子宫内膜异位症诊疗指南

1、子宫内膜异位症诊治指南哈春芳哈春芳 教授教授宁夏医科大学总医院宁夏医科大学总医院2子宫内膜异位症 一 定义 子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)，简称内异症：是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现在子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位症。二二 发病机制发病机制1 1子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 2.2.淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 3 33 3体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 4 4 免疫学说免疫学说 子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经血逆流经血逆流输卵管输卵管卵巢卵巢腹盆腔腹膜腹盆腔腹膜先天性阴道闭锁或宫先天性阴道闭锁或宫颈狭窄颈狭窄剖宫取胎术剖宫取胎术腹壁切

2、腹壁切口口分娩后会阴切口分娩后会阴切口淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织中发现子宫内膜组织盆腔静脉中发现有子盆腔静脉中发现有子宫内膜组织宫内膜组织肺和胸膜组织中发现肺和胸膜组织中发现子宫内膜组织子宫内膜组织手或大腿的皮肤和肌手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜组织肉发现子宫内膜组织体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 经血刺激经血刺激卵巢激素刺激卵巢激素刺激慢性炎症刺激慢性炎症刺激无充分的临床或实无充分的临床或实验依据验依据学说学说 自身免疫性疾病？自身免疫性疾病？血血Ig GIg G、抗子宫内膜、抗子宫内膜自身抗体自身抗体子宫内膜子宫内膜Ig

3、 GIg G、补体、补体C3C3沉积率沉积率巨噬细胞、巨噬细胞、NKNK细胞及细胞及细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞8子宫内膜异位症 三 子宫内膜异位症特点：多发于生育年龄的妇女；主要引起疼痛及不孕；发病率有明显上升的趋势；临床症状与体征及疾病的严重性不成比例；病变广泛粘连严重；激素的依赖性容易复发。9四、临床病理分型 一、腹膜型子宫内膜异位症；红色病变 早期病变 蓝色病变 典型病变白色病变 陈旧性的病变二、卵巢型子宫内膜异位症；型指的是囊肿直接小于 两厘米 ，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。型A型：特点是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有达囊肿壁，常常合并有功能性囊肿，手术容

4、易剥离B型：内异症的种植灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚，手术比较容易剥离C型：异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不宜剥离三、深部浸润性子宫内膜异位症；病灶浸润深度大于等于 5毫米 ，常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等部位。直肠阴道隔子宫内膜异位症假性的阴道直肠隔内异症：直肠窝因为粘连而封闭的，病灶往往位于粘连的下方10五、临床表现 1疼痛： 大约70% 80%的患者有不同程度的盆腔疼 痛，与病变程度不完全平行. 112不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约5

5、0%的患者合并有不孕，盆腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取或者是受精卵的运行;盆腔内环境改变，及卵巢功能的异常。12月经过多月经过多不规则出血不规则出血大于大于 80ml不定的不定的3约3%的患者月经异常，约1/3的患者经量增多，经期延长或者是经前点滴出血280天数天数13 4盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。 5特殊部位的子宫内膜异位症：（1）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。 （2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。 （3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。 （4）瘢痕的内膜异

6、位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。14六 辅助检查 1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法 2 、CA125 的检查 3、影像学检查： B 超检查和核磁共振检查 4静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以辅助发现相应部位的病灶。 15七、妇科检查 主要表现为子宫后位，子宫体有不同程度的增大，宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一些结节。 盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。16育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史育龄

7、妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B B型超声检查型超声检查 CA125 CA125值测定值测定 4123八、诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查 是最佳是最佳诊断诊断方法方法 517（二）子宫内膜异位症的分期（二）子宫内膜异位症的分期18 EMEM的处理流程的处理流程19九、治疗治疗原则期待疗法期待疗法治疗原则治疗原则症状较轻症状较轻年轻有生育要求轻度年轻有生育要求轻度;年轻无继续生育重度年轻无继续生育重度;有生育要求保守术；有生育要求保守术；无生育要求半保守或无生育要求半保守或根治术；根治术；病变范围广泛；病变范围广泛；单一

8、治疗效果差；单一治疗效果差；药物疗法药物疗法手术治疗手术治疗综合治疗综合治疗20减灭及消除病灶减灭及消除病灶减轻及控制疼痛减轻及控制疼痛改善及促进生育改善及促进生育预防及减少复发预防及减少复发4123 治疗目的提高女性生活质量提高女性生活质量521 （一）手术治疗 手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧克力囊肿，直径大于5 6厘米22保留生育功能手术保留生育功能手术（腹腔镜手术（腹腔镜手术/剖腹手术）剖腹手术）保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术根治性手术根治性手术手术治疗手术治疗23 （二）手术准备 充分的术前评估和准备是手术的关键。 得到患者充分的理解和知情同意

9、，要如实的告知患者关于手术的风险 深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。 有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请泌尿外科和普外科协助。 24（三）药物治疗 药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、激素衍生物以及 GnRH 。25药物治疗药物治疗抑制卵巢功能；抑制卵巢功能；阻止内异阻止内异病灶的病灶的生长；生长；减少内异病灶的活性；减少内异病灶的活性；减少粘连的形成；减少粘连的形成；口服避孕药口服避孕药高效孕激高效孕激素素雄激素衍雄激

10、素衍生物生物GnRH-aGnRH-a26 1 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月 2安宫黄体酮：每天给20 30 mg，分2 3次口服连用6个月。 3达那唑：每天用量600 800mg，分2 3次口服，共6个月。 4.孕三烯酮：口服每次2.5 mg，每周2 3次，用6个月。 5. GnRH ：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 6个月。 6.为了防止 GnRH 的副作用，目前学者们提出在使用 GnRH 时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据“雌激素窗口剂量理论”。主要是雌孕激素联合方案，每日结合雌激素0.3 0.625mg，加上安宫黄体酮每天2 5毫克，另一种方案是用替勃龙每日1.25mg。 27术术前前用药用药: 对病变较重，对病变较重，估计手术困难难以估计手术困难难以切净或者手术有可切净或者手术有可能损伤重要器官者，能损伤重要器官者，术前可短暂用药术前可短暂用药3 3个月，可降低手术个月，可降低手术难度。难度。综合治疗综合治疗（手术（手术+ +药物）药物）术后用药术后用药: : 根据具体情况，根据具体情况，如果盆腔病变严重如果盆腔病变严重或者不能彻底切净或者不能彻底切净病灶，视有无疼痛病灶，视有无疼痛症状，可用药症状，可用药3 36 6月。月。子宫内膜异位症的诊断与治疗规范子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 中华妇产科杂志中华妇