张德英-护理查房

1、山东锦航源集团shandongjinghangyuanjituan永川区来苏卫生院护理查房记录查房时间: 2015年4月15日15:00查房地点：住院部一楼二病室5床科 室：内 科主讲人：XXX查房者：XXX主要内容：风心病二尖瓣狭窄合并全心衰的护理查房参会人员：查房内容：XXX（护理部主任） 今天我们查房的内容是风心病合并全心衰的病人，因为本病是我们内科较为少见的病种，希望能够通过本次的查房，一是我们共同提高我们护理人员对风湿性心脏疾病的理论知识；二是共同探讨该疾病的常规护理措施和方法；三是通过今天的查房我们的临床护士对风心病的临床护理措施更进一步的认识。下面请我们的值班护士苏婷介绍病情：X

2、X （值班护士） 5床 张德英 女 40岁 因劳力性呼吸困难10+年，加重半心累、心悸、腹胀、进食后呕心呕吐22天，于2014年4月13日10:46分入院，查T:36.5，R：32次份，心率：166次分，P：120次分，BP：129102mmhg,；患者神清精神差，扶入病房，急性二尖瓣面容，患者于2天前因受凉出现劳力性呼吸困难复发加重，伴有腹胀、进食后呕心呕吐、夜间不能平卧、全身酸痛，休息心累、气促、心悸不能减轻，不能进食，症状进行性加重，曾在上级医院确诊为“风心病”，近2天食欲不振、未解大便，小便量少，双下肢轻度水肿，口干，双肺中量湿罗音，心率大于脉率，二尖瓣面容，关节无畸形。查血常规： 白

3、细胞计数：8.9x109/l 中性粒细胞百分比：88.6x109/l 中性粒细胞计数：7.9x109/l 血小板计数：123x109/l生化结果： 谷草转氨酶：225.5UL 白蛋白：32.0gL 谷丙转氨酶：395.9UL 肌酐：136.5molL 尿酸：442.5molL K离子:5.42 乳酸脱氢酶：658.2UL 心电图：室上行心动过速 St-T异常 入院诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 2、肺部感染 3、全心衰根据患者入院时的症状及入院时的检查结果，通过分析评估张德英目前存在的护理问题有以下几点： 1、焦虑 2、气体交换受损 3、体液过多 4、活动无耐力 5、营养失调损 6、皮肤完

4、整性受损 7、潜在并发症XXX（护理部主任） 根据病人以上的护理问题，我们应该采取哪些护理措施来对张德英进行护理，我们应该怎样做，请各位护士踊跃发言。唐国美（科护士） 首先给予患者取半坐卧位或端坐卧位休息，限制活动，最好是双下腿下垂，以便减少回心血量，减轻心脏负荷；急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。另外，做好心理指导，保持平和心态，不要过分依赖，也不要过分逞强，顺其自然，对自己的病要重视，一旦有不适就赶紧到医院来看医生，但不能过分的关注、紧张，否则会加重心衰。其次，给与心理支持，关心体贴，给与生活上的帮助，多与患者交流，了解患者的家庭、经济情况，交流时注意语

5、言亲和、温暖。XXX（科护士） 1、立即给与患者氧气吸入，根据病人的情况调节氧流量，最高可达6-8升L 2、减少机体耗氧 减轻心脏负荷，减少机体耗氧、减轻心脏负担 保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定，给予高蛋白（以黄豆为主）、高维生素、低热量、低脂、易消化清淡饮食，改善病人营养状况，少量多餐，避免过饱，特别是晚餐少吃；勿用力大便，避免用力过猛，因用力大便，导致腹内压心脏负荷加重心肌缺氧；另外，用力大便迷走神经反射性引起心律失常危及生命；必要时使用缓泻剂。XXX（外科护士长） 观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量。此患者

6、述口干，嘱其适量饮水，以免增加心脏负荷；另外，在使用利尿剂时加量在白天使用，以免夜间尿多影响患者的睡眠。在服用利尿剂时，嘱咐病人可吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物。XXX（科护士） 1、输液的护理 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 2、注意观察类风湿活动的表现 皮肤的变化，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适，说明瓣膜病变加重，嘱其增加体质，注意保暖，避免上感、用牙签戳牙并发感染性内心膜炎。 3、口腔与皮肤护理 做好口腔护理，患者长期端坐位，骶尾部长期受压，注意预防压疮的发生，患者出汗多时应注意保持衣物、床单元清洁、干燥。XX

7、X（内科护士长） 1、用药护理 使用血管扩张剂的护理 硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，应严格掌握滴速，监测血压，使用此类药物时，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时，注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现，利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。使用洋地黄类药物的护理（地高辛） 严格遵医嘱用药，注意有无洋地黄中毒的表现，如：各类心律失常，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐、和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊等。抗风湿类药物（拜阿斯匹林） 可导致胃肠道反应、柏油样便、牙龈出血

8、等副作用，应饭后半小时用以减轻胃肠道反应。4营养心肌类药果糖滴速过快可导致口唇发麻、注射部位疼痛，偶有头晕、胸闷。此药禁与碱性溶液、钙盐混合。 2、注意预防栓塞（以脑栓塞最多见） 病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免在下肢进行静脉穿刺。注意观察患者有无栓塞征象。如有出现以下几种应考虑栓塞前兆：（1）突然头昏、头痛（2）哈欠不断（频率80出现）（4）步态异常 无力 走路蹒跚（5）呛咳、吞咽困难、半身麻木、疲倦、嗜睡等。应立即报告值班医生。XXX（护理部主任） 刚才大家都说了很多，我再补充几点： （一）饮食方面还有几个值得注意的问题 1

9、、低盐饮食：风湿性心脏病患者很容易发生水肿，所以必须要严格的限制食盐的摄入量，防止患者水肿加重，也防止患者心脏的负担加重，同时患者还要少吃含钠丰富的食物，比如香蕉等.低脂肪饮食：由于高脂肪的饮食不利于消化，还会增加心脏的负担，以及诱发心律失常等。 2、避免饮水过多：如果患者大量的饮水、茶、果汁或者其他饮料，会迅速增加血容量，进而增加心脏的负担。所以不要喝太多饮料，最好一次不超过500毫升。如果需要多喝水的话，要分成多次喝，每次喝少一点，且相隔时间也要长一些。 3、戒刺激性食饮和兴奋性药物：像辣椒、生姜、烟酒和大量饮浓茶以及兴奋药，这些都会使血压升高，使患者神经系统的兴奋性增强，从而会导致心率加

10、快，甚至诱发心律紊乱，加重了心脏的负担，还会使心肌瓣膜功能受到损害。 4、加强营养，主要是补充蛋白质和各种维生素。服用华法林抗凝时不宜过多或长期食用含维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、胡罗卜、菜花、豌豆等。（二）预防 1、休息 包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。 2、预防呼吸道感染 病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。 3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，每日以10克(2钱

11、)以下为宜，切忌食用盐腌制品。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。由于此病人是全心衰，下面请哪位护士说说心衰的分级以及左心衰和右心衰的临床区别邹贤霞（外科护士长） I级：（活动不受限）一般体力活动不受限制，日常活动无症状 ；心功能代偿期。级：轻度，（活动稍受限）一般体力活动后会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状，感觉敞舒服。 级：中度（体力活动明显受限），一般轻度日常活动即可引起上述症状，休息好转。 级：重度（体力完全丧失）不能从事任何体力活动，休息时也有症状，轻微体力活动后加重。XXX（内科护士长）A. 左心衰; - 5 8 VB2 z( e# 0 K（一）症状 3 H) O)

12、 O2 u 7 j# m基层医生论坛1.程度不同的呼吸困难9 g0 B4 O7 F6 I.劳力性呼吸困难最早出现的症状。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。基层医生论坛8 u) 5 i6 $ G1 V9 q9 o6 V& II.端坐呼吸肺淤血到一定程度，患者不能平卧。高枕位，半卧位或者端作可使憋气好转。基层医生,乡村医生2 u, e7 V m* K e0 K# p III.夜间阵发性呼吸困难患者已入睡后因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有啸鸣音，称“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行缓解。+ O1 j, I8 y( ? d s+ A: T$ C, s, X - S$ |* X1

13、 Q3 Hk* ( - L- l, P基层医生,乡村医生3.乏力、疲倦、头昏、心慌+ l. o4 D# h6 T: 2 V 4.少尿及肾功能损害的症状基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论|网的B.右心衰基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论|网络中国基层医生！5 U/ （一）症状 I6 k h/ R( U G) 1.消化道症状最早出现，胃肠道及肝淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐 : N# d! h5 B: L, g) S+ P- e基层医生,乡村医生2.劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。3 o8 m! Y6 _# x& Z. M9 u（二）体征7 R4 T! c/ 7 x3 x# T( x% ?! P0 V# R 1.水肿特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。可有胸腔积液。 # # A# N0 Y/ E2 x$ b$ J6 p?2.颈静脉征颈静脉搏动增强，充盈，怒张，是右