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文档简介

药物随机号： 受试者编号： 3 / 3胶囊临床试验 肝肾阴虚证 的随机、双盲、多中心临床试验病 例 报 告 表（casereportform ）受试者姓名缩写： 试验结束： 完成退出试验完成情形总结以下两项中，仅选一项 受试者完成本项讨论（完成日期： 201年月日） 受试者从本讨论中退出（退出日期： 201年月日）假如受试者退出试验，请在如下退出缘由中挑选一项主要缘由：退出试验的缘由（挑选一个） ：不良大事（请记录于不良大事页）不符合入选 /排除标准请注明： 临床试验批件号受试者姓名缩写 受试者编号试验完成情形总结体格检查和试验室反常（请记录于不良大事页）违反方案请注明： 撤回知情同意其它请注明：讨论医师（签名）：日期:201年 月 日复 核 人（签名）：日期:201年 月 日临床试验批件号受试者姓名缩写 受试者编号病例报告表审核声明病例报告表（ crf ）审核声明主要讨论者审核 crf 声明我证明由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认全部信息是真实、精确的并符合讨论方案的要求；试验中心主要讨论者签名 :日期:201年月日临床试验监查员审核 crf 声明经本临床试验中心监查员审核， 本病例报告表的各页已由我检查， 并确认全部信息是真实、精确的并符合

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