连续性血液净化--

1、19661966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质19761976年年BurtonBurton提出提出血滤血滤的概念的概念19771977年年KramerKramer在德国应用在德国应用CAVHCAVH很快广泛用于危重病人的很快广泛用于危重病人的ARFARF治疗治疗发展了发展了CVVH(CVVH(泵驱动泵驱动)CVVHDCVVHD及及CVVHDFCVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散 统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRTC

2、RRT） 确切命名应为连续性血液净化（continuous bloodpurification CBPCBP） * CRRT治疗已用于非肾脏疾病 C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDFUF/HF/HD/HDF溶质清除特征溶质清除特征 弥散弥散 DiffusionDiffusion透析透析 对流对流 ConvectionConvection血滤血滤 吸附吸附 AdsorptionAdsorption灌流灌流 经由半透膜半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（

3、dialysis）中 清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 小分子溶质清除效果好于大分子溶质 1.血液中小分子浓度高，膜内外浓度差大 2.同样的膜对小分子溶质阻力小 滤器对某种物质的清除率清除率KdKd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back 在跨膜压（在跨膜压（TMPTMP）的作用下，液体从压力高）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分

4、应用于血液滤过（应用于血液滤过（hemofiltrationhemofiltration）中）中 1 1 连续地连续地滤出液滤出液 C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP跨膜压 透析对小分子溶质清除好于滤过 *应用高通量透析膜高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 ICU中多使用血液滤过模式中多使用血液滤过模式 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，

5、从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 优点优点：无需分离血浆，操作简单：无需分离血浆，操作简单 缺点缺点：血小板破坏，生物相容性差：血小板破坏，生物相容性差 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大*与溶质和吸附物质的化学亲和力 吸附面积有关 建立血管通路 血泵应用 滤器 置换液 抗凝 液体平衡的管理血液滤过指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的 CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清

6、除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等单泵单泵 提供提供 0 0500ml/min500ml/min转转速速如如Gambro BpGambro Bp1010 床旁智能血滤机床旁智能血滤机 *多泵系统多泵系统 1 血泵血泵 2 置换液泵置换液泵 3 超滤泵超滤泵 4 抗凝剂泵抗凝剂泵 *多种治疗模式多种治疗模式 *液体平衡控制系统液体平衡控制系统 *加温系统加温系统 多用中空纤维

7、型血液多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基过性能接近肾小球基底膜底膜滤过膜要求滤过膜要求 生物相容性好生物相容性好 高通量高通量 截留分子量明确（通截留分子量明确（通过中、小分子物质）过中、小分子物质） 抗高压抗高压 滤器内容积较小（滤器内容积较小（404060ml60ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀 前稀释法 在

8、滤器前的动脉管道中输入 后稀释法 在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 筛选系数为 1 的小分子溶质：前稀释：清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释后稀释：清除率近似等于Qf 有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞空气捕集器空气捕集器和血液滤过器血液滤过器是容易发生凝血的场所2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊Blood cellsFibrin + Platelet看不見的血凝塊看不見的

9、血凝塊纖維蛋白+血小板Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Visible ClotFibrin + Platelet + RBC可看見的血凝塊可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Pressure壓力監測Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect p

10、ressure 利用空氣去感測壓力壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測 肝素：首剂：10003000 U维持量：515 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间 APTT 活化凝血时间 ACT 其他抗凝方法：局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h前列环素 无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器 每

11、小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握血浆置换 高容量血液滤过高容量血液滤过HVHFHVHF 19921992年年GrootendorstGrootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学 理论基础： 1.标准CRRT（UF1L/hr）不足以清除中大分子炎性介质 2.增加炎性介质的清除增加超滤量增加膜的吸附特性 人类研究提示HVHF的益处清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬细胞

12、功能改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加 CVVH CVVH 每天输入置换液大于每天输入置换液大于5050升升, ,标准标准HVHFHVHF：高血流量高血流量: 200-250 ml/min: 200-250 ml/min超滤量：超滤量： 50 L/d 50 L/d，一般，一般 60 60 100 L/hr 100 L/hr 超滤率：超滤率：35ml/kg/h35ml/kg/h，目前可达到，目前可达到75120ml/kg/h75120ml/kg/h（3 36L/hr6L/hr，常规，常规CVVH 1CVVH 12L/hr)2L/hr) 全天

13、全天 3 34L/hr 4L/hr ，血滤膜面积，血滤膜面积1.0m1.0m2 2 白天几小时白天几小时 6 L/hr6 L/hr，夜间常规，夜间常规CVVH, CVVH, 血滤膜面积血滤膜面积1.6-2.0 m1.6-2.0 m2 2膜通透系数膜通透系数 303040ml/h/mmHg.m40ml/h/mmHg.m2 2, , 对多数溶质筛选系对多数溶质筛选系数接近数接近1 1，使清除率与超滤率相等，使清除率与超滤率相等 适应症适应症：严重感染，感染性休克：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF HVHF治疗有待进一步明确的问题治疗开始时间何时终止治疗如何确定滤过量及膜的使用 目

14、前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行 连续性高通量透析CHFD连续性血浆滤过透析CPFD吸附器 连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器q不需要补充血浆置换液q避免了蛋白质丢失q对炎性介质的吸附作用q初步研究发现CPFA治疗q明显降低感染患者循环中细胞因子水平q增加外周血管阻力q降低血管活性药物的使用q用于内毒素及促炎症介质的清除滤过器2滤过器1 双重滤过血流血浆血流弃液 血液灌流血流血流活性碳生物人工肾生物人工肾Bioartificial KidneyBioartificial Kidneyn 猪肾小管上皮细胞猪肾小管上皮细胞, , 经体外培养经体外培养, , 种

15、植在中空纤种植在中空纤维膜上维膜上, , 制成人工肾小管制成人工肾小管n 具有钠传递、维生素具有钠传递、维生素D3D3合成、糖原异生等代谢功合成、糖原异生等代谢功能能n ARFARF的动物实验已经完成，可以改善的动物实验已经完成，可以改善sepsissepsis动动物血中细胞因子的水平和血流动力学物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes DHumes D，Kidney Int. 2002;61:121-125Kidney Int. 2002;61:121-125 生物人工肾已进入临床生物人工肾已进入临床I I 期和临床期和临床 IIII期实期实验验 病例报告病例报告 2929岁岁, ,男性

16、男性,A,A组链球菌组链球菌sepsis, MOF & ARFsepsis, MOF & ARF 使用生物人工肾使用生物人工肾21.521.5小时小时, , 肾脏功能改善肾脏功能改善, , 3 3周后出院周后出院. . Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279AWeitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A Small Molecules ( MW300Da)Small Molecules ( MW6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L 临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有 体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水 恶心、呕吐 神经、精神症状 背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的CRRT治疗方法，有些领域还存在争议 目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南，以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题