三级综合医院综合管理组责任条款目录

1、云南省三级综合医院医院评审综合管理组责任条款目录序号核心条款条 款11.1.1.1医院的功能 、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。21.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。31.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。41.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。51.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。61.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等

2、候时间和住院天数。71.2.6.1控制公立医院特需服务规模。811.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）91.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。101.3.5.1开展健康教育与健康促进健康咨询等多种形式、的公益性社会活动。111.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。121.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的

3、医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1321.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）1431.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1541.4.3.2编制各类应急预案。（）161.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。171.4.4.2医院有停电事件的应急对策。181.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。191.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具

4、备研究生学位授权点。201.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。211.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。221.5.4.1开展继续医学教育工作。231.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。241.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。251.6.2.1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。261.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。272.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。282.

5、1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。292.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。302.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。312.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。322.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。332.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。342.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。352.2.5.1有改

6、善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。362.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。372.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。382.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。392.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。402.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。412.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者

7、书面同意。422.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。4352.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）4462.7.1.2妥善处理医疗纠纷。 (）452.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。462.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。472.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。482.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。492.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易

8、懂的标识。502.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。512.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。522.8.5.1执行无烟医疗卫生机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。532.8.6.1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。5473.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）553.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。563.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。574.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任

9、人。584.1.1.2职能部门履行指导、评审、考核、评价和监督职能。594.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。604.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。614.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。624.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。634.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。644.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充

10、分尊重患者的知情权和选择权。654.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。664.11.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。674.11.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。684.11.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务694.11.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。704.11.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。714.14.1.1精神

11、科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。724.14.2.1建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。734.23.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。744.23.1.2开展临床营养工作。754.23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。764.23.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。774.23.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。784.23.3.1对住院患者实施营养评估，接

12、受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。794.23.4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%以上。804.23.5.1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。814.24.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。824.24.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。834.24.2.1人员合理配置，能履行岗位职责。844.24.2.2对进舱人员进行安全教育。854.24.2.3有控制氧浓度的制度与流程。864.24.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。874.24.4.1由经

13、培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。884.24.5.1按照规定定期检验医用氧舱。894.24.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。904.24.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责。914.24.6.2有质量与安全管理培训计划并实施。924.24.6.3定期开展高压氧治疗质量评价。934.27.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。944.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。9

14、54.27.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。964.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。974.27.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。984.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。994.27.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。1004.27.2.6保持病案的可获得性。1014.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1024.27.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。1034.27.4.2有病历质量控制与评价组织。10484.2

15、7.5.1采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）10594.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（）1064.27.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。1074.27.7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范。1084.27.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。1096.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命

16、名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。110106.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）1116.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。112116.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）1136.1.4.1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。1146.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行

17、培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。1156.2.1.1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。116126.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）1176.2.2.1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。1186.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。1196.2.2.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。120

18、6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。1216.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。1226.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、评审、改进管理工作。1236.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。1246.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。1256.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。1266.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、

19、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。1276.4.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。1286.4.1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。1296.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。1306.4.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格。1316.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。1326.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。1336.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理。1346.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。1356.4.3.2实施住院医师规范化培训。1366.4.3.

20、3实施卫生专业技术人员继续教育制度。1376.4.4.1加强重点专科的学科建设和人才培养。1386.4.4.2重点专科带头人专业技术水平领先。1396.4.5.1贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1406.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。1416.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。1426.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度。1436.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求。1446.5.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求。1456

21、.5.3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。1466.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。1476.5.4.2加强信息系统运行维护。1486.5.5.1信息化建设有经费保障。1496.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。1506.5.6.1图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。1516.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。1526.6.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。1536.6.2.1有规范的经济活动决策机制和程序，实

22、行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。1546.6.2.2医院实行总会计师制。1556.6.3.1实现成本核算，降低运行成本。1566.6.3.2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。1576.6.4.1按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。1586.6.4.2健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。1596.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。1606.6.5.1按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。1616.6.6.1建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济

23、运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。1626.6.7.1按照预算管理制度，编制医院年度预算。1636.6.7.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。1646.6.8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。1656.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。1666.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。1676.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。1686.7.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。1696.7.3.1有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务

24、便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。1706.7.4.1开展医院文化建设。1716.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。1726.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。173136.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）1746.8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。1756.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。1766

25、.8.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。1776.8.3.3有突发食品安全事件应急预案。1786.8.4.2工作人员的安全防护符合规定。1796.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。1806.8.5.2有应急预案，定期组织演练。1816.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。1826.8.6.2合理使用视频监控资源。183146.8.7.1消防安全管理。（）1846.8.7.2加强特种设备管理。1856.8.7.3加强危险品管理。1866.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。1876.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。1886.8.10.1制订外包业务管理制度。1896.9.1.1建立医学装备管理部门。1906.9.