临床医学糖尿病伴高血压患者治疗的选择PPT学习教案

1、会计学1临床医学糖尿病伴高血压患者治疗的选临床医学糖尿病伴高血压患者治疗的选择择第1页/共37页*与患高血压但无糖尿病的病人相比2 2型糖尿病患者型糖尿病患者60% 60% 以上合以上合并高血压并高血压Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713.第2页/共37页050100150200250300200180199160179140159120139120Systolic blood pressure (mmHg)CVD d

2、eath rate (per 10,000 person-years)未未患糖尿病患糖尿病患糖尿病患糖尿病Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444.*This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 to 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The

3、health status of study participants was followed through an average of 12 years. 第3页/共37页第4页/共37页非肾素途径(如:PA)血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1受体AT2受体肾小球硬化水钠潴留SMC增殖血管收缩血管舒张缓激肽释放抗增殖肾素ACE缓激肽降解产物ACEIARB完全完全彻底彻底阻断阻断RAS系统系统非ACE途径(如:靡酶)长期使长期使用出现用出现Ang II ”逃逸逃逸”ACEI干咳、干咳、GFR第5页/共37页Mooser V, et al. J Cardiovasc Pharmacol.

4、 1990;15:276-282ACEACEI I不完全抑制不完全抑制AIIAII 在在7个健康人体中服用个健康人体中服用ACEI QD 10天天 所有所有人第人第10天的浓度高于第天的浓度高于第1天天 非非ACE 蛋白蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大大量的作用（稳定的量的作用（稳定的 AII/AI比率）比率） *与第与第1天相比天相比P 0.05第第1天天第第10天天服药后的小时数服药后的小时数246420051015血浆血浆 AII (pg/mL)*第6页/共37页长期使用长期使用ACEIACEI出现出现AIIAII的逃逸现象的逃逸现象第7页/共37页ARBARBACE

5、IACEI作用机理作用机理与与AT1AT1受体结合受体结合, , 具有高度的选择性具有高度的选择性选择性选择性高度的选择性高度的选择性, , 副作用小副作用小选择性低选择性低, , 同时抑制缓激肽的降解同时抑制缓激肽的降解降压作用降压作用明确明确明确明确副作用副作用发生率低发生率低 同安慰剂相似同安慰剂相似咳嗽发生率咳嗽发生率, 2030%, 2030%血血K K+ + 的影响的影响很少发生高钾血症很少发生高钾血症易引起高钾血症易引起高钾血症对对GFRGFR的影响的影响较小较小引起引起GFRGFR下降下降对尿酸的影响对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸其中科素亚有降尿酸不明确不明确对对ATAT2 2

6、的作用的作用刺激刺激ATAT2 2的作用的作用- -抑制抑制ACE的作用，的作用，ACE的生成存在的生成存在非非ACE的途径的途径第8页/共37页第9页/共37页科素亚的多效性最终带来了科素亚的多效性最终带来了心脑血管的益处心脑血管的益处24小时有效降压小时有效降压 22%独特降低尿酸独特降低尿酸 29% 逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 29%减少尿蛋白减少尿蛋白 20%Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346.第10页/共37页 氯沙坦母体氯沙坦母体EXP3174EXP3174 AT1受体受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1

7、受体，且作用时间持久竞争性阻断竞争性阻断其他其他ARBARB竞竞争争性性或或非非竞竞争争性性阻阻断断 AT1受体受体非竞争性阻非竞争性阻断断Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.第11页/共37页白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦 50mg/天(n=134)缬沙坦 80mg/天(n

8、=130)厄贝沙坦 150mg/天(n=134)Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.第12页/共37页朱嘉良. 中华高血压杂志. 2007; 15(Suppl0: 29-31.Hieggen A, et al. Kidney International. 2004; 65 : 10411049.第13页/共37页Burnie M, et al. Kidney International. 1996,49:1787-1 790.Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx.尿酸盐u

9、rate重吸收重吸收XX氯沙坦尿酸盐URAT1=尿酸盐转运子1x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羟丁酸, 乙酰乙酸, 烟酸盐等URAT1第14页/共37页LVMI自基线的变化自基线的变化 (g/m2)*p=0.021 LVMI：左室重量指数氯沙坦 (n=479)阿替洛尔 (n=481)2015105025第1年第2年第3年第4年第5年最后一次超声心动图检查*Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.第15页/共37页-14-8-5-2-18-15-12-9-6-30LVMI与基线的变化与基线的变化g/M2科素亚科素亚（氯沙坦钾）方案（

10、氯沙坦钾）方案(n=121) 卡维地洛方案卡维地洛方案(n=114)氨氯地平方案氨氯地平方案(n=114)依那普利方案依那普利方案(n=114)+* P0.001, + P0.01 与基线相比与基线相比* *科素亚更有效降低LVMITedesco, et al. J Clin Hypertens 2006;8:634-641第16页/共37页 LIFE研究研究: 科素亚对高血压患者科素亚对高血压患者蛋白尿的影响蛋白尿的影响*Wilcoxon 队列均队列均 P0.001事件事件 (年年)相比于基线的中位数变化相比于基线的中位数变化 (mg/mmol)*Ibsen et al J. Hyperte

11、nsion 22: 1805-1811, 2004第17页/共37页蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月月蛋白尿与基线的变化蛋白尿与基线的变化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P300 mg/d)Ahmad et al. Diabetes Care 20:1576, 1997

12、 103 安慰剂安慰剂改善改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDFogari et al. J Hum Hypertens 13:47, 1999107 CCB改善改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDEstacio et al. N Engl J Med 338:645 (ABCD), 1998470 CCB无改善无改善无额外的稳定作用无额外的稳定作用NDRuggenenti et al. Am J Kidney Dis 35:1155, 2000 (REIN)27 常规治疗常规治疗ND无额外的稳定作用无额外的稳定作用(肾功能恶化肾功能恶化)无改善无改善HOPE Study Invest

13、igators, Lancet 355:253, 20003577 安慰剂安慰剂改善改善不能确定不能确定无改善无改善ESRD=终末期肾病; CCB=钙拮抗剂; ND=不能确定Brenner BM, et al. Kidney Int Suppl. 2003; (83): S77-85第27页/共37页第28页/共37页对30个临床研究中的不良反应发生情况进行统计6%8%3%7%10%10%0%5%10%15%20%25%30%头晕眼花头痛咳嗽平均不良反应发生率(%)ARBACEIAgency for Healthcare Research and Quality report第29页/共37页

14、Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76不良不良事件事件发生率发生率%P 0.002P=0.001P=0.001第30页/共37页证据级别：中度证据级别：中度ARBsACEIs研究研究用药用药持续持续时间时间继续继续用药用药转换转换其他其他用药用药停药率停药率Saito et al. 16. 6月月 70% 28% 2% 89% 9% 2%继续继续用药用药转换转换其他其他用药用药停药率停药率Mazzaglia et al. 1年年 50% 8% 42% 50% 10% 40%1 年年 58% 9% 33% 64% 7% 29%4 年年 4

15、6.5% 18.9% 34.6% 50.8% 16.5% 32.7%Bloom et al. /Conlin et al.1 年年 41% 34%2 年年 53% 44%3 年年 60% 47%Bourgault et al.Agency for Healthcare Research and Quality report第31页/共37页第32页/共37页“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs (ARBs) can be used:在治疗蛋白尿在治疗蛋白尿/肾病，肾病，ACEI 和和

16、ARBs 的选择如下：的选择如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选高血压，应首选 ACEI 治疗；治疗； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, ARBs (ARBs) are the initial agents of choice”有有2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿， 应首选应首选 ARB 作为初始治疗作为初