时间缩短起效时间 不用肌松药的插管方法不用肌松药的插管方法 慢诱导气管插管慢诱导气管插管 催眠镇痛快诱导插管催眠镇痛快诱导插管 最新推荐气管插管肌松药用量最新推荐气管插管

17、肌松药用量气管插管不用肌松药气管插管不用肌松药 使用七氟醚和阿芬太尼诱导的技术使用七氟醚和阿芬太尼诱导的技术Anaesth Intensive Care 2001 Aug ; 29 (4) : 383 - 7 应用应用8%8%七氟醚七氟醚 / 60% / 60%氧化亚氮：氧气氧化亚氮：氧气诱导后分四组诱导后分四组 SA20 SA20组组 阿芬太尼阿芬太尼 20 20 microg/kg microg/kg 83%83% SA25 SA25组组 阿芬太尼阿芬太尼 25 25 microg/kg microg/kg 85%85% SA30 SA30组组 阿芬太尼阿芬太尼 30 30 microg/

18、kg microg/kg 92%92% SSA SSA 组组 阿芬太尼阿芬太尼 10 10 microg/kg + microg/kg + 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 1 mg/kg mg/kg 96%96% 结果：结果：气管插管时四组心率变化无明显差异气管插管时四组心率变化无明显差异 平均动脉压均有显著意义的降低平均动脉压均有显著意义的降低 气管插管后气管插管后2 2分钟，分钟， SSA SSA 组血压明显增高组血压明显增高 气管插管的条件气管插管的条件 SA30SA30组组 与与 SSA SSA 组组 相当相当 七氟醚辅以雷米芬太尼后不用肌松药行快诱导气管插管七氟醚辅以雷米芬太尼后不用肌松药行快

19、诱导气管插管Joo HS, Can J Anaesth 2001 48 ( 7 ) : 646-50 8%8%七氟醚七氟醚 / / 50% 50% nitrous oxide nitrous oxide 诱导诱导 雷米芬太尼雷米芬太尼 1 1 microg / kgmicrog / kg 雷米芬太尼雷米芬太尼 2 2 microg / kgmicrog / kg 结果：结果：所有病人气管插管均获成功所有病人气管插管均获成功 气管插管后咳嗽发生率气管插管后咳嗽发生率 雷米芬太尼雷米芬太尼 2 2 microg / kg microg / kg （ 11%11% ） 低于低于 雷米芬太尼雷米芬太尼

20、 1 1 microg / kg microg / kg （ 39%39% ） 气管插管条件优良率气管插管条件优良率 雷米芬太尼雷米芬太尼 2 2 microg / kg microg / kg （ 89%89% ） 高于高于 雷米芬太尼雷米芬太尼 1 1 microg / kg microg / kg （ 54%54% ） 平均动脉压降低发生率平均动脉压降低发生率 雷米芬太尼雷米芬太尼 2 2 microg / kg microg / kg 多于多于 雷米芬太尼雷米芬太尼 1 1 microg / kgmicrog / kg 结论：结论：1 1）吸入诱导辅以雷米芬太尼可提供不用肌松剂的快诱导

21、插管条件）吸入诱导辅以雷米芬太尼可提供不用肌松剂的快诱导插管条件 2 2）较大剂量的雷米芬太尼可提供较好的插管条件，但平均动脉压亦降）较大剂量的雷米芬太尼可提供较好的插管条件，但平均动脉压亦降 低低不同剂量异丙酚对儿童不用肌松药气管插管条件的影响不同剂量异丙酚对儿童不用肌松药气管插管条件的影响De Fatima Brazil. Eur J Anaesthesiol 2001 Jun; 18 ( 6 ) : 384-8 6060名名 ASA I ASA I 、II II 儿童儿童 以异丙酚以异丙酚 + + 芬太尼诱导芬太尼诱导 插管条件根据窥镜困难程度分级插管条件根据窥镜困难程度分级 声带的位置

22、声带的位置 咳嗽的强度咳嗽的强度 心血管反应：血流动力学改变心血管反应：血流动力学改变 （ - - ） 术前药：术前药：咪唑安定咪唑安定 0.1 0.1 mg/kg IVmg/kg IV。 麻麻 醉：醉：异丙酚异丙酚 2.5 2.5 mg / kg mg / kg 20%20% 3.0 mg / kg 3.0 mg / kg 75%75% 3.5 mg / kg 3.5 mg / kg 80%80% 芬太尼芬太尼 3.0 3.0 microg / kgmicrog / kg不用肌松剂行小儿气管插管的临床报告不用肌松剂行小儿气管插管的临床报告Simon L. France. Paediatr A

23、naesth 2002 Jan;12(1):36-42 文献收集文献收集5 5家医学院儿童医院家医学院儿童医院 520 520个患儿个患儿 1 1月月 - 12 - 12岁岁插管条件根据五项四等级评判插管条件根据五项四等级评判 麻醉诱导：麻醉诱导：6%6%七氟醚（七氟醚（62%62%） 异丙酚异丙酚 6 6mg/kgmg/kg （28.9%28.9%） 阿片类药物阿片类药物 53% 53%结果：结果：插管条件满意插管条件满意 87.1% 87.1% 七氟醚组的插管条件优于异丙酚组七氟醚组的插管条件优于异丙酚组 七氟醚满足插管的需要量在小于七氟醚满足插管的需要量在小于6 6个月婴儿比大孩高个月婴

24、儿比大孩高 小于小于1 1岁的患儿，岁的患儿，1515。9 % 9 % 可见明显的可见明显的 SpO2 SpO2 降低降低 ( ( 异氟醚异氟醚 七氟醚七氟醚 地氟醚地氟醚 氟烷氟烷 笑气笑气 使用吸入药后肌松药药量减少使用吸入药后肌松药药量减少 1/3 - 2/3 1/3 - 2/3 3 3 其他药物对肌松药的影响其他药物对肌松药的影响 抗心律失常药抗心律失常药 凡能影响心脏传导的电活动的抗心律失常药凡能影响心脏传导的电活动的抗心律失常药 物均有可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强物均有可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强 肌松药作用。如肌松药作用。如- -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂均受体阻滞

25、剂、钙通道阻滞剂均 可增强非去极化肌松药的作用。可增强非去极化肌松药的作用。 艾司洛尔、佩尔地平艾司洛尔、佩尔地平 / / 维库溴铵维库溴铵 加快起效时间加快起效时间 延长作用时间延长作用时间 延长恢复时间延长恢复时间4 4 年龄对肌松药的影响年龄对肌松药的影响 新生儿新生儿 对非去极化肌松药较敏感对非去极化肌松药较敏感 对去极化肌松药如琥珀胆碱较不敏感对去极化肌松药如琥珀胆碱较不敏感 老年人老年人 肌松药药效延长肌松药药效延长 原因原因 血清白蛋白含量减少血清白蛋白含量减少 肾功能下降肾功能下降 肝脏解毒能力降低肝脏解毒能力降低 神经肌肉接头结构呈衰老性改变神经肌肉接头结构呈衰老性改变潘库溴

26、胺潘库溴胺 7575岁以上，岁以上，0.10.1mg/kg mg/kg 恢复时间比年轻人延长恢复时间比年轻人延长 60 %60 %哌库溴铵哌库溴铵 起效时间延长，恢复时间变化不大。起效时间延长，恢复时间变化不大。维库溴铵维库溴铵 7070岁以上，作用时间和恢复时间均明显延长岁以上，作用时间和恢复时间均明显延长 与肝脏对药物排泄减慢有关与肝脏对药物排泄减慢有关阿曲库铵阿曲库铵 比较比较6060岁以上老人静滴阿曲库铵岁以上老人静滴阿曲库铵 作用和恢复时间与年龄不相关作用和恢复时间与年龄不相关罗库溴铵罗库溴铵 作用时间延长作用时间延长 50 %50 %5 5 低温对肌松药作用的影响低温对肌松药作用的

27、影响 对肌松药作用的影响与低温程度有关对肌松药作用的影响与低温程度有关 影响肌肉、肝和肾血流量，增加血液粘滞度、影响肌肉、肝和肾血流量，增加血液粘滞度、 影响肌松药代谢、排泄、酶活性影响肌松药代谢、排泄、酶活性 影响影响肌松药与蛋白结合肌松药与蛋白结合 减少肌松药清除减少肌松药清除 影响神经肌肉的敏感性影响神经肌肉的敏感性 影响乙酰胆碱的合成、释放和代谢影响乙酰胆碱的合成、释放和代谢（四）特殊环境下肌松药的应用（四）特殊环境下肌松药的应用 1.1.日间手术日间手术( ( Day Case )Day Case ) 理想的用于日间手术的肌松药理想的用于日间手术的肌松药 (3 (3 short) s

28、hort) 起效快起效快 作用时间短作用时间短 恢复快恢复快, ,可逆转或不需逆转可逆转或不需逆转 无组胺释放无组胺释放 血流动力学稳定血流动力学稳定 2. 重症监护病房重症监护病房 ICU 危重病人使用肌松剂超过危重病人使用肌松剂超过24 - 4824 - 48小时则有许多潜在的并发症小时则有许多潜在的并发症 问题问题 用药时间长用药时间长 器官功能衰竭器官功能衰竭 重症衰弱重症衰弱 神经功能障碍、肌病神经功能障碍、肌病 注意注意 应用肌松药的适应症必须明确应用肌松药的适应症必须明确 治疗期间应评估连续使用的必要性治疗期间应评估连续使用的必要性 通过临床评估和周围神经监测通过临床评估和周围神

29、经监测, ,选择最小剂量肌松药选择最小剂量肌松药 同时应用适量镇静镇痛药同时应用适量镇静镇痛药 神经病变、肌病、神经肌肉接头病变神经病变、肌病、神经肌肉接头病变 其他危险因素：败血症、大剂量激素其他危险因素：败血症、大剂量激素 避免医源性神经肌肉功能损伤避免医源性神经肌肉功能损伤 3. 神经神经-肌肉功能紊乱病人肌肉功能紊乱病人 肌松药反应的评估肌松药反应的评估 区域性箭毒实验区域性箭毒实验( ( RCTRCT） 是一标准测试方法，可定量测出神经标准测试方法，可定量测出神经-肌肉接头对非肌肉接头对非 去极化肌松药的反应。去极化肌松药的反应。 方法：方法：用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量箭毒静

30、注后用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量箭毒静注后 用用9 Hz 刺激尺神经刺激尺神经 3 s 观察手部肌电图的反应。观察手部肌电图的反应。 结果：结果：反应小，衰减大反应小，衰减大 - 提示病人对非去极化肌松药提示病人对非去极化肌松药 敏感敏感 反应大，衰减小反应大，衰减小 - 提示病人对非去极化肌松药提示病人对非去极化肌松药 阻抗阻抗 关于肌松药作用机理尚待研究的问题关于肌松药作用机理尚待研究的问题1.1. 胆碱能药物有那些突触前作用？胆碱能药物有那些突触前作用？ 药物是通过特异性受体药物是通过特异性受体/ /终板离子通道终板离子通道/ /膜传导起作用？膜传导起作用？ 如何解释是通过突触后乙

31、酰胆碱受体间接起调节作用？如何解释是通过突触后乙酰胆碱受体间接起调节作用？2.2. 哪些因素影响种属、种属的肌肉对神经肌肉阻滞药的敏感哪些因素影响种属、种属的肌肉对神经肌肉阻滞药的敏感 变异性？变异性？3.3. 去极化是否在神经肌肉阻滞中起作用？去极化是否在神经肌肉阻滞中起作用？4.4. 闭合通道阻滞能否提供神经肌肉阻滞的有效机理？闭合通道阻滞能否提供神经肌肉阻滞的有效机理？5.5. 离子通道阻滞剂能否减慢阻滞作用逆转？离子通道阻滞剂能否减慢阻滞作用逆转？四、国内关于肌松药研究的概况四、国内关于肌松药研究的概况（19781978年年-2001-2001年）年）中国生物医学文献数据库中国生物医学

32、文献数据库 ( ( CBMDISK )CBMDISK )中文生物医学期刊数据库中文生物医学期刊数据库 ( ( CMCC )CMCC ) 1978-2000 1978-2000年间的年间的10001000多种中国期刊，以及汇编、会议多种中国期刊，以及汇编、会议 论文的文献题录论文的文献题录, , 总计总计170170万条。万条。与肌松药有关的文献总数与肌松药有关的文献总数 586586 条条 临床研究临床研究 517517 条条 基础研究基础研究 4444 条条 药学研究药学研究 2525 条条 文献分布情况文献分布情况 （以（以5年为一周期）年为一周期）0 044448888132132176

33、1762202201978-821978-821983-871983-87 1988-921988-921993-971993-97 98-200198-2001篇篇 数数国外医学国外医学研究论文研究论文关于围术期肌松药合理应用的思考关于围术期肌松药合理应用的思考 合理性的评估合理性的评估 个体性个体性 根据病人、手术、根据病人、手术、 综合性综合性 生理生理 + + 病理生理病理生理 + + 药理药理 + + 麻醉麻醉 科学性科学性 药物选择（药物选择（ 药品、药量、单一药品、药量、单一 / / 联合）联合） 用药时机用药时机 机体反应：肌力指标机体反应：肌力指标 神经神经- -肌肉功能监测

34、肌肉功能监测 合理用药的技巧合理用药的技巧 根据根据不同的手术需要选择不同作用时间的肌松药不同的手术需要选择不同作用时间的肌松药 根据药理特点区别选择用药根据药理特点区别选择用药 杜什库铵、哌库溴铵起效慢、作用时杜什库铵、哌库溴铵起效慢、作用时 间长，但没有明显心血管副作用间长，但没有明显心血管副作用 根据根据神经神经- -肌肉功能监测结果调整手术所需的阻滞程度肌肉功能监测结果调整手术所需的阻滞程度 根据密切观察临床征象判断药物追加时机根据密切观察临床征象判断药物追加时机 根据术后药物残余作用程度选择拮抗药物和药量根据术后药物残余作用程度选择拮抗药物和药量 一、肌肉松弛药的应用促进临床麻醉的发

35、展一、肌肉松弛药的应用促进临床麻醉的发展 ( ( 一一 ) )肌松药发展的历史肌松药发展的历史 1942 1942 筒箭毒筒箭毒 1943 1943 Cullen Cullen 发表了发表了131131例临床应用筒箭毒的报告例临床应用筒箭毒的报告 1954 1954 Beecher Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6 6倍倍 原因：原因：1 1）呼吸支持和控制不适当）呼吸支持和控制不适当 2 2）对肌松剂残余作用认识不足）对肌松剂残余作用认识不足 3 3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性 4

36、4）没有建立完善的监测）没有建立完善的监测 1952 1952 琥珀胆碱琥珀胆碱 1960 1960s s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、加拉碘铵、双甲基筒箭毒、AlcuroniumAlcuronium 与箭毒比较与箭毒比较 ：心血管副作用：心血管副作用 长作用时间长作用时间 （三）美维库铵（三）美维库铵 苄异喹啉类、短时效非去极化肌松药苄异喹啉类、短时效非去极化肌松药, , ED 95 0.08 mg / kg 插管剂量插管剂量 0.2 - 0.25 mg / kg 起效时间起效时间 2 - 3 min 作用时间作用时间 15 - 20 min 能迅速被血浆胆碱酯酶水解的非去极化肌松药能迅速被血浆

37、胆碱酯酶水解的非去极化肌松药 作用时间短作用时间短清除半衰期为清除半衰期为2 2分钟分钟 不适合大剂量一次注射不适合大剂量一次注射 ( 组胺释放、皮肤潮红、低血压）组胺释放、皮肤潮红、低血压）（四）瑞库溴铵（四）瑞库溴铵( (ORG9487) rapacuroniumORG9487) rapacuronium 氨基甾类肌松药氨基甾类肌松药 是维库溴铵的是维库溴铵的N-N-丙烯基丙烯基-17-17- -丙酸盐衍生物丙酸盐衍生物 特点特点 低效能低效能 ED 90 1mg / kgED 90 1mg / kg 起效快起效快 起效快（起效快（5050秒）秒） 时间短时间短 15-25 15-25分钟

38、分钟 高清除高清除 5.3 - 11.1 5.3 - 11.1 mg / kg / minmg / kg / min 起效时间起效时间 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 喉内收肌起效时间喉内收肌起效时间6060秒，秒， 时时 效效 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 临床作用时间临床作用时间 8.9 8.9 minmin 恢复与逆转恢复与逆转 1.5 1.5 mg / kg mg / kg 恢复指数为恢复指数为 6 6 minmin左右左右 肌松作用易被新斯的明逆转肌松作用易被新斯的明逆转 不用肌松剂行小儿气管插管的临床报告不用肌松剂行小儿气管插管的临床报告Simon

39、 L. France. Paediatr Anaesth 2002 Jan;12(1):36-42 文献收集文献收集5 5家医学院儿童医院家医学院儿童医院 520 520个患儿个患儿 1 1月月 - 12 - 12岁岁插管条件根据五项四等级评判插管条件根据五项四等级评判 麻醉诱导：麻醉诱导：6%6%七氟醚（七氟醚（62%62%） 异丙酚异丙酚 6 6mg/kgmg/kg （28.9%28.9%） 阿片类药物阿片类药物 53% 53%结果：结果：插管条件满意插管条件满意 87.1% 87.1% 七氟醚组的插管条件优于异丙酚组七氟醚组的插管条件优于异丙酚组 七氟醚满足插管的需要量在小于七氟醚满足插管的需要量在小于6 6个月婴儿比大孩高个月婴儿比大孩高 小于小于1 1岁的患儿，岁的患儿，1515。9 % 9 % 可见明显的可见明显的 SpO2 SpO2 降低降低 ( ( or = 90 % )or = 90 % )，儿童儿童为为1 1。7%7%最新推荐非去极化肌松药快速起效的插管剂量最新推荐非去极化肌松药快速起效的插管剂量 Kopman AF USA. Anesth Analg 2001 Oct;93(4):954-9 Kopman AF USA. Anesth Analg 20