杨梅讲课比赛-外科病人的营养代谢

1、PowerPoint T曲靖市第一人民医院曲靖市第一人民医院外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢 重重 症症 医医 学学 科科 杨梅主治医师杨梅主治医师 掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 熟悉人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。 了解营养状况的判定标准与方法。不食人间烟火的周绮思不食人间烟火的周绮思外科营养的目的和意义（一） 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证持生命活动的重要保证 19941994年普利策新闻摄影大赛年普利策新闻摄影大赛 获奖作品获奖作品外科营养的目的和意义（二） 外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良

2、：外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良： 无法正常进食；无法正常进食； 饥饿、创伤后引起机体代谢变化。饥饿、创伤后引起机体代谢变化。 外科营养的目的在于：外科营养的目的在于： 维持氮平衡，为患者提供营养物质；维持氮平衡，为患者提供营养物质； 维护细胞代谢，改善机体整体功能。维护细胞代谢，改善机体整体功能。营养支持治疗营养支持治疗 是是2020世纪医学史上的重大发展之一世纪医学史上的重大发展之一第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA

3、） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需氨基酸都很重要，地位同等重要。 1、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。 2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。3、正常机体蛋白质需要量为 0.81.0g/kg.d 相当于氮0.15g/kg.d； 应激时蛋白质需要量为1.21.5g/kg.d 相当于氮0.20.25g/kg.d。（二）人体能量储备和代谢（二）人体能量储备和代谢 机体

4、能量物质：糖原、脂肪、蛋白质机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质正常成人正常成人基本基本热量需求热量需求25kcal/(kg .d25kcal/(kg .d）其中其中85%85%来自糖类和脂肪，来自糖类和脂肪，15%15%来自氨基酸来自氨基酸急性应激期营养支持应采用“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则 20-25kcal/(kg .d20-25kcal/(kg .d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给需要适当的增加 30-35kcal/(kg .d30-35kcal/(kg .d） 负氮平衡负氮平衡摄取排出摄取排出 检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%5

5、0% 30%39% 13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 白蛋白 g/L 35 2834 2127 21转铁蛋白g/L 2.52.0 1.82.0 1.61.8g/L 1.6前白蛋白g/L 0.180.45 0.140.16 0.100.14 2000 12002000 9001200 15g 第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化(一)饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化糖原分解糖原分解氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员肝糖异生肝糖异生糖生成糖生成(一)饥饿时的代谢变化机体组成的变化饥饿中的儿童饥饿中的儿童(二)创伤、感染后的代谢变化

6、神经内分泌反应(二)创伤、感染后的代谢变化机体代谢变化 抗利尿激素及醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负氮平衡， 糖异生活跃，脂肪分解增加。营养支持治疗的方式肠外营养(Parenteral nutrition, PN)通过喂养管经胃肠道途径通过外周或中心静脉途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养(Enteral nutrition, EN) 凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成

7、机体所需成分，符合生理过程。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 食物中某些营养素（谷氨酰胺） 可营养肠粘膜细胞， 有利于其代谢和增生。 EN无严重并发症。第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）（一）肠内营养制剂（一）肠内营养制剂 以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂： 渗透压较低，渗透压较低，适合胃肠道功能正常者适合胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂： 渗透压较高，渗透压较高，适合消化吸收功能不良者适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺、膳食纤维等制剂，适用于特定疾病者特殊制剂：含谷氨酰胺、膳食纤维等制剂，适用于特

8、定疾病者能全力能全力蛋白质粉蛋白质粉百普力百普力（二）肠内营养的实施二）肠内营养的实施 口服 管饲 途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。（三）并发症的防治 误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。预防肠内营养不良反应腹泻、腹胀、恶心呕吐：先稀后浓、先少后多、先慢后快 温度在37逐渐加大浓度逐渐加大浓度控制速度控制速度加热器加热器（四）肠内营养适应证（四）肠内营养适应证 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良

9、者。如消化道瘘、短肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能 不良者。如糖尿病、肝肾功能衰竭者。 凡不能或不宜经口进食超过57天的病人都是PN的适应证。 营养不良的术前应用、腹部大手术后 、大面积烧伤 短肠综合征、 消化道瘘、急性重症胰腺炎、 严重感染、 肝肾功能衰竭 肠道炎性疾病、恶性肿瘤放化疗期间第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素（二）全营养混合液（二）全营养混合液 All in One氮和热卡按比例同氮和热卡按比例同步输注步输注、氨基酸和葡萄糖同步输注、氨基酸

10、和葡萄糖同步输注 周围静脉穿刺 PN2周者 中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺（三）肠外营养的输注途径（三）肠外营养的输注途径（四）肠外营养并发症（四）肠外营养并发症 技术性并发症 主要与中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）右侧气胸右侧气胸 代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏（四）肠外营养并发症（四）肠外营养并发症 代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害、肝脂肪变性 （四）肠外营养并发症（四）肠外营养并发症 代谢性并发症 肠

11、外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退 （四）肠外营养并发症（四）肠外营养并发症 感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。（四）肠外营养并发症（四）肠外营养并发症 全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标（五）肠外营

12、养的监测（五）肠外营养的监测小结 机体代谢主要包括蛋白质代谢和能量代谢机体代谢主要包括蛋白质代谢和能量代谢 正常机体蛋白质需要量为正常机体蛋白质需要量为 0.8 0.8- -1.0g/kg.d 1.0g/kg.d 应激时蛋白质需要量为应激时蛋白质需要量为1.21.2- -1.5g/kg.d1.5g/kg.d 正常成人正常成人基本基本热量需求热量需求25kcal/(kg .d25kcal/(kg .d） 急性应激期营养支持应采用急性应激期营养支持应采用“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则 20-20-25kcal/(kg .d25kcal/(kg .d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给需要适当的增加在应激与代谢状