[临床医学]CRRT AND Sepsis1

1、crrt and sepsiscrrt and sepsis严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应, , 满足 2 2条标准: : t38t38c or36c or90bpmhr90bpmrr20bpmrr20bpmwcc12,000/mmwcc12,000/mm3 3or4,000/mmor10%10% sirs sirs及可疑或明确的感染bone rc，balk ra，cerra fb，et aldefinitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies

2、 in sepsischest，1992，101:1644-1655. 全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压sirssirssepsissepsissevere sepsissevere sepsisseptic shockseptic shock全身性感染: : 流行病学martin gs，mannino dm，eaton s ，et al. the epidemiology of sepsis in the united states from 1979 through 2000. n engl j med，2003，348:1546-1554.全身性感染发病率的推算平均每年增加平均每年增加1

3、.5%，相当于年增新发病例约，相当于年增新发病例约22,875例例angus dc，linde-zwirble wt， lidicker j et al. epidemiology of severe sepsis in the united states: analysis of incidence, outcome and associated costs of care. crit care med，2001，29(7):1303-1310.icuicu全身性感染患者病死率 icuicu全身性感染患者平均住院病死率49.2%49.2%严重sepsissepsis病死率：从30.6%30.

4、6%（新西兰）到80.4%80.4%（阿尔及利亚）病死率按发达国家和发展中国家分类无显著性差异（p p=0.16=0.16）silva e， biasi cavalcanti a，bugano dd， et al. do established prognostic factors explain the different mortality rates in icu septic patients around the world? minerva anestesiol，2012 jun 28. epub ahead of print全身性感染临床试验对照组的病死全身性感染临床试验对照组的

5、病死率率7全身性感染的医疗费用20002000年icuicu医疗费用的40%40%欧洲每年花费 7,600,000,0007,600,000,0001 1美国每年花费$16,700,000,000$16,700,000,0002 21.davies a，green c，hutton j. 581 severe sepsis: a european estimate of the burden of disease in icu oral presentation abstract from 14th annual congress of the european society of inte

6、nsive care medicine, geneva, switzerland, 30 september-3 october 2001. intensive care med，2001，27(suppl 2):s284. 2.angus dc，linde-zwirble wt，lidicker j，et al. epidemiology of severe sepsis in the united states: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. crit care med， 2001，29:1303

7、1310.20112011年cdccdc数据，国际最新全身性感染的流行病学资料：20002000年20082008年合并全身性感染和主因全身性感染住院的患者逐年升高，尤其是因全身性感染而住院的患者8 8年间升高一倍以上高龄患者更易发生全身性感染而住院有7 7个诊断及以上的各年龄组住院患者，全身性感染明显高于其他诊断12因全身性感染住院的患者比其他情况住院的患者平均住院时间明显延长surviving sepsis surviving sepsis campaign guidelinecampaign guideline（20082008）management of severe sepsisn早

8、期复苏n病原学诊断n抗菌药物治疗n控制感染源n液体治疗n升压药的应用n强心药的应用n糖皮质激素的应用nrh-apcn血液制品的应用supportive therapy of severe sepsisn机械通气n镇静、镇痛及肌松剂n控制血糖n肾脏替代治疗n碳酸氢钠的应用ndvt的预防n应激性溃疡的预防n有限支持的考虑surviving sepsis campaign guideline（2008）management of severe sepsisn早期复苏n病原学诊断n抗菌药物治疗n控制感染源n液体治疗n升压药的应用n强心药的应用n糖皮质激素的应用nrh-apcn血液制品的应用suppor

9、tive therapy of severe sepsisn机械通气n镇静、镇痛及肌松剂n控制血糖n 肾脏替代治疗n碳酸氢钠的应用ndvt的预防n应激性溃疡的预防n有限支持的考虑sepsissepsis患者的crrtcrrt治疗crrtcrrt治疗sepsissepsis相关的akiakicrrtcrrt用于sepsissepsis的免疫调理治疗crrtcrrt的作用纠正酸碱失衡纠正电解质紊乱清除代谢废物、炎症介质控制和调节液体平衡有利获益可用于血流动力学不稳定的患者精确的、可调节的容量控制有效控制尿毒症、血钾及磷酸盐快速控制代谢性酸中毒改善营养支持（全蛋白饮食）可24h24h连续进行辅助治疗

10、sepsissepsis不利风险费用高需要持续抗凝治疗脱管、感染风险低体温严重消耗（电解质、磷酸盐），营养crrtcrrt治疗sepsissepsis相关的akiaki应用时机crrtcrrt主要模式剂量或速度crrtcrrt治疗sepsissepsis相关的akiaki的时机20122012年，单中心回顾性研究，入选5555例sepsissepsis相关性akiaki。依据crrtcrrt开始时间（24h24h为界）分组结果：早期组无机械通气天数、1 1周内的sofasofa评分和28d28d病死率明显优于晚期组，差别具有显著性差异（p p0.050.05）28d28d生存曲线显示，早期组患

11、者生存率明显高于晚期组coxcox比例风险模型分析：sofasofa评分和crrtcrrt起始时间是患者28d28d生存风险因子24crrtcrrt主要模式maursetter l，kight ce，mennig j，et al. review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. nutr clin pract，2011，26:382-390.25crrtcrrt主要模式maursetter l，kight ce，

12、mennig j，et al. review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. nutr clin pract，2011，26:382-390.crrtcrrt主要模式maursetter l，kight ce，mennig j，et al. review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuo

13、us renal replacement therapy. nutr clin pract，2011，26:382-390.27 425 425例随机急性肾衰患者 后稀释cvvhcvvh模式 分三组超滤速度分别是 20ml/kgh 20ml/kgh 35ml/kgh 35ml/kgh 45ml/kgh 45ml/kgh 12% 12%的患者为sepsissepsiscrrtcrrt的透析剂量的比较急性肾损伤急性肾损伤crrt的透析剂量的透析剂量结果显示：第一组与第二、第三组相比，生存率明显降低。第二和第三组间无明显差异。高流量优于低流量ronco c，bellomo r，homel p，et

14、al. lancet，2000 ，356(9223):26-30.结果显示：调整后的coxcox比例风险因子中，sepsissepsis是保护性因素，分析与感染引起的肾损伤多为可逆有关。高剂量透析也为保护性因素30206206例急性肾衰患者，60%60%为sepsissepsis，crrtcrrt方式及剂量为cvvh 25ml/kg/h cvvh 25ml/kg/h vsvs cvvhdf cvvhdf 42ml/kg/h42ml/kg/h，随机分组高剂量crrtcrrt改善生存率32200200例急性肾衰患者，crrtcrrt方式及剂量为cvvhdf cvvhdf 35ml/kg/h 35m

15、l/kg/h vsvs cvvhdf 20ml/kg/h cvvhdf 20ml/kg/h，随机分组33阴性结果！11241124例akiaki患者，crrtcrrt，治疗组（35ml/kg/h35ml/kg/h，6 6次/ /周ihdihd）；标准组（20ml/kg/h20ml/kg/h，3 3次/ /周ihdihd）3511241124例akiaki患者，c r r tc r r t ， 治 疗 组（35ml/kg/h35ml/kg/h，6 6次/ /周 ihdihd）；标准组（20ml/kg/h20ml/kg/h，3 3次/ /周 ihdihd）阴性结果：病死率、肾功能恢复、器官衰竭等指

16、标无差异3620112011年对akiaki患者crrtcrrt治疗强度的metameta分析：入选1212个研究，共18951895例患者，病死率rrrr为0.960.96（95%95%cici 0.831.12 0.831.12）对病死率的影响，各剂量组都没有获益的证据，但是高剂量组的相对风险系数低于低剂量组however, these results are however, these results are not likely to change the not likely to change the recommendation: septic recommendation:

17、septic aki should be treated by aki should be treated by continuous continuous venoveno-venous -venous hemofiltrationhemofiltration at 35 ml/kg/h, at 35 ml/kg/h, adjusted for adjusted for predilutionpredilution. . 但是，对于全身性感染相关性akiaki，上述研究结果都不能改变现在的推荐意见：cvvhcvvh模式，剂量35 35 ml/kg/hml/kg/h，依据前稀释度调整剂量病例男

18、性，8282岁，住院号560694560694。胆系梗阻、感染性休克术后急性肾衰转入。积极集束化治疗（包括crrtcrrt），好转小 结对于全身性感染相关性akiaki1.1. 宜早期进行crrtcrrt2.2. 模式采用cvvhcvvh3.3. 流量：35ml/kg/h35ml/kg/h，酌情调整crrtcrrt用于sepsissepsis的免疫调理治疗应用机制crrtcrrt主要模式剂量或速度 正常免疫内稳态sirssirscarscars 正常免疫内稳态sirssirscarscars 刺 激炎症sepsissepsis序贯学说(sepsis serial theory)(sepsis

19、serial theory)sepsissepsis平行学说(sepsis parallel theory)(sepsis parallel theory) 刺激炎症 time time低反应状态低反应状态促炎分子抗炎分子 sirssirsc a rc a rs s sirssirscarscars time timeil-1il-10tnfpafpro-inflammatory mediatorsanti-inflammatory mediatorspro/anti-inflammatory mediatorsactivationdepressionmediators levels(arbi

20、tr unit)mediators levels(arbitr unit)44 timesirscarssirscars sirs/cars? timehigh dose steroidsantimicrobial agentsanti infl. drugsantibiotics gcsf45sepsis:dosepsis:do we need a magic bullet? we need a magic bullet?lps abil-6pafil-1rail-1ail-10stnfriiil-8stnfrifactor dc3adesargc5adesarglpstnf lps ab4

21、6failed trials of failed trials of immunomodulationimmunomodulation in sepsis in sepsis 47lpsil-6pafil-1rail-1ail-10tnf stnfriiil-8stnfrifactor dc3adesargc5adesargc cr rr rt t图片肾图片肾心心肝肝肺肺sepsis: we need a magic shield!sepsis: we need a magic shield!48sepsis and crrt: the concentration hypothesis sep

22、sis and crrt: the concentration hypothesis （peak concentration hypothesispeak concentration hypothesis） crrt crrtsirstimesirs/carsc a rstimeil-1、tnfpafil-10 pro-inflammatory mediatorsanti-inflammatory mediatorsimmunohomeostasispro/anti-inflammatory mediatorssirsc a rs49crrtcrrt用于免疫调理治疗机制利用高通量的半透膜或吸附

23、装置，通过对流和吸附作用清除部分炎症介质，降低患者非特异性的炎症反应，减轻继发性损害crrtcrrt清除炎症介质的描述性研究：入选1515例全身性感染患者，采用cvvhcvvh模式，an69an69半透膜滤器，连续行crrt 24hcrrt 24h，每2h2h监测细胞因子浓度，12h12h后加倍血滤流量（100ml/min100ml/min200ml/min200ml/min）51结果显示：第1h1h和第13h13h血浆细胞因子浓度明显下降（p p0.050.05），即新滤器第1h1h和流速加倍后血滤效果做好；促炎/ /抗炎因子成比例下降。可以较好地清除炎症介质高通量的crrtcrrt清除炎症介质的研究：入选3030例需要去甲肾上腺素维持血压的全身性感染患者，2020例行高通量血滤，1