糖尿病（DM）的药物治疗ppt课件

1、糖尿病糖尿病DM的药物治疗的药物治疗第一部分：第一部分：DM的分型及病理的分型及病理DM的分型的分型 型DM (Insulin Dependent DM, IDDM) 型DM (Non-insulin Dependent DM, NIDDM) 型DM 型型DMDM 占DM患者总数的10%。 发病年龄早，可提早到青少年期。 胰腺的细胞坏死，呵斥Insulin合成和释放的停顿。 这种病理改动主要多是由于本身免疫反响介导的。 以外源性Insulin的替代疗法为主要治疗手段。型型DMDM 占DM患者总数的85-90%。 发病年龄在35岁以上，与遗传相关。 主要是由于靶组织对Insulin的抵抗，可伴有

2、不同程度Insulin分泌程度的改动。 新发患者以非药物治疗首选，转至口服降糖药，中晚期患者加用Insulin。型型DMDM DM患者总数的5%。 由于营养不良、药物、代谢疾病等继发引起的。 妊娠期DM也属于型DM，治疗以Insulin首选。DM的病理的病理DM 是一种代谢紊乱综合症：影响糖、脂肪、蛋白质代谢。糖代谢异常：高血糖，高浸透压，乳酸生成添加。脂肪代谢异常：高血脂、高脂蛋白血症、酮体生成添加。蛋白质代谢异常：合成下降、分解添加、酮体生成添加。血管系统呵斥损害。大血管损害：动脉粥样硬化累及心脑血管小血管损害：部分微循环受损肾、眼、神经第二部分：三类口服降糖药的临床第二部分：三类口服降糖

3、药的临床运用运用促进促进Insulin分泌的药物：分泌的药物：Insulin secretagogueInsulin增敏剂：增敏剂：Insulin sensitizer-葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：-Glucosidase inhibitor第一类：促进第一类：促进Insulin分泌的药物分泌的药物 磺脲类 : Sulfonylureas 美格替耐类：Meglitinide analogsI. 磺脲类 : 药理作用 阻止位于-细胞外表ATP敏感的K+通道，引发去极化，激活Ca2+通道。 Ca2+进入-细胞，介导胞吐作用，释放Insulin。 直接抑制胰高血糖素的释放，从而下降同Insu

4、lin相抵抗的作用。磺脲类 : 顺应症、忌讳症和不良反响 II型DM患者早期、非肥胖体型首选 可单独运用，或结合用药。 磺胺类药物过敏史患者，磺脲类药物能够交叉过敏，应防止。 I型DM患者和孕妇禁用。 II型DM患者出现并发症，或应激形状时禁用。 肝肾功能受损者禁用。 不良反响：低血糖反响，体重添加。磺脲类 : 药物的相互作用及继发性失效 糖皮质激素、雌激素降低Insulin受体的敏感性。 TH、Glucagon、Growth hormone 对抗Insulin的作用。 氯霉素、磺胺类药物抑制代谢磺脲类药物的肝酶，同时运用时可延缓磺脲类药物的代谢，低血糖发生率相对提高。 与青霉素、磺胺类药物同

5、时运用时，竞争血浆蛋白，游离的磺脲类药物浓度添加，药效加强，低血糖发生率相对提高。 继发性失效: 当患者在药效稳定一段时间后，逐渐减弱，甚至消逝。多由于-细胞丧失的逐渐加重。第一代磺脲类药物Tolbutamide(甲苯磺丁酸，甲糖宁，甲苯磺丁酸，甲糖宁，-短效降糖药，短效降糖药，t1/2:4-6 hrs，经肝代谢后，经肝代谢后，90 %经肾排出。经肾排出。对老年患者比较平安，低血糖发生率低。对老年患者比较平安，低血糖发生率低。每日总量不超越每日总量不超越2.0 g，以，以0.5 g 分次口服。分次口服。Chlorpropamide(氯磺苯酸氯磺苯酸最长效的第一代磺脲类药物，最长效的第一代磺脲类

6、药物，t1/2:32 hrs，70-80 %经肝代谢，经肝代谢，20-30 %以原型经肾排出。以原型经肾排出。低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。老年患者最好不用。低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。老年患者最好不用。每日每日0.25 g，晨服。，晨服。第二代磺脲类药物Glyburide(格列本脲，优降糖格列本脲，优降糖降糖效果明显，降糖效果明显，t1/2:10 hrs，经肝代谢后，分别以，经肝代谢后，分别以50 %从胆汁和肾脏排出。从胆汁和肾脏排出。低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。肝肾受损者禁用。低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。肝肾受损者禁用。起始量为起始量为2.5 mg，每日总量，每日总量

7、5-10mg， 分次口服。分次口服。Glipizide(格列吡嗪，美吡达格列吡嗪，美吡达t1/2:2-4 hrs， 90 %经肝代谢，经肝代谢，10 %以原型经肾排出。以原型经肾排出。低血糖发生率低于低血糖发生率低于Glyburide。肝肾受损者禁用。肝肾受损者禁用。起始量为起始量为5 mg，每日总量，每日总量15mg， 分次口服。分次口服。Glyquidone(格列喹酮，糖适平格列喹酮，糖适平最短效的第二代磺脲药物，最短效的第二代磺脲药物，t1/2:1.5 hrs，经肝代谢后，经肝代谢后，95 %从胆汁排出，从胆汁排出，5 %从肾脏排出。从肾脏排出。低血糖发生率低。适于肾功受损者。低血糖发生

8、率低。适于肾功受损者。每日总量低于每日总量低于150 mg， 分次口服。分次口服。第三代磺脲类药物 Glimepiride(格列美脲格列美脲 短效磺脲药物，短效磺脲药物，t1/2:5 hrs，从肝脏、肾脏排出。，从肝脏、肾脏排出。 低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。 起始量为起始量为1 mg，每日总量低于，每日总量低于4 mg。是磺脲类药物中以。是磺脲类药物中以最小剂量到达降糖效果的药物。最小剂量到达降糖效果的药物。II. Meglitinide analogs :药理作用 这类药物与磺脲类药物类似：阻止位于-细胞外表ATP敏感的K+通道，引发去极化，激活Ca2+

9、通道。 Ca2+进入-细胞，介导胞吐作用，释放Insulin。 但是，这类药物占据K+通道的位点更广泛，因此，封锁K+通道的才干更强，释放Insulin的效果更明显。特别适用于餐后高血糖的控制。Meglitinide analogs : 顺应症、忌讳症和不良反响 II型DM患者餐后高血糖的控制。 常结合用药， 很少单独用药。 I型DM患者和孕妇禁用。 II型DM患者出现并发症，或应激形状时禁用。 肝肾功能受损者禁用。 不良反响：低血糖反响多集中于肝脏受损者。Meglitinide analogs : 药物的相互作用 糖皮质激素、雌激素降低Insulin受体的敏感性。 TH、Estrogen、G

10、lucagon、Growth hormone 对抗Insulin的作用。 药物经肝脏CYP3A4代谢， 因此与CYP3A4抑制剂同用时酮康唑，红霉素，应适当减量，以防低血糖。与CYP3A4诱导剂同用时卡马西平，利福平，应适当加量。Meglitinide analogs Repaglinide(瑞格列奈，诺和龙瑞格列奈，诺和龙 t1/2:1 hr，餐前，餐前30分内服药。分内服药。 低血糖发生率低。低血糖发生率低。 起始量为起始量为0.25 mg/餐，最大量低于餐，最大量低于4 mg/餐留意肝功损餐留意肝功损害。害。 Nateglinide(那格列奈那格列奈 t1/2:1 hr，餐前，餐前15-

11、30分内服药。对正常人无效。分内服药。对正常人无效。 低血糖发生率最低。在重建餐后低血糖发生率最低。在重建餐后Insulin的正常分泌上优的正常分泌上优于于Repaglinide。可用于肾功受损患者。可用于肾功受损患者。 起始量为起始量为60 mg/餐，最大量为餐，最大量为120mg/餐。餐。第二类：第二类： Insulin增敏剂增敏剂 双胍类 : Biguanides 噻唑烷二酮类：Thiazolidinediones TZDI.双胍类 : 二甲双胍Metformin的药理作用Insulin增敏作用：下降肝脏和肾脏Glucose的生成。延缓肠道Glucose的吸收。添加靶组织对Glucose

12、的摄取和利用。降低血脂、脂蛋白在用药后4-6周明显。降低食欲，减轻体重。I.Metformin :顺应症、忌讳症和不良反响可用于DM高危人群的预防用药。II型DM患者早期，肥胖体型首选，可单独或结合用药。可用于对Insulin有抗药性的II型DM患者。I型DM患者和孕妇禁用。II型DM患者出现并发症，或应激形状时禁用。肝肾功能受损者禁用。Metformin (二甲双胍t1/2:1.5-3 hrs，不经肝脏代谢，直接以原型经肾脏排出。不发生低血糖发应。起始量为500 mg/日，最大量为1500 mg/日留意肝损害。不良反响：乳酸酸中毒，GI反响，Vit-B12缺乏。II.噻唑烷二酮类TZD：药理

13、作用Insulin增敏作用：TZD是PPAR-受体的激动剂. PPAR-(peroxisome proliferator-activated receptor-)氧化物增殖活化受体 亚型。位于靶细胞的细胞核内。 TZD与受体结合，调理参与靶细胞内脂肪及糖代谢、Insulin介导的信息传送、脂肪组织分化等 的基因表达。-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。-抑制脂肪细胞产生Insulin抵抗的相关性物质。-提高GluT4的表达。-提高HDL。-促进皮下脂肪的聚积。II.噻唑烷二酮类TZD :顺应症、忌讳症和不良反响 可用于Insulin抵抗的II型DM患者，可单独或结合用药。 I型DM患者

14、和孕妇禁用。 II型DM患者出现并发症，或应激形状时禁用。 肝肾功能受损者禁用。 不良反响：肝功损害，添加体重，轻度水钠储留。II.噻唑烷二酮类TZD Pioglitazone(吡格列酮吡格列酮经经CYP2C8和和CYP3A4代谢，代谢，t1/2长，每日一次给药，剂量控制在长，每日一次给药，剂量控制在15-45 mg/日日 。可单独给药，或同可单独给药，或同Metformin，Sulfonylureas，Insulin合用。合用。有减低甘油三酯的作用。有减低甘油三酯的作用。Rosiglitazone(罗格列酮罗格列酮经经CYP2C8和和CYP2C9代谢，代谢，t1/2长，每日一次给药，剂量控制

15、在长，每日一次给药，剂量控制在2-8 mg/日日 。可单独给药，或同可单独给药，或同Metformin，Sulfonylureas合用。与合用。与Insulin合用，合用，产生水肿。产生水肿。与与Pioglitazone相比，更易产生药物的相互作用。相比，更易产生药物的相互作用。第三类：第三类： -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂药理作用经过抑制Glucose的肠道吸收来降糖：经过可逆性抑制位于小肠细胞绒毛刷外表的-葡萄糖苷酶来减低由低聚糖到葡萄糖的转变。只需葡萄糖才可以经肠道吸收。用于控制餐后血糖，不影响蛋白质和脂肪的吸收。顺应症、忌讳症和不良反响 用于II型DM的预防，特别是糖耐量异常的个

16、体。 早期II型DM患者， 可单独用药， 也可与Sulfonylureas, TZD, 合用。 可与Insulin合用， 治疗 I型DM和中晚期II型DM患者。 不良反响：GI -不能用于严重GI功能紊乱的患者。-最好不与Metformin合用。详细药物 Acarbose(阿卡波糖，拜糖平阿卡波糖，拜糖平t1/2： 3 hrs，药物代谢由肠道细菌完成，药物代谢由肠道细菌完成 。不仅抑制不仅抑制-葡萄糖苷酶，还抑制葡萄糖苷酶，还抑制- 胰淀粉酶。胰淀粉酶。25-100 mg餐前口服。餐前口服。GI副作用明显。副作用明显。Miglitol(米格列醇米格列醇t1/2： 3 hrs，药物可吸收入血，以

17、原型经肾脏排出，药物可吸收入血，以原型经肾脏排出 。25-100 mg餐中服。餐中服。GI付作用小。付作用小。第三部分：第三部分：DM的的Insulin治疗治疗C-PeptideA-chainB-chainSSSSSSSSSSSSConnecting peptideInsulinHOOCNH2NH2NH2COOHCOOHProinsulinA-chainB-chain1510152025301510152015101520253015101520InsulinInsulin构造：构造：51AAs，A和和B链。链。 t1/2:5 mins分泌：餐后高血糖分泌：餐后高血糖-ATP升高升高-刺激分泌

18、刺激分泌降解：外源性降解：外源性Insulin 60 %经肾脏排出，经肾脏排出，40 %经肝脏排出。经肝脏排出。受体：酶联膜受体。受体：酶联膜受体。生理作用：调理糖，脂肪，蛋白质代谢。生理作用：调理糖，脂肪，蛋白质代谢。Insulin的剂型及给药方式 速效： Lispro，Glulisine，Aspart，Huamn insulin recombinant inhaled。 短效：human regular insulin 中效 NPH：Insulin与Protamine构成聚合物。 长效： extended zinc insulin，Glargine insulin 混合型：中效与速效或短效

19、以70：30或75：25混合。 S.C. -便携式笔样注色器 -继续给药的insulin泵 吸入式给药Insulin治疗:顺应症、忌讳症和不良反响 I型 DM 首选。 中晚期II型DM，口服降糖药无效，或出现并发症。 妊娠DM 年老合并严重肾病的DM患者禁用Insulin。 低于7岁的I型DM儿童，以常规Insulin首选，insulin泵禁用。Insulin治疗方案I型型 DM ：强化治疗：目的为恢复正常血糖强化治疗：目的为恢复正常血糖-早中晚三餐前短效早中晚三餐前短效Insulin+睡前中效睡前中效Insulin-早中晚三餐前速效早中晚三餐前速效Insulin+早晚中效早晚中效Insulin-早中晚三餐前速效早中晚三餐前速效Insulin+早长效早长效Insulin-继续继续insulin泵，三餐前加量泵，三餐前加量常规治疗：目的为恢复接近正常血糖常规治疗：目的为恢复接近正常血糖-每日每日insulin皮下注射两次，通常早晚短效皮下注射两次，通常早晚短效Insulin+中效中效InsulinII型型 DM ：补充疗法：中期患者，在口服降糖药治疗的同时，加用补充疗法：中期患者，在口服降糖药治疗的同时，加用Insulin-早或晚加用一支长效，或早晚各用一支中效早或晚加用一支长效，或早晚各用一支中效Insulin替代疗法：全部停用口服降糖药，改用