卒中房颤抗凝

1、 房颤抗凝现状房颤抗凝现状 房颤最新分类房颤最新分类 房颤伴随病及并发症房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝及评估房颤的抗凝及评估 卒中卒中TIA合并房颤筛查合并房颤筛查 普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁) ) 男性多于女性男性多于女性 房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5% 8080岁：岁：5%-15%5%-15%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 Stroke. 1997:311P非房颤者Stroke. 1996:1

2、760抗凝治疗降低卒中的发生率6070中国华法林临床应用率低中华内科杂志.2004:491Arch Intern Med. 2000:41 2012 2012年房颤分年房颤分4 4类类初发初发AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较，药物复律的成功率较低，常需电复律。低，常需电复律。永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。 20142014年房颤分年房颤

3、分5 5类类阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率，药物复律的成功率较低，常需电复律。较低，常需电复律。长程持续性AF房颤持续时间大于房颤持续时间大于1212月月永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型虑节律控制策略的类型非瓣膜疾病相关的房颤指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换手术后的房颤患者手术后的房颤患者房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心

4、脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压增大 欧洲血统、家族史以及基因异常 心电图提示左心室肥厚 生化提示BNP及CRP升高 房颤的并发症房颤与心衰房颤与栓塞房颤与心肌缺血 房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中： 非瓣膜病房颤卒中是非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中是瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的1717倍倍u外周栓塞：约外周栓

5、塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515 房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率抗凝治疗抗凝治疗房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2 与与CHACHA2 2DSDS2 2- -VAScVASc评评分分危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍(C)11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1 1年龄65-74

6、（A）-1 1性别（女性）（Sc）-1 1总积分69 HAS-BLED出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2 最 高 值最 高 值 9 9分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险 抗凝药种类凝血酶

7、间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群酯）、比伐卢定（达比加群酯）、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌（阿哌沙班沙班 ） 抗凝药的选择（非瓣膜病）p CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C评分评分0 0分：分：不接受抗栓治疗不接受抗栓治疗(a B)(a B)p CHACHA2 2DS2-VASDS2-VA

8、SC C评分评分1 1分：分：ASA?ASA?或华法林或华法林? ?或直接凝血酶抑制剂或或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂? ?（b Cb C）p CHACHA2 2DS2-VASDS2-VASC C评分评分22分分: :华法林或直接凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂（抑制剂（A BA B） 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林(a B)(a B)； 中度或重度中度或重度CKDCKD，减少直接凝血酶抑制剂或，减少直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂（抑制剂（b Cb C）；）； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，

9、不建议使用阿司匹林（血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林（b Bb B）；）； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）Chin J Intern Med. 2004: 258中国房颤患者INR的合理范围INR目标INR日本2010指南 70yrs: INR 2.0-3.070yrs: INR 1.6-2.6ESC2010指南INR 2.0-3.0，目标值2.5ACC/AHA/HRS/STS2014指南INR 2.0-3.0中国专家建议 3.0INR3.0，但，但5.05.0，无，无出血并发症出血并发症减量或停服一

10、次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无，无出血并发症出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-1-2.5mg2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症 停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子输注凝血因子量量 特殊人群的抗凝治疗1 围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前若非急诊手术，术前5 5天

11、左右停用华法林，使天左右停用华法林，使INR 1.5INR 1.5；若；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分（评分（ B B）特殊人群的抗凝治疗3稳定型

12、心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗4不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4 4周）进行双联抗栓治疗，随后周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。1212个个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华月后若患者病情稳定，则参照稳

13、定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（法林加氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日）治疗，必要日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或时可联用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。1212个月后若病情稳定，可单个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗5急性缺血性卒中急性缺血性卒中: : 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血

14、或梗在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病死后出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。性卒中患者进行抗栓治疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。则与一般房颤患者相同。 房颤发生卒中后急性期的抗栓建议（2015）（）房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝冶疗，一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始抗凝。（）房颤卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。（）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜

15、置换术后卒中），应结合患者情况个体评估，在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，周后过渡为华法林。（）新型抗凝药物达比加群，阿哌沙班，利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。特殊人群的抗凝治疗6心房扑动心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理行处理( C)( C)。 左心耳封堵术 指南推荐指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的卒中风险高的患对于长期口服抗凝剂有禁忌症的卒中风险高的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术；

16、者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； 对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳。左心耳。 思考:在我们自己的临床中，存在相当一部分卒中患者 年龄相对较轻，危险因素少，常规检查均正常， 哪这些卒中患者病因是什么？ -心源性栓塞心源性脑卒中 TOAST分型：临床表现及影像学表现与大动脉粥样硬化型相似既往有多次或多个脑血管供血区TIA或卒中，或有全身性栓塞证据心电监测、心脏超声或冠脉造影等均证实至少有一种心源性栓子或至少存在一种心源性疾病提示心源性卒中的临床和影像（1）突然发作卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者（2）年长严重卒中（年

17、龄70岁；NIHSS10分）（3）既往不同动脉分布区栓塞 空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死） 时间多发（不同时期的梗死灶）（4）其他系统性血栓栓塞征象（肾脏或脾脏的 楔形梗死，Olser结节，蓝指趾综合征）（5）梗死血管分布主要是皮层；或皮层下大灶 豆纹动脉区梗死（6）MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）（7）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） 2014年美国卒中TIA二级预防指南中更新 推荐不明原因的卒中患者在发推荐不明原因的卒中患者在发 病病6 6个月内进行个月内进行3030天房颤监测天房颤监测卒中合并房颤的筛查评分 STAF 总分8分，如果5分，90%可能是心脏来源而非血管来

18、源。 如果5分，90%可能是来自血管来源项目项目 评分评分年龄 62 2 60 0基线NIHSS(分) 8 1 8 0左心房增大 是 2 否 0血管病因 是 0 否 3总分 08血管病因“否”定义：TOAST分型中无近端血管狭窄大于50%的证据，无临床影像学腔隙性梗死（小血管病变）证据，无症状性血管夹层证据。 LADS LADS评分系统（大于评分系统（大于4 4分）分）项目项目 评分评分左心房直径（mm） 35 0 3544 1 44 2年龄（岁） 60 0 6079 1 80 2诊断 短暂性脑缺血发作 0 卒中 1发病前1年吸烟史 有 0 无 1总分 06 缺血性卒中TIA患者合并房颤的筛查

19、 及抗栓治疗中国专家共识（2014） AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中/ TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛査（图1），以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。 对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体格检査和12导联心电图检査（I级推荐，A级证据），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I级推荐，B级证据）。 对不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24hHoller心电监测（I级推荐，A级证据）。 对 STAF（表1）5分的缺血性卒中（级推荐，B级证据），或LADS评分（表2）4分（级

20、推荐，C级证据）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24hHolter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检査，以发现可能存在的AF。 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（I级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（I级推荐，A级证据）或NOACs(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，I级推荐，B级证据）。NOACs的疗效不劣于或优于华法林，安全性高。 伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2.0-3.0(I级推荐，A级证据）。 对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（级推荐，