4第四节肝硬化病人的护理

1、1第四节第四节 肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理2 学习重点学习重点肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导。指导。 学习难点学习难点 腹水形成的影响因素；侧支循环腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。形成的临床意义。 学习方法学习方法在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分

2、析问题、识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。解决问题的能力。学习重点与难点学习重点与难点3复习肝脏解剖生理知识复习肝脏解剖生理知识45门静脉门静脉6 病人，女，病人，女，4747岁。有慢性乙型肝炎病岁。有慢性乙型肝炎病 史史2020年，肝功能检查：反复有异常。乏力、年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差纳差2 2个月，腹胀、少尿半月。个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+ +），左），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部

3、明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+ +），双），双下肢轻度水肿。下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期） 病例导入7 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、如何治疗、如何护理？、如何治疗、如何护理？8 概概 述述一 护理评估护理评估二护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题三护理目标护理目标四主要内容主要内容护理措施护理措施五护理评价护理评价六9 一种由不同病因引起的一种由

4、不同病因引起的慢性、进行性、慢性、进行性、 弥漫性肝病。弥漫性肝病。以肝纤维组织弥漫性增生、以肝纤维组织弥漫性增生、假小叶和再生结节形成为特征假小叶和再生结节形成为特征 临床以临床以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。概概 述述一10流行病学特点流行病学特点在我国，年发病率为在我国，年发病率为17/1017/10万万 是常见疾病和主要死因之一是常见疾病和主要死因之一 青壮年男性多见青壮年男性多见 高发年龄高发年龄 3535 48 48岁岁 男女比例约为

5、男女比例约为3.6 3.6 81 8111 酒精中毒酒精中毒. 病毒性肝炎病毒性肝炎.药物和化学毒物药物和化学毒物我国最常见国外居多12312. 其他因素其他因素.胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍456131 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎: :乙型最常见乙型最常见142.2.酒精中毒酒精中毒: : 每天摄入乙醇每天摄入乙醇80g80g达达1010年以年以 上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化饮酒的毫升数饮酒的毫升数0.79 0.79 酒精度数酒精度数=乙醇的克数乙醇的克数153.药物和化学毒物药物和化学毒物164.胆汁淤积胆汁淤积n胆汁淤积胆汁淤积 持续肝外胆管阻

6、塞或肝内胆汁淤积持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。损害肝细胞，导致肝硬化。175.循环障碍循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎肝长期淤血肝长期淤血肝硬化肝硬化肝细胞肝细胞缺氧、缺氧、坏死、结缔组织增生坏死、结缔组织增生6.6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱18发病机制发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成

7、假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压19病理特点病理特点 广泛地肝细胞变性坏死、结缔广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。假小叶形成。20正常肝脏正常肝脏21肝硬化2223正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤维增生 假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲24代偿期代偿期（二）（二）失代偿期失代偿期（一）（一）肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压二 护理评估护理评估身体状况身体状况25（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性早期症状较轻，缺乏特异性症状：症状：

8、恶心、厌油腻、腹胀、腹泻恶心、厌油腻、腹胀、腹泻 上腹隐痛，症状间歇出现上腹隐痛，症状间歇出现体征：体征：消瘦，肝、脾轻度肿大消瘦，肝、脾轻度肿大实验室检查：实验室检查：肝功基本正常肝功基本正常26（二）（二）肝功失代偿期肝功失代偿期（2 2）消化道症状：）消化道症状：恶心呕吐、上腹恶心呕吐、上腹饱胀、腹泻、饱胀、腹泻、食欲减退最常见食欲减退最常见消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容1.1.肝功能减退肝功能减退（1 1）全身症状）全身症状黄疸黄疸失代偿27凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能亢进毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜（3 3） 出血倾向和贫血出血倾

9、向和贫血营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进失代偿28蜘蛛痣蜘蛛痣男性乳房发育男性乳房发育（4 4）内分泌紊乱）内分泌紊乱1）雌激素雌激素、雄激素和糖皮质激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退、乳房发育；男性性功能减退、乳房发育； 女性月经不调、闭经、不孕；女性月经不调、闭经、不孕； 部分病人可出现部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌2 2）醛固酮和抗利尿激素）醛固酮和抗利尿激素尿少、水肿，促进腹水形成尿少、水肿，促进腹水形成失代偿29肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱腹水腹水失代偿3031（1）脾大：脾大：外周血白细胞、红细胞外

10、周血白细胞、红细胞 和血小板均减少和血小板均减少失代偿2.2.门静脉高压症门静脉高压症三大临床表现：脾大三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水、侧支循环建立与开放、腹水32失代偿门静脉高压门静脉高压（2 2） 侧支循环建立与开放侧支循环建立与开放食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 破裂出血（呕血、黑便、休克）破裂出血（呕血、黑便、休克）腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：脐周和腹壁见迂曲静脉：脐周和腹壁见迂曲静脉痔静脉扩张：痔静脉扩张：痔核破裂出血痔核破裂出血33肝门静脉肝门静脉胃左静脉胃左静脉 食管静脉丛食管静脉丛食管静脉食管静脉奇静脉奇静脉上腔静脉上腔静脉食管静脉丛食管静脉丛34脐周静脉网脐周

11、静脉网腹壁浅静脉腹壁浅静脉大隐静脉大隐静脉股静脉股静脉髂外静脉髂外静脉髂总静脉髂总静脉下腔静脉下腔静脉腹壁下静脉腹壁下静脉髂外静脉髂外静脉髂总静脉髂总静脉下腔静脉下腔静脉胸腹壁静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉胸外侧静脉腋静脉腋静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头臂静脉头臂静脉上腔静脉上腔静脉腹壁上静脉腹壁上静脉胸廓内静脉胸廓内静脉头臂静脉头臂静脉上腔静脉上腔静脉35肝门静脉肝门静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠上静脉直肠静脉丛直肠静脉丛髂内静脉髂内静脉髂总静脉髂总静脉下腔静脉下腔静脉直肠静脉丛直肠静脉丛直肠直肠下静脉下静脉肛静脉肛静脉阴部内静脉阴部内静脉脾静脉脾静脉3637失代偿（3 3）腹水：）腹水：

12、是最突出的表现是最突出的表现门门V V高压高压蛙腹蛙腹行走困难行走困难呼吸困难呼吸困难 脐疝、胸水脐疝、胸水蛙腹蛙腹脐疝脐疝腹水腹水38腹水形成机制腹水形成机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症失代偿门门V V高压高压393.3.体征体征 肝触诊肝触诊早期：早期：肝大、表面平滑、质地稍硬肝大、表面平滑、质地稍硬晚期：缩小、表面呈晚期：缩小、表面呈结节样结节样、质地坚硬、质地坚硬失代偿40（三）并发症（三）并发症 1.1.上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 2.2.

13、肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰） 5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 7.7.肝肺综合征肝肺综合征41（1 1）上消化道出血）上消化道出血最常见最常见的并发症，常突然发生的并发症，常突然发生原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂表现：呕血、黑便，出血性休克表现：呕血、黑便，出血性休克 或或诱发肝性脑病诱发肝性脑病并发症42上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急

14、性糜烂性胃炎并发症43（2 2）肝性脑病）肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症，晚期肝硬化最严重的并发症， 最常见的死亡原因最常见的死亡原因(3)(3)感染感染 原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎自发性腹膜炎自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并发症44（4 4）肝肾综合症）肝肾综合症 （功能性肾衰竭）（功能性肾衰竭） 特征：少尿或无尿、低尿钠、特征：少尿或无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症氮质

15、血症、稀释性低钠血症并发症短期内肝迅速大短期内肝迅速大持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛腹水呈血性腹水呈血性不明原因发热不明原因发热（5 5）原发性肝癌）原发性肝癌考虑考虑45（6 6）电解质、酸碱平衡紊乱）电解质、酸碱平衡紊乱 低钠低钠： 摄入不足、利尿、放腹水摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发，可诱发肝性脑病肝性脑病并发症46（1 1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血度贫血（2 2）肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，）肝功能

16、：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白球蛋白增高，清蛋白/ /球蛋白降低或倒置球蛋白降低或倒置（3 3）腹水检查）腹水检查: :一般为漏出液一般为漏出液（4 4）影像学检查）影像学检查: :食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损辅助检查辅助检查4748治疗要点治疗要点目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。代偿期代偿期病人可服用病人可服用抗纤维化的药物抗纤维化的药物（如秋水仙碱）（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。及中药，忌用对肝脏有损害

17、的药物。失代偿期失代偿期病人病人主要是对症治疗主要是对症治疗、改善肝功能和防治、改善肝功能和防治并发症并发症1.1.腹水腹水（1 1）限制水、钠的摄入：）限制水、钠的摄入：低盐或无盐饮食低盐或无盐饮食，钠钠限制限制在每天在每天500500800mg800mg（氯化钠氯化钠1.2-2.0g/d1.2-2.0g/d）；进）；进水水量量限制在每天限制在每天1000ml1000ml左右，如有左右，如有显著低钠血症，则应显著低钠血症，则应限制在每天限制在每天500ml500ml以内。以内。49（2 2）利尿剂：螺内酯（安体舒通）、呋塞米）利尿剂：螺内酯（安体舒通）、呋塞米（速尿）（速尿） 原则原则：联合

18、，小剂量开始，速度宜缓，：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防防止低钾及诱发并发症，止低钾及诱发并发症，体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天，天， 利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不宜过快（3 3）放腹水：大量腹水，需放液减压）放腹水：大量腹水，需放液减压 ，并发，并发自发性腹膜炎自发性腹膜炎2.2.手术治疗手术治疗 各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等,肝移植手肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。术是治疗晚期肝硬化的新方法。治疗501 1、营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与肝功能减退与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关引起的

19、食欲减退、消化和吸收障碍有关2 2、体液过多体液过多 与门静脉高压、肝功能减退引与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关起的钠水潴留有关3 3、活动无耐力活动无耐力 与肝功能减退和大量腹水有关与肝功能减退和大量腹水有关4 4、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关5 5、潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题三51 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。养改善。 腹水和水肿减轻。腹

20、水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。自理能力增强。 无皮肤破损或感染。无皮肤破损或感染。护理目标护理目标4 452（1 1）休息与活动）休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧；代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧； 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主失代偿期：以卧床休息为主（2 2）饮食护理）饮食护理 原则：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素素 戒除烟酒，避免刺激性食物戒除烟酒，避免刺激性食物护理措施护理措施5 5一般

21、护理一般护理53 能量来源：能量来源：以碳水化合物为主。以碳水化合物为主。 蛋白质：蛋白质：优质蛋白质优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）奶、鱼、鸡、瘦肉） 维生素：维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素性的维生素和维生素 饮食护理饮食护理54（3 3）皮肤护理）皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、

22、维生素止痒：高糖、维生素C C。55 观察腹水和下肢水肿的消长观察腹水和下肢水肿的消长 监测电解质及酸碱平衡监测电解质及酸碱平衡 并发症观察并发症观察病情观察病情观察56腹水护理腹水护理(1(1）休息与体位：）休息与体位：大量腹水取半卧位大量腹水取半卧位（2 2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3 3）观察利尿剂的效果和不良反应）观察利尿剂的效果和不良反应（4 4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重出入液量，定期测腹围、体重 （5 5）避免腹内压骤增的情况）避免腹内压骤增的情况（6 6）皮肤护理：

23、预防压疮）皮肤护理：预防压疮571.加强加强沟通沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病 人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的人真诚的安慰安慰和和支持。支持。2.介绍介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以 增加治疗信心。增加治疗信心。3.指导指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人家属在情感上关心和支持病人，减轻 病人的心理压力。病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视巡视 并及时进行干预，以免发生意外。并及时进行干预

24、，以免发生意外。5.帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社 会的经济支持及援助。会的经济支持及援助。心理护理心理护理58健康指导健康指导1 1疾病知识指导疾病知识指导 2 2用药指导用药指导 指导病人指导病人严格遵医嘱服药严格遵医嘱服药，未经医师同意，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害肝功能损害。3 3家庭指导家庭指导 596护理评价护理评价 病人营养状况是否改善。病人营养状况是否改善。 腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。 能否按计划进行

25、活动和休息，活动耐力和能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。生活自理能力是否增加。 有无皮肤破损和感染有无皮肤破损和感染 。60 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（浊音（+ +），符合腹水诊断。故初步诊断为：），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。肝硬化（肝功能失代偿期）。 612 2、护理分析、护理分析 腹水腹水限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，限制水钠的摄入，定期测腹围、体重， 观察有无电解质紊乱，观察有无电解质紊乱， 配合利尿、抽腹水配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少下肢水肿、尿少皮肤护理皮肤护理 观察尿量、水肿情况观察尿量、水肿情况乏力、消瘦乏力、消瘦饮食、休息护理饮食、休息护理焦虑、恐惧焦虑、恐惧心理护理心理护理本病知识缺乏本病知识缺乏健康指导健康指导 病例