盐敏感性高血压患者的血压控制与靶器官保护

1、 盐是高血压的一个重要环境因盐是高血压的一个重要环境因素，但在一个群体内，个体对素，但在一个群体内，个体对盐负荷的反应呈离散性分布，盐负荷的反应呈离散性分布，存在盐敏感性问题。存在盐敏感性问题。【】唐代银盐台（1987出土于陕西法门寺地宫） 黑猩猩中的观察研究。在为期3年的研究期间，黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol/d降至35mmol/d，然后升至120mmol/d。观察相应的血压改变。Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.14013012011090807060504012080400血压 (mm Hg)食盐慑入量收缩压平

2、均动脉压舒张压BP-5.4BP 9.4BP 0.4BP 2.3BP 6.8BP 5.0BP 2.6BP-3.8BP-3.4,et al. J Exp Med 1962;115:1173nINTERSALT 研究研究 Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关盐摄入量与血压升高幅度呈明显正相关比较肯定的结论比较肯定的结论：盐的摄入与血压随年龄增长的斜坡密切关联：盐的摄入与血压随年龄增长的斜坡密切关联n 全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南( 2007 版版) 推荐推荐农村农村

3、城市城市g/d推荐推荐*Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中国中国北方北方女性女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性英国英国男性男性英国英国女性女性美国美国男性男性美国美国女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亚利亚男性男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)西北西北17%(0.3)东北东北25%(0.4)西南西南12%(0.2)中南中南17%(0.2)华东华东1

4、9%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年华北华北27%(1.2)膳食高钠盐摄入膳食高钠盐摄入脑血管 卒中卒中心血管 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 左心室肥大左心室肥大肾血管 肾病肾病He J, Whelton PK. Am J Med Sci, 1999, 317(3):152-9.盐摄入量与左室质量盐摄入量与左室质量LVM成明显正相关成明显正相关Kupari M, Koskinen P, Virolainen J. Circulation 1994; 89: 10411050.SBP121mmHg患者患者Cailar G, Ri

5、bstein J, Mimran A. Am J Hypertens 2002; 15: 222229.尿钠排泄的尿钠排泄的5个等级个等级尿白蛋白尿白蛋白g/minTuomilehto J, et al. Lancet 2001; 357: 848851.*与低盐摄入组相比，与低盐摄入组相比，p0.001低盐摄入组低盐摄入组高盐摄入组高盐摄入组CHD死亡死亡CVD死亡死亡所有死亡所有死亡风险比风险比1.751.51.2510.750.556%36%22%*来自欧洲来自欧洲1212个国家的数据结果个国家的数据结果He FJ, et al. Current Opinion in Cardiolog

6、y, 2007, 22:298305.卒中死亡率(每106/年)尿钠排泄量(g/d)22101810148012109908106705507.58.08.59.09.510.010.5r = 0.832P 0.001PortugalMaltaSpainItalyGermanyFInlandN IrelandBelglumDenmarkHollandIcelandE & WStrazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009, Nov 24; 339: b4567.对对10项前瞻性研究的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共154,282例受试者

7、的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95% CI)(mmol/day)(95% CI)Kangan 19857895238101000.92 (0.60 to 1.42)Hu 1992856210441.79 (1.18 to 2.70)Alderman 1995 Men1900173.51500.59 (0.10 to 3.43) Women103761202.10 (1.01 to 4.33)He 1999 Normal weig

8、ht679743019100 0.99 (0.81 to 1.20) Overweight26882501001.39 (1.10 to 1.76)Tuomilheto 2001 Men117343131001.00 (0.68 to 1.48) Women1263411001.34 (0.87 to 2.06)Nagata 2004 Men1335513771102.34 (1.23 to 4.47) Wome70 (0.96 to 3.00)Cohen 200671547913.7920.56 (0.28 to 1.11)Geleijnse 20071448181

9、5691.08 (0.81 to 1.45)Larsson 200826556270213.6841.04 (0.93 to 1.17)Umesawa 20085873098612.7851.55 (1.20 to 2.00)Combined effect: p=0.00715428253461.23 (1.06 to 1.43)Herterogeneity: P=0.04, Eggers test: P=0.26FavourableAdverseHigher salt intake0.1101Strazzullo P, DElia L, Kandala NB,et al. BMJ, 2009

10、, Nov 24; 339: b4567.对对9项前瞻性研究的项前瞻性研究的14个人群，共个人群，共104132例受试者的荟萃分析结果例受试者的荟萃分析结果StudySampleEventsFollow-upRelative riskSodium differenceRelative riskSize(years)(95% CI)(mmol/day)(95% CI)Alderman 1995 Men1900963.51500.37 (0.18 to 0.75) Women1037211202.29 (0.44 to 1.19)Tunstall-pedoe 1997 Men 57544047.6

11、721.05 (0.91 to 1.14) Women5875177551.16 (1.01 to 1.33)He 1999 Men368689519100 1.67 (1.27 to 2.19) Women57991001.54(1.12 to 2.10)Tuomilheto 2001 Men117372131001.38 (1.05 to 1.81) Women1263151001.43 (0.74 to 2.79)Cohen 2006715454113.7920.88 (0.74 to 1.05)Geleijnse 200714482175690.77 (0.66 to 0.99)Coo

12、k (I) 20075424915402.53 (1.30 to 4.94)Cook (II) 2007187315110441.12 (0.78 to 1.59)Umesawa 200858730208712.7851.42 (1.19 to 1.69)Cohen 200886994368.7440.88 (0.77 to 1.01)Combined effect: p=0.0710493351611.14 (0.99 to 1.31)Combined effect (without Alderman): P=0.02 1.17 (1.02 to 1.32)Herterogeneity: P

13、0.01, Eggers test: P=0.39FavourableAdverseHigher salt intake0.1101Strazzullo P et al. BMJ 2009; 339:b4567. 人类进化和发展过程中钠钾摄入比的变迁（引自L. Frassetto L，et al. Eur J Nutr. 2001;40;200213） 平均尿钠平均尿钠/钾比值与总心血管病钾比值与总心血管病log率比的率比的Spline 曲线曲线经经penalized splines 线性测试，线性测试，P=0.01，点线为，点线为95%可信区间可信区间。 （Cook NR，et al. Ar

14、ch Intern Med. 2009;169(1):32-40） Effect of Reduced Sodium Intake and the DASH Diet on Systolic BP DASH-sodium研究研究Sacks F et al. N Engl J Med 2001;344:3-10-5.9(-8.0 to -3.7)-2.2(-4.4 to -0.1)-1.7(-3.0 to -0.4)-1.3(-2.6 to 0.0)-4.6(-5.9 to -3.2)-2.1(-3.4 to -0.8)-5.0(-7.6 to -2.5)高血压青少年经两年补充钾和钙后的血压高血

15、压青少年经两年补充钾和钙后的血压 变化变化 SBP=收缩压，收缩压，DBP=舒张压舒张压（牟建军，等牟建军，等.Amer J Hypertens 2009;22:943-947） 低钾低钾体内钠过多体内钠过多噻嗪类药物噻嗪类药物释放洋地黄物质释放洋地黄物质钾缺乏钾缺乏 钾通道钾通道平滑肌细胞平滑肌细胞Na+/KATPNa+/KATP酶酶( (钠泵钠泵) )肌质网肌质网肌动蛋白肌动蛋白- -肌球蛋白肌球蛋白相互作用相互作用 NaNa摄入量摄入量KK摄入量摄入量K/NaK/Na比比=0.15=0.15中国现状中国现状钠盐摄入量高钠盐摄入量高 钾盐摄入不足钾盐摄入不足针对性干预 减少钠的摄入 增加钾

16、的摄入Salt sensitivityHypertension正常血压者正常血压者 28.0 % 高血压患者高血压患者 60.0 %家族史阳性青少年家族史阳性青少年 42.0 %一般人群一般人群 25.0% 高血压患者高血压患者 50.0%我国我国欧美欧美Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432 ASH president Thomas D. Giles 盐敏感者慢性盐负荷期血压的动态变化盐敏感者慢性盐负荷期血压的动态变化 与盐不敏感者相比，与盐不敏感者相比，*P0.05;*P0.01, 箭头朝上为盐敏感者，箭头朝下盐不敏感者；箭头朝

17、上为盐敏感者，箭头朝下盐不敏感者； 上曲线为收缩压，下曲线为舒张压上曲线为收缩压，下曲线为舒张压 （引自（引自 刘治全，见：刘力生，主编刘治全，见：刘力生，主编 “高血压高血压”，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2001,pp521）健康黑人青少年的夜间血压类型：盐敏感者与盐健康黑人青少年的夜间血压类型：盐敏感者与盐不敏感者比较不敏感者比较 Wilson et al. Am J Hypertens 1999 :12 :159-65）Copyright restrictions may apply.Fujita, T. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 22:310

18、2-3107; doi:10.1093/ndt/gfm409钠钠/ /钾与胰岛素抵抗及代谢综合征钾与胰岛素抵抗及代谢综合征MS MS血压正常盐敏感者高盐摄入对胰岛素释放的影响血压正常盐敏感者高盐摄入对胰岛素释放的影响（引自（引自 刘治全，见：刘力生，主编刘治全，见：刘力生，主编 “高血压高血压”，2001, pp521） 慢性盐负荷对血压正常盐敏感者平均血压和血浆慢性盐负荷对血压正常盐敏感者平均血压和血浆ADMA 的影响的影响 MBP=平均血压；平均血压； ADMA=非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸 (引自引自Fang Y, et al. Hypertension. 2006;48(4

19、):724-729)1412108642012 X2倍倍中国城乡居民中国城乡居民每日每人慑入量每日每人慑入量WHO推荐推荐每日每人慑入量每日每人慑入量食盐慑入量食盐慑入量(g)He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.420-2-4-6-8-10-1230507090110130234567收缩压改变(mmHg)尿钠排泄减少量尿钠排泄减少量正常血压人群高血压人群(mmol/24h)(g/day of salt)Elliott P, et al. Circulation, 2007, 116: 1563-1568.多

20、中心、随机对照随访研究（多中心、随机对照随访研究（HR=0.48, P=0.027)受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组主要终点：主要终点：CVD(心血管疾病心血管疾病)，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。，包括心肌梗死、卒中、冠状动脉血运重建或心血管死亡。随访时间(年)CVD累积发生率膳食盐干预组对照组 TOHP1 n7440.200.160.120.080.0400246810121416CVD Sodium Intake (grams/day)SBP 2.01.0对血压及心血管的保护作用对血压及心血管的保护作用 降压药物的降压药物的

21、Laragh分类分类 Laragh依据高血压患者有依据高血压患者有“R”型和型和“V”型概念，将型概念，将降压药物按照其基本药理作用分为：降压药物按照其基本药理作用分为： 抗抗“R” 药（药（anti-R drugs） 阻滞肾素的活性，拮抗高血压的肾素因子，包括阻滞肾素的活性，拮抗高血压的肾素因子，包括阻滞剂、转阻滞剂、转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，用于治疗血浆肾素水平换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，用于治疗血浆肾素水平中、高度升高的高血压患者。中、高度升高的高血压患者。 抗抗“V” 药物（药物（anti-V drugs 促尿钠排泄，包括利尿剂、螺旋内脂、钙拮抗剂和促尿钠排泄，包括利尿

22、剂、螺旋内脂、钙拮抗剂和阻滞剂，能阻滞剂，能减少体钠含量，用于治疗血浆肾素偏低的原发性高血压患者。减少体钠含量，用于治疗血浆肾素偏低的原发性高血压患者。盐敏感性高血压的药物治疗盐敏感性高血压的药物治疗The Cochrane Library2009, Issue 449利尿剂小剂量长期使用是安全的利尿剂小剂量长期使用是安全的观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年显示不同药物对新发糖尿病的影响年显示不同药物对新发糖尿病的影响T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-121.4* p0.0500.20.40.60.811.2未用药未用药 ACE

23、ICCB-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂相对危险性相对危险性Scheme of the hemodynamic changes responsible for the antihypertensive effects of diuretic therapy(Kaplan NM. Clinical Hypertension, 9 ed) 噻嗪一类利尿剂的共同特点：噻嗪一类利尿剂的共同特点： 剂量限度低，剂量剂量限度低，剂量-反应曲线平坦，起效慢，作用反应曲线平坦，起效慢，作用时间长，对尿钙排泄有降低作用。时间长，对尿钙排泄有降低作用。 所谓低剂量限度现象（所谓低剂量限度现象（Low cei

24、ling） ，是指应用小剂量利尿，是指应用小剂量利尿剂就能达到接近最大的尿钠排泄效应，进一步增大剂量，尿钠剂就能达到接近最大的尿钠排泄效应，进一步增大剂量，尿钠量的增加很少。一般来说，用这类利尿剂降压治疗应尽可能选量的增加很少。一般来说，用这类利尿剂降压治疗应尽可能选用最小剂量达到最佳治疗效果，同时也减少了副作用。大规模用最小剂量达到最佳治疗效果，同时也减少了副作用。大规模临床试验的结果也证明了小剂量利尿剂长期治疗的降压效应，临床试验的结果也证明了小剂量利尿剂长期治疗的降压效应，副作用的发生率明显减少（副作用的发生率明显减少（PHICOG，PACT）。）。 利尿剂的剂量利尿剂的剂量-反应曲线平

25、坦，用小剂量即可达到最好的降压效反应曲线平坦，用小剂量即可达到最好的降压效果。果。12.5mg双氢克尿噻或氯噻酮即可使一半到双氢克尿噻或氯噻酮即可使一半到2/3人的血压降人的血压降低；增加至低；增加至25mg有反应的人数会再增加有反应的人数会再增加10%-15%；增加至；增加至50mg，最多增加不到，最多增加不到10%的反应人数。每日的反应人数。每日12.5-25mg，即会，即会起到很好的降压效果，而且大大地减少了大剂量产生的代谢性起到很好的降压效果，而且大大地减少了大剂量产生的代谢性副性反应。如果用小剂量的利尿剂达不到理想的降压效果，应副性反应。如果用小剂量的利尿剂达不到理想的降压效果，应与

26、其它类降压剂（转换酶抑制剂，血管紧张素与其它类降压剂（转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂或受体阻滞剂或钙拮抗剂）联合，利尿剂的量每日可降至钙拮抗剂）联合，利尿剂的量每日可降至6.25-mg。Manner by which non-diuretic antihypertensive agents may lose their effectiveness by reactive renal sodium retension (Kaplan NM. Clinical Hypertension, 9 ed) 利尿剂作为降压药物的最大用途是它作为其利尿剂作为降压药物的最大用途是它作为其它降压药物的它降压

27、药物的“增敏剂增敏剂”(sensitizing agents) 这种增敏作用源于容量减低作用所诱发的心动过速这种增敏作用源于容量减低作用所诱发的心动过速、肾素、肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统-交感神经系统轴的激活，等交感神经系统轴的激活，等。小剂量噻嗪类利尿剂诱发的很轻微缩容或肾素。小剂量噻嗪类利尿剂诱发的很轻微缩容或肾素-血血管紧张素轴的激活皆能加强协同服用降压药物的效管紧张素轴的激活皆能加强协同服用降压药物的效果。果。ESC 2007ESC 2007：各种降压药适应症各种降压药适应症临床事件临床事件利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂中风史中风

28、史心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭心房颤动（复发）心房颤动（复发）心房颤动（永久）心房颤动（永久）外周动脉疾病外周动脉疾病肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂左室肥厚左室肥厚无症状的动脉硬化无症状的动脉硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全ISH代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑色人种黑色人种Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 首选

29、利尿剂首选利尿剂n价格便宜价格便宜n摄盐量比较高且不容易减少者摄盐量比较高且不容易减少者n肾脏病合并钠潴留者肾脏病合并钠潴留者n肥胖患者肥胖患者n老年患者老年患者首选转换酶抑制剂首选转换酶抑制剂（1）型糖尿病或有糖尿病家族史；型糖尿病或有糖尿病家族史；（2）痛风或有痛风家族史）痛风或有痛风家族史（3）高脂血症或临界性脂质紊乱；）高脂血症或临界性脂质紊乱；（4）盐的摄入少）盐的摄入少ESH 2009 Scientific Annual MeetingASH 2009 Scientific Annual MeetingnESH 2007：心衰、心肌梗死后、左室功能失心衰、心肌梗死后、左室功能失常、

30、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、房颤、代白尿或微量蛋白尿症、房颤、代谢综合征谢综合征nJNC 7心衰、心肌梗死后、冠心病高危心衰、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发中风复发Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 Dahl盐敏感小鼠共接受8%NaCl饮食12周,在第5周出现左室肥厚时随机分为接受安慰剂(n=10)

31、和ACEI治疗(n=10)7周肾脏AngII(pg/g)* #DSHF-伴心衰的Dahl盐敏感小鼠Ang-血管紧张素II*P0.001 vs 对照#P0.001 vs DSHFHypertension 2002;40;834-839;LVM(g)*#DSHF-伴心衰的Dahl盐敏感小鼠LVM-左室质量*P0.05 vs 对照#P0.05 vs DSHFHypertension 2002;40;834-839;Laragh J. Am J Hypertens, 2001, 14(2):186-94.血管收缩血管紧张肽血浆血管紧张素原 肾素肾上腺皮质醛固酮局部缺血局部缺血或肾功能或肾功能受损受损潴

32、留潴留丢失丢失BP K+ACTHK+Na+血管血管紧张紧张素素 IIBrewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263272肾肾小球硬化小球硬化超滤过超滤过肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾血管内皮损伤肾血管内皮损伤氧化应激氧化应激慢性慢性肾肾病病细胞、组织细胞、组织增生、增生、纤维纤维化化炎症炎症肾单肾单位减少位减少ACEI阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ARBCCB利尿剂利尿剂- -阻滞剂阻滞剂ACEIARB2007指南指南2009 指南指南 转换酶抑制剂和利尿剂的降压效应能起相加作用，是一种非常有效的降压联合。当转换酶抑制剂与利尿剂联合且适

33、当减少盐的摄入量时，能产生最有效的降压作用 +ACEI利尿剂利尿剂减少血管内液和减少血管内液和Na+ 反射性激活反射性激活 RAAS阻止阻止RAAS激活激活Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004应用转换酶抑制剂与利尿剂联合降压治疗的基础应用转换酶抑制剂与利尿剂联合降压治疗的基础 （引自引自Opie LG，1992） 增强降压疗效增强降压疗效 靶器官保护作用靶器官保护作用 抵消或减少不良作用抵消或减少不良作用利尿剂与利尿剂与联合治疗的临床应用联合治疗的临床应用特别适用：特别适

34、用：盐敏感性高血压盐敏感性高血压或其他单药不能控制的中、重度高血压或其他单药不能控制的中、重度高血压同时适用：同时适用：高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病收缩期高血压收缩期高血压老年人高血压老年人高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭关于降压剂给药的时辰用药问题关于降压剂给药的时辰用药问题 n动态血压监测表明，动态血压监测表明，24小时血压有着显著的昼、夜小时血压有着显著的昼、夜变异：勺型及非勺型；变异：勺型及非勺型；n糖尿病、老年高血压、盐敏感性高血压，以及治疗糖尿病、老年高血压、盐敏感性高血压，以及治疗拮抗性高血压等，夜间血压的降低程度减少（非勺拮抗性高血压等，夜间血压的降低程度减少（非勺型型

35、;n血压昼夜节律的这种非勺型改变是左心室肥厚、微血压昼夜节律的这种非勺型改变是左心室肥厚、微量白蛋白尿、脑血管病、心衰、血管性痴呆，以及量白蛋白尿、脑血管病、心衰、血管性痴呆，以及心肌梗死的危险因素心肌梗死的危险因素;n因此，使高血压患者的血压昼夜变异由非勺型转为因此，使高血压患者的血压昼夜变异由非勺型转为正常勺型具有重要的临床意义。正常勺型具有重要的临床意义。 n机体昼、夜24小时的神经-体液改变与内环境稳定的生物钟效应一致，呈现节律性。 n血浆肾素活性和血管紧张素水平的峰值时间在夜间睡眠期的后数小时，午后最低； 血浆醛固酮（左）和心房利尿钠肽（右）水平昼夜节律变化血浆醛固酮（左）和心房利尿

36、钠肽（右）水平昼夜节律变化（Ramn C. Et al. Advanced Drug Delivery Reviews 2007;59:904922) 临床观察表明，转换酶抑制剂与晚间服用有助于改善高血压患者的昼、夜节律变化，同样，血管紧张素拮抗剂氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等于睡前服用均有助于提高降压效果，调整高血压患者的血压昼夜类型 贝那普利贝那普利氢氯噻嗪氢氯噻嗪 依思汀依思汀改善水钠潴留改善水钠潴留阻断阻断RAAS血压血压卡托普利卡托普利福辛普利福辛普利依那普利依那普利赖诺普利赖诺普利培哚普利培哚普利雷米普利雷米普利喹那普利喹那普利、洛汀新洛汀新亲和力高高低低Am J Cardiol 2

37、001;88(suppl):1L20L 高盐摄入高盐摄入靶器官保护靶器官保护强效降压强效降压洛汀新洛汀新/ /氢氯噻嗪比二者单药治疗更氢氯噻嗪比二者单药治疗更强效控制血压强效控制血压ARCH FAM MED. VOL 5, JAN 1996SBPDBP 血压变化均值，mmHg *+#50-5-10-15-20-25 * P0.01+ P0.001# P0.05安慰剂安慰剂（n=39）10/12.5 mg（n=43）贝那普利贝那普利/氢氯噻嗪氢氯噻嗪贝那普利贝那普利20mg（n=41）氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg（n=45）贝那普利/HCTZ (N=5762)血压控制率(%)基线基线37.2%36个月个月72.4%Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428Kenneth Jamerson，ASH 2009 Scienti