内侧副韧带损伤

1、2021/6/161北京大学运动医学研究所2021/6/162解剖：wMCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。w浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面24cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cmw前部为前纵部w后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘w后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。2021/6/163膝关节内侧解剖膝关节内侧解剖2021/6/164Layer I2021/6/165鹅掌（鹅掌（I-III-II层间）层间）解剖2021/6/166鹅掌解剖2021/6/167TCLTCL

2、（IIII层）解剖2021/6/168半膜肌止点（IIII层）w后内角直接止于胫骨w胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）w腘斜韧带（Oblique popliteal ligament）w止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维w部分纤维止于关节囊2021/6/169半膜肌止点（IIII层）2021/6/1610内侧副韧带深层（IIIIII层）2021/6/1611后内关节囊（IIIIII层）2021/6/1612后内关节囊（IIIIII层）2021/6/1613后内关节囊（IIIIII层）2021/6/1614后内关节囊（IIIIII层）2021/6/1615在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱

3、鞘合为一体2021/6/1616内侧副韧带内侧副韧带解剖2021/6/1617内侧副韧带组成内侧副韧带组成2021/6/1618内侧副韧带的滑动2021/6/16192021/6/16202021/6/1621内侧副韧带功能w防止外翻w限制胫骨外旋w辅助限制胫骨前移w限制内侧半月板活动w韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性2021/6/1622损伤机制w外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。2021/6/1623损伤动作损伤动作2021/6/1624ExaminationwGoal：MCL松弛程度及是否合并损伤wAcute，relax，膝关节下方置入pill

4、ow2021/6/1625临床体检w望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。w触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。对比）。w动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。压痛、屈膝抗阻等。w量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。2021/6/16262021/6/1627内侧副韧带检查2021/6/1628外扳试验（开口感、疼痛）外扳试验（开口感、疼痛）2021/

5、6/1629mcl-movie.MOV2021/6/1630临床损伤分度（30度外翻）wI No laxity Firm endpointwII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpointHard, mushy, or absent.2021/6/1631临床损伤IIIIII度2021/6/1632伴随损伤（明显的关节肿胀）w交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。w半月板损伤w骨软骨骨折w髌骨脱位 2021/6/1633ExaminationwADTADT、PDTPDT、Lachman testLachman test、恐惧试验、

6、恐惧试验w胫骨外旋，屈膝胫骨外旋，屈膝8080度，前抽屉试验判断是否度，前抽屉试验判断是否合并合并MCLMCL深层半月板胫骨韧带断裂。深层半月板胫骨韧带断裂。2021/6/1634鉴别诊断w关节内损伤：交叉韧带断裂等。关节内损伤：交叉韧带断裂等。w髌骨脱位髌骨脱位w股骨、胫骨骨骺损伤股骨、胫骨骨骺损伤2021/6/1635ImagingwX线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。位。wMRIw关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。建议手术治疗患者同时检查关节内。2021/6/1636X线应

7、力位摄片分级w根据应力位内侧间隙的开大程度wI 0-5mmwII 6-10mmwIII 11-15mmwIV 16-20mm同时除外骨骺损伤同时除外骨骺损伤2021/6/1637X线应力位摄片分级2021/6/1638MRIwMCL观察最好的显像观察最好的显像为为T2加权冠状位加权冠状位w诊断准确诊断准确w了解关节内的合并损伤了解关节内的合并损伤2021/6/1639MRI分级2021/6/1640 只要只要MCLMCL实质部分出现水肿信号可实质部分出现水肿信号可以诊断为以诊断为II度损伤度损伤2021/6/16412021/6/1642关节镜探查w确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤

8、，注意修补）2021/6/16432021/6/1644关节镜探查2021/6/1645内侧副韧带治疗2021/6/1646MCL细胞特点wMCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。中细胞类似纤维软骨细胞。w正常正常ACL的延展能力是的延展能力是MCLMCL的延伸及短缩能力的的延伸及短缩能力的1/21/2左右。左右。w在膝关节四根韧带中，在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强愈合能力最强2021/6/1647MCL愈合过程w炎症期炎症期：伤后：伤后3 3天左右开始，炎症介质促使成纤维天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生细胞

9、产生IIIIII型胶原和蛋白多糖。型胶原和蛋白多糖。w修补及再生期修补及再生期：伤后：伤后6 6周开始，周开始，IIIIII型胶原减少，型胶原减少，I I型胶原增加。胶原纤维沿型胶原增加。胶原纤维沿MCLMCL长轴排列，成纤维细长轴排列，成纤维细胞于伤后胞于伤后6 6周成熟。周成熟。w塑型期塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCLMCL在在1 1年左右恢复其弹性及力量的年左右恢复其弹性及力量的50-70%50-70%。2021/6/1648内侧副韧带治疗wIsolated：III保守治疗保守治疗w III 度建议手术治疗，也有保守治疗度建议手术治疗，也有

10、保守治疗w合并合并ACL：III支具固定支具固定4周，周，ACLreconstw III度修复韧带重建度修复韧带重建ACLreconstw合并合并PCL：III度保守治疗，度保守治疗，PCLreconstw III度同期重建度同期重建MCL和和PCLwPCLACL：同期重建三根韧带：同期重建三根韧带2021/6/1649I、II度急性损伤的保守治疗wRICERICE（rest, ice, compression, elevation) )w分以下阶段：分以下阶段： 1.1.冰敷后棉花腿加压包扎冰敷后棉花腿加压包扎( (早期止痛抗炎）、早期止痛抗炎）、2-52-5天后天后开始关节屈伸练习、可扶拐

11、由部分至完全负重、肌力开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练； 2.2.进一步肌肉力量强化练习（进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle) )； 3. 3.功能恢复练习（至早期运动水平）功能恢复练习（至早期运动水平）, ,带支具进行各种带支具进行各种跑步练习跑步练习 4. 4.伤后伤后4-64-6周可不用支具，逐步恢复运动周可不用支具，逐步恢复运动2021/6

12、/1650早期应用NSAIDswNSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。缩短康复时间。w抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-42-4周时周时无差别，无差别，4-84-8周时出现差别，周时出现差别，8 8周时最明显。周时最明显。1616周后由于周后由于increase in collagen cross-increase in collagen cross-linking linking 腱强度增加。（腱强度增加。（rabb

13、itsrabbits）2021/6/1651冰敷w受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/3-4hr.20min/3-4hr.w康复练习后进行，每次康复练习后进行，每次20min20minw作用：作用：Anesthetic agent1.Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 2021/6/1652w受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/3-4hr.20min/3-4hr.w康复练习后进行，每次康复练习后进行，每次20min20minw作用：

14、作用：Anesthetic agent1.Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 2021/6/1653III度急性损伤的保守治疗2021/6/1654III度急性损伤的治疗wODonoghue 主张手术治疗wIndelicato 观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。wEllsasser 1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。wKannus

15、 报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。2021/6/1655III度损伤保守治疗的恢复过程w8-128-12周的恢复期周的恢复期wIndelicato 报道报道football运动员（运动员（20/2120/21）石膏固定石膏固定2 2周，恢复平均时间周，恢复平均时间9.29.2周：正常周：正常80%80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm5mm以内以内。2021/6/1656Pellegrini-Stieda Diseasew内侧副韧带损伤后钙内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，

16、化：多为上止点损伤，6 6周后仍有疼痛感，周后仍有疼痛感，2-2-3 3个月摄片所见。个月摄片所见。2021/6/1657MCL calcification2021/6/1658手术治疗2021/6/1659运医的治疗方法2021/6/1660急性损伤的手术治疗w直接缝合直接缝合2021/6/1661急性损伤的手术治疗其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）2021/6/1662急性损伤的手术治疗上下止点的螺丝钉固定上下止点的螺丝钉固定, ,带线锚钉的使用！带线锚钉的使用！2021/6/1663运医常用的下止点重建术w无论陈旧及新鲜损伤均无论陈旧及新鲜损伤均可使

17、用。陈旧患者仍有可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，下止点压痛或不适感，MRIMRI有助于诊断。有助于诊断。2021/6/1664运医常用的下止点重建术2021/6/1665急性损伤的手术治疗斜束及后关节囊的修补2021/6/1666陈旧损伤的手术治疗2021/6/1667上止点移位2021/6/1668术 后2021/6/1669改良改良MauckMauck2021/6/1670HughstonHughston2021/6/1671BosworthBosworth注意等距点的选择2021/6/1672NicholasNicholas2021/6/1673内侧副韧带解剖重建内侧副韧带解剖重

18、建2021/6/1674单纯损伤与联合伤w手术修补手术修补MCLMCL能减低能减低ACLACL重建的失败率重建的失败率（Gillquist and Odensten).).2021/6/1675联合伤的手术治疗w对同时修补内侧副韧带的争论：对同时修补内侧副韧带的争论：仅重建前交叉韧带：仅重建前交叉韧带：6868例患者，优，随访例患者，优，随访1 1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%20%患者术后需要手术松解关节粘连。患者术后需要手术松解关节粘连。1.1.同时修补内侧副韧带：同时修补内侧副韧带：IIIIII度内侧副韧带损度内侧副韧带损伤，伤，82%82

19、%前向移动在前向移动在5mm5mm以内，以内，50%50%重新恢复重新恢复运动，但运动表现下降，运动，但运动表现下降，36%36%需要手术松解需要手术松解关节粘连。关节粘连。2021/6/1676陈旧联合伤的手术治疗w同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。w早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。恢复好。w但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？联合伤发生后对上述组织的修补问题？2021/6/1677儿童的内侧副韧带损伤w儿童的膝关节内外翻应儿童的

20、膝关节内外翻应力多造成力多造成epiphyseal plate 损伤。韧带结损伤。韧带结构承受损伤力量强于骨构承受损伤力量强于骨及软骨。及软骨。w最小年龄最小年龄4 4岁。岁。w多见于胫骨止点及体部多见于胫骨止点及体部损伤。损伤。 2021/6/1678韧带止点与骨骺线2021/6/1679儿童内侧副韧带伤的治疗w单纯损伤保守治疗。单纯损伤保守治疗。w合并前十字韧带损伤：合并前十字韧带损伤： 1.1.下止点损伤：钢丝内固定。下止点损伤：钢丝内固定。 2.2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧带修补。带修补。2021/6/1680内侧副韧带损伤的MRI表现2021/6/1681MRIMRI分级分级wI皮下水肿wII韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。wIII韧带的连续性中断2021/6/1682（MRIMRI）I I损伤损伤2021/6/1683（MRIMRI）IIII损伤损伤2021/6/1684