内科学教学课件：原发性支气管肺癌 (3)

1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 (Primary Bronchogenic Carcinoma) 主要内容主要内容 定义及流行病学定义及流行病学1 2 病因及发病机制病因及发病机制 3 病理和分类病理和分类 4 诊断、鉴别诊断及分期诊断、鉴别诊断及分期 肺癌的综合治疗及预防肺癌的综合治疗及预防 5 定义定义 v 中医：临床病症中属中医：临床病症中属“肺部积块肺部积块”等，身体长期受外邪等，身体长期受外邪 的影响，日积月累而形成的影响，日积月累而形成 v 西医：肺癌是一种长在支气管上皮或肺泡上皮的恶性肿西医：肺癌是一种长在支气管上皮或肺泡上皮的恶性肿 瘤，肿瘤细胞不正常生长，无限增生，并可向四

2、周甚至全瘤，肿瘤细胞不正常生长，无限增生，并可向四周甚至全 身扩散身扩散 v English：Lung cancer is a disease of uncontrolled cell growth in tissue of the lung 流行病学流行病学 Jemal A, et al. Cancer statistics 2010. CA Cancer J Clin (2010). 2012年美国确诊和死亡主要癌症种类年美国确诊和死亡主要癌症种类 26.9% 38.4% 30.5% 2000-2005年中国肺癌患者数 杨玲等 中国肺癌死亡趋势分析及发病、 死亡的估计与预测。中国肺癌杂志

3、2005. 患者数 流行病学流行病学 2000-2005年中国肺癌发病率 14.0% 19.9% Per 100,000 *ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population 流行病学流行病学 2020 年中国肺癌年新发病例将超过年中国肺癌年新发病例将超过100万万 主要内容主要内容 定义及流行病学定义及流行病学1 2 病因及发病机制病因及发病机制 3 病理和分类病理和分类 4 诊断、鉴别诊断及分期诊断、鉴别诊断及分期 肺癌的综合治疗及预防肺癌的综合治疗及预防5 病因病因 吸烟是公

4、认的肺癌危险因素吸烟是公认的肺癌危险因素 被动吸烟也易引起肺癌被动吸烟也易引起肺癌 苯并芘为主要致癌物质苯并芘为主要致癌物质 吸烟引起纤毛脱落，上皮增生、吸烟引起纤毛脱落，上皮增生、 化生，异型细胞形成化生，异型细胞形成 69 carcinogens 4000 chemicals + LD50 : Lethal dose of 50% in 70kg adults * Carcinogens proved in hum an Gas chamber http:/www.richard.clark32 Polonium210 30 packs of tobacco 病因病因 病因病因 危险的现实

5、危险的现实 病因病因 v 职业致癌因子职业致癌因子 F 石棉石棉 F 无机砷化物无机砷化物 F 二氯甲醚二氯甲醚 F 铬及化合物铬及化合物 F 煤烟煤烟 F 焦油焦油 病因病因 v 空气污染空气污染 室内小环境室内小环境 煤烟煤烟 煤的不完全燃烧物煤的不完全燃烧物 烹调油烟雾烹调油烟雾 室外大环境室外大环境 汽车废气汽车废气 工业废气工业废气 公路沥青公路沥青 病因病因 F 电离辐射电离辐射 F 饮食与营养饮食与营养 维生素维生素A A和和 胡萝卜素可干扰癌变过程胡萝卜素可干扰癌变过程 F 其他其他 结核为肺癌发病因素之一结核为肺癌发病因素之一 结核疤痕结核疤痕 有结核病史的肺癌患者主要为腺癌

6、有结核病史的肺癌患者主要为腺癌 Risk FactorsRisk Factors PM2.5？！？！ 我们如何生存？我们如何生存？ 大气污染：正在研究大气污染：正在研究肺癌发病率直线上升与肺癌发病率直线上升与PM2.5是否有关系是否有关系 发病机制发病机制 常见基因改变常见基因改变 烟草等烟草等 致癌因素致癌因素 ! 对外来信号异常反应对外来信号异常反应 ! 细胞周期调控失调细胞周期调控失调 ! 凋亡通路的丧失凋亡通路的丧失 ! 丧失接触抑制丧失接触抑制 ! 转移能力获得转移能力获得 ! 血管生成血管生成 ! 永生化永生化 ! 自分泌环自分泌环 不典型肺泡不典型肺泡 上皮增生上皮增生 癌前腺瘤

7、癌前腺瘤 肺癌肺癌 原位癌原位癌不典型增生不典型增生 支气管上皮支气管上皮 化生化生 正常上皮正常上皮 发病机制发病机制 干细胞理论？干细胞理论？ 肿瘤的十大分子特征 Hanahan D, Weinberg RA. Cell 2011;144(5):646-74. EGFR抑制剂 PARP抑制剂 端粒酶抑制剂 VEGF信号 抑制剂 HGF/c-MET 抑制剂 免疫激活 抗CTLA4单抗 选择性抗炎药物 细胞周期蛋白依赖 的激酶抑制剂 有氧糖酵解抑制剂 凋亡前BH3拟药 主要内容主要内容 定义及流行病学定义及流行病学1 2 病因及发病机制病因及发病机制 3 病理和分类病理和分类 4 诊断、鉴别诊

8、断及分期诊断、鉴别诊断及分期 肺癌的综合治疗及预防肺癌的综合治疗及预防5 解剖学分类解剖学分类 中央型肺癌：中央型肺癌： 发生在段支气管以上至主支气发生在段支气管以上至主支气 管的癌肿称为中央型，约占管的癌肿称为中央型，约占 1/21/2. . 以鳞癌和小细胞未分化癌多见。以鳞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型肺癌：周围型肺癌： 发生在段支气管以下的肿瘤称发生在段支气管以下的肿瘤称 为周围型，占为周围型，占1/21/2. .有明显增多有明显增多 趋势趋势 腺癌多见。腺癌多见。 病理学分类病理学分类 v 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 （NSCLC） 鳞癌（鳞癌（20-30%20-30%） 腺癌腺癌（有

9、明显增加趋势！（有明显增加趋势！ 40-50%40-50%？）？） 大细胞癌大细胞癌 其他其他 腺鳞癌腺鳞癌 类癌类癌 支气管腺体癌支气管腺体癌 肺泡细胞癌肺泡细胞癌 v 小细胞肺癌小细胞肺癌（SCLC） 燕麦细胞型燕麦细胞型 中间细胞型中间细胞型 复合燕麦细胞型复合燕麦细胞型 病理学分类病理学分类 v 鳞癌鳞癌 最常见，多见老年男性，最常见，多见老年男性，与吸烟关与吸烟关 系密切。系密切。 多为中央型，易于管腔生长，早期多为中央型，易于管腔生长，早期 引起支气管狭窄，致肺不张或阻塞引起支气管狭窄，致肺不张或阻塞 性肺炎。性肺炎。 易变性坏死，形成空洞。易变性坏死，形成空洞。 生长慢，转移晚，

10、对放疗和化疗的生长慢，转移晚，对放疗和化疗的 敏感性不如小细胞未分化癌。敏感性不如小细胞未分化癌。 病理学分类病理学分类 v 腺癌腺癌 女性多见，男性有增多趋势女性多见，男性有增多趋势 周围型多见，趋向于管腔外生长周围型多见，趋向于管腔外生长 血行转移和局部浸润较鳞癌早血行转移和局部浸润较鳞癌早 易转移至肝、脑、骨和胸膜易转移至肝、脑、骨和胸膜 手术切除标本中肺腺癌的手术切除标本中肺腺癌的 IASLC/ATS/ERS分类分类 浸润前病变 浸润性腺癌 微浸润腺癌（ 5cm，以鳞 屑样生长方式为主且浸润 5mm） 浸润性腺癌变异型 l非典型腺瘤样增生 l原位腺癌（ 5cm，之前的BAC） 非粘液型

11、 粘液型 粘液/非粘液混合型 l以鳞屑样生长方式为主（浸润5mm ， 之前的非粘液型BAC） l以腺泡样生长方式为主 l以乳头状生长方式为主 l以微乳头状生长方式为主 l以实性生长方式为主伴粘蛋白产生 l浸润性粘液型腺癌（之前的粘液型BAC） l胶样型腺癌 l胎儿型腺癌（低级别、高级别） l肠型腺癌 l非粘液型 l粘液型 l粘液/非粘液混合型 2021-6- 24 循序渐进的过程循序渐进的过程 小活检及细胞学分类小活检及细胞学分类 2004年年WHO分类分类 IASLC/ATS/ERS的最新分类的最新分类 腺癌腺癌 混合性混合性 腺泡样腺泡样 乳头状乳头状 实性实性 清晰呈现腺癌的形态学表现：

12、清晰呈现腺癌的形态学表现： 腺癌，描述可辨别的呈现类型（包括未包括在腺癌，描述可辨别的呈现类型（包括未包括在2004 年年WHO分类中的微乳头状腺癌）分类中的微乳头状腺癌） Comment：若为单纯的鳞屑样生长：若为单纯的鳞屑样生长注意在这注意在这 个小标本中，不能排除存在浸润成分个小标本中，不能排除存在浸润成分 细支气管肺泡癌（非粘液型）细支气管肺泡癌（非粘液型） 腺癌伴鳞屑样生长型（若为单纯性，需注意：不腺癌伴鳞屑样生长型（若为单纯性，需注意：不 能排除存在浸润成分）能排除存在浸润成分） 细支气管肺泡癌（粘液型）细支气管肺泡癌（粘液型）粘液型腺癌（描述呈现的类型）粘液型腺癌（描述呈现的类型

13、） 胎儿型胎儿型腺癌伴胎儿型腺癌伴胎儿型 粘液型（胶样）粘液型（胶样）腺癌伴胶样型腺癌伴胶样型 印戒细胞印戒细胞腺癌伴（描述呈现的类型）及印戒细胞特征腺癌伴（描述呈现的类型）及印戒细胞特征 透明细胞透明细胞腺癌伴（描述呈现的类型）及透明细胞特征腺癌伴（描述呈现的类型）及透明细胞特征 在在2004年年WHO的分类中无对应的分类中无对应绝大多数为实绝大多数为实 性腺癌性腺癌 无腺癌的形态学表现（特殊染色支持）：无腺癌的形态学表现（特殊染色支持）： 非小细胞癌，支持腺癌非小细胞癌，支持腺癌 病理学分类病理学分类 v 肺泡细胞癌（肺泡细胞癌（BACBAC） 是腺癌的一种类型，较少见是腺癌的一种类型，较

14、少见 肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上皮肺泡粘膜上皮或细支气管粘膜上皮 分化程度较高，生长缓慢分化程度较高，生长缓慢 可直接播散可直接播散 病理学分类病理学分类 v 大细胞癌（大细胞癌（LCLCLCLC） 甚少见甚少见 半数起源于大支气管，分化程度低半数起源于大支气管，分化程度低 预后很差预后很差 常发生脑转移后才被发现常发生脑转移后才被发现 病理学分类病理学分类 v 小细胞未分化癌（小细胞未分化癌（SCLCSCLC） 恶性程度最高恶性程度最高 患者年龄较轻，多有吸烟史患者年龄较轻，多有吸烟史 多为中央型，沿管壁生长趋向，常侵犯多为中央型，沿管壁生长趋向，常侵犯 管壁外肺组织管壁外肺组织 生长快，

15、转移早。对化疗和放疗敏感生长快，转移早。对化疗和放疗敏感 具有内分泌功能，可引起副癌综合征具有内分泌功能，可引起副癌综合征 主要内容主要内容 定义及流行病学定义及流行病学1 2 病因及发病机制病因及发病机制 3 病理和分类病理和分类 4 诊断、鉴别诊断及分期诊断、鉴别诊断及分期 肺癌的综合治疗及预防肺癌的综合治疗及预防5 肺癌的诊断流程肺癌的诊断流程 采集病史采集病史 体格检查体格检查 胸部胸部X片和片和CT、PET/CT等等 痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 支气管镜检查支气管镜检查,细针穿刺活检等细针穿刺活检等 v 原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征 临床表现临床表现 咳嗽、咳痰

16、咳嗽、咳痰 胸闷、喘鸣胸闷、喘鸣 咯血咯血 发热发热 早期无症状！早期无症状！ v 肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 呼吸困难 压迫大气道出现吸气性呼吸困难 吞咽困难 压迫或侵犯食道 声音嘶哑 直接压迫或纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经 临床表现临床表现 临床表现临床表现 上腔静脉受压综合征上腔静脉受压综合征 肺上沟癌（肺上沟癌（PancoastPancoast癌）癌） 压 迫 交 感 神 经 ：压 迫 交 感 神 经 ： h o r n e r s h o r n e r s syndrome syndrome 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上压

17、迫臂丛神经：同侧肩关节，上 肢内侧剧痛和感觉异常肢内侧剧痛和感觉异常 v 肿瘤远处转移引起的症状和体征肿瘤远处转移引起的症状和体征 中枢神经系统中枢神经系统 头痛、呕吐、脑神经麻痹、偏瘫头痛、呕吐、脑神经麻痹、偏瘫( (部分为首发症状）部分为首发症状） 骨骼骨骼 局部疼痛、压痛局部疼痛、压痛 肝脏肝脏 厌食、肝区疼痛、黄疸、腹水厌食、肝区疼痛、黄疸、腹水 淋巴结淋巴结 锁骨上淋巴结、前斜角肌锁骨上淋巴结、前斜角肌 临床表现临床表现 v 肺癌的肺外表现（副癌综合征）肺癌的肺外表现（副癌综合征） 杵状指趾和肥大性骨关节杵状指趾和肥大性骨关节 促性激素增多：男性乳房发育促性激素增多：男性乳房发育 分

18、泌促肾上腺皮质激素样物质分泌促肾上腺皮质激素样物质 抗利尿激素分泌不当综合征抗利尿激素分泌不当综合征 神经肌肉综合征神经肌肉综合征 临床表现临床表现 v X X线线: : 最基本的检查方法最基本的检查方法 辅助检查辅助检查 v X线表现直接征象线表现直接征象 多发性粟粒病灶多发性粟粒病灶 三个不一致三个不一致: : 大小不一大小不一 分布不一分布不一, ,两肺上部及外带少两肺上部及外带少 密度不一密度不一 空洞空洞 偏心偏心, ,厚薄不一厚薄不一, , 洞壁不规则洞壁不规则, ,不光滑不光滑, ,有小结节有小结节 辅助检查辅助检查 v X线表现间接征象线表现间接征象 局限性呼气性肺气肿局限性呼

19、气性肺气肿 肺不张肺不张 纵隔及气管与胸水非一致性移位纵隔及气管与胸水非一致性移位 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 辅助检查辅助检查 v X线表现转移征象线表现转移征象 肺门及纵隔淋巴结肿大肺门及纵隔淋巴结肿大 多发性肺部球形病灶多发性肺部球形病灶 骨质破坏骨质破坏 膈麻痹膈麻痹, ,胸透可见膈矛盾运动胸透可见膈矛盾运动 癌性胸水癌性胸水 辅助检查辅助检查 v CT CT：目前最为广泛使用的疾病筛查及疗效评价手段：目前最为广泛使用的疾病筛查及疗效评价手段 辅助检查辅助检查 v 全身病情评估：头颅全身病情评估：头颅MRIMRI、骨骼、骨骼ECTECT、腹部、腹部CTCT 辅助检查辅助检查 v 正电子发射计

20、算机体层显像正电子发射计算机体层显像 (PET,PET/CT)(PET,PET/CT) 探查局部组织细胞代谢有无异常探查局部组织细胞代谢有无异常 用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断 诊断肺癌骨转移优于诊断肺癌骨转移优于SPECT 辅助检查辅助检查 新技术：新技术：PET/MRI PET/CT v 痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查 送标本次数以送标本次数以3 34 4次为宜次为宜 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌高非小细胞癌的阳性率较小细胞癌高 并非金标准并非金标准 辅助检查辅助检查 v 纤维支气管镜检查：用于明确肿瘤存在和组织学诊断纤维支气管镜检查：用于明确肿瘤存在和组织

21、学诊断 辅助检查辅助检查 气管内鳞癌气管内鳞癌右主支气管内腺癌右主支气管内腺癌 辅助检查辅助检查-荧光支气管镜荧光支气管镜 v CT CT引导下经皮肺穿刺切割活检术引导下经皮肺穿刺切割活检术 辅助检查辅助检查 v 肿瘤标志物：尚无任何可靠的肿瘤标志物对诊断肺癌具肿瘤标志物：尚无任何可靠的肿瘤标志物对诊断肺癌具 有较高的特异性。有较高的特异性。 v 目前临床上用于肺癌诊断的肿瘤标志物包括：目前临床上用于肺癌诊断的肿瘤标志物包括：TPATPA、 CEACEA、Scc-AgScc-Ag、CYFRA21-1CYFRA21-1、NSENSE等等 辅助检查辅助检查 v 其他检查方法其他检查方法 辅助检查辅

22、助检查 纵隔镜检查 胸腔镜检查 其他细胞或病理检查 开胸手术探查 辅助检查辅助检查- -分子生物学分子生物学 v 剌激性咳嗽剌激性咳嗽2-32-3周抗炎无效周抗炎无效 v 咳嗽性质发生改变咳嗽性质发生改变 v 痰中带血痰中带血 v 同一部位反复发生肺炎同一部位反复发生肺炎 v 原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位原因不明的肺脓肿，尤其是非好发部位 v 原因不明四肢关节疼痛，及杵状指原因不明四肢关节疼痛，及杵状指 v 局限性肺气肿，段或叶不张局限性肺气肿，段或叶不张 v 肺部孤立性球形病灶，肺门影增大肺部孤立性球形病灶，肺门影增大 v 原有结核病灶，抗结核过程中病灶扩大原有结核病灶，抗结核过程中病

23、灶扩大 v 无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液无中毒性症状、血性、进行性增多的胸腔积液 高危因素高危因素 v 肺结核肺结核 肺结核球肺结核球 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 v 肺炎：与癌性阻塞性肺炎相鉴别肺炎：与癌性阻塞性肺炎相鉴别 v 肺脓肿肺脓肿 v 结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 结核球结核球周围型肺癌周围型肺癌 分叶特征分叶特征较小，无切迹较小，无切迹明显切迹、脐样明显切迹、脐样 毛剌毛剌边缘光滑、少有毛剌边缘光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌毛粗，短毛剌 肿块大小肿块大小3cm,5cm5cm 部位部位上叶尖后段

24、，下叶背段上叶尖后段，下叶背段部位不定，任何部分部位不定，任何部分 密度密度较高，不均匀，钙化较高，不均匀，钙化不如结核球，较均匀不如结核球，较均匀 洞壁洞壁较厚，光滑，外壁清楚较厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌岛厚薄不一，偏心，癌岛 空泡征空泡征少见少见见于见于BACBAC 胸膜牵征胸膜牵征常有（常有（78-91%78-91%）常无常无 v肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期 T: T: 原发肿瘤原发肿瘤 (TX, T0) T1, T2, T3, T4(TX, T0) T1, T2, T3, T4 N: N: 淋巴结情况淋巴结情况 N0, N1, N2, N3N0, N1, N2, N3 M

25、: M: 远处转移远处转移 M0, M1M0, M1 临床分期临床分期 淋巴结淋巴结 主支气管主支气管 对侧淋巴结对侧淋巴结 远处器官转移远处器官转移 胸壁侵犯胸壁侵犯 IV 期期 0 期期 IA 期期 IIB 期期 IIIB 期期 临床分期临床分期 临床分期临床分期- -新分期新分期 PDQ Guidelines 2000 临床分期临床分期 小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期 广泛期广泛期 肿瘤超过一侧胸腔肿瘤超过一侧胸腔 发生远处转移发生远处转移 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 局限期局限期 肿瘤局限于一侧胸腔和肿瘤局限于一侧胸腔和/或纵或纵 隔和锁骨上淋巴结隔和锁骨上淋巴结 主要内容主要内容 定义及

26、流行病学定义及流行病学1 2 病因及发病机制病因及发病机制 3 病理和分类病理和分类 4 诊断、鉴别诊断及分期诊断、鉴别诊断及分期 肺癌的综合治疗及预防肺癌的综合治疗及预防 5 v 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 早期手术为主（早期手术为主（I-IIbI-IIb期期) ) aa期期新辅助化疗新辅助化疗+ +手术手术放疗放疗 bb化疗与化疗与放疗放疗联合联合 远处转移以姑息治疗远处转移以姑息治疗为主为主 v 小细胞肺癌小细胞肺癌 化疗为主，辅以手术化疗为主，辅以手术/ /放疗放疗 治疗原则治疗原则 v非小细胞肺癌非小细胞肺癌期和期和期应行以治愈为目标的手期应行以治愈为目标的手 术切除术术切除术 v以同

27、侧纵隔淋巴结受累为特征的以同侧纵隔淋巴结受累为特征的期患者应行原期患者应行原 发病灶及受累淋巴结手术切除治疗发病灶及受累淋巴结手术切除治疗 手术治疗手术治疗 v EPEP方案：鬼臼乙叉甙方案：鬼臼乙叉甙 100mg/m2 i.v.d1-3100mg/m2 i.v.d1-3 顺铂顺铂 80mg/m2 i.v.d1; q21d 80mg/m2 i.v.d1; q21d v ECEC方案：鬼臼乙叉甙方案：鬼臼乙叉甙 100mg/m2 i.v.d1-3100mg/m2 i.v.d1-3 卡铂卡铂 300mg/m2 i.v.d1; q21d300mg/m2 i.v.d1; q21d v CAOCAO方案

28、：环磷酰胺方案：环磷酰胺 1000mg/m2 i.v.d11000mg/m2 i.v.d1 阿霉素阿霉素 50mg/m2 i.v.d150mg/m2 i.v.d1 长春新碱长春新碱 1mg/m2 i.v.d1; q21d1mg/m2 i.v.d1; q21d v CAPCAP方案：环磷酰胺方案：环磷酰胺 800-1000mg/m2 i.v.d1800-1000mg/m2 i.v.d1、8 8 阿霉素阿霉素 40mg/m2 i.v.d40mg/m2 i.v.d 顺铂顺铂 50mg i.v.d3-5; q21d50mg i.v.d3-5; q21d 化学药物治疗化学药物治疗(SCLC) 一线 二线

29、 三线 未批准 1970198019902000 中位总生存期中位总生存期 （月）（月） 12+ 810 6 24 最佳支持治疗最佳支持治疗铂类单药铂类单药双药双药贝伐单抗贝伐单抗 + PC 顺铂顺铂* 1978 卡铂卡铂* 1989 厄洛替尼厄洛替尼 培美曲塞培美曲塞 2004 多西他赛多西他赛 1999 紫杉醇紫杉醇 吉西他滨吉西他滨 1998 长春瑞滨长春瑞滨 1994 多西他赛多西他赛 2002 贝伐单抗贝伐单抗 2006 吉非替尼吉非替尼 2003 标准治疗标准治疗 化学药物治疗化学药物治疗(NSCLC) 化学药物治疗化学药物治疗(NSCLC) StudyStudyDrugsDrug

30、s# Pts# Pts %, %, St. IVSt. IV %,%, ORRORRMSTMST %,%, 1-YS1-YS Kelly,2001Kelly,2001 SWOG 9509SWOG 9509 Vnr/CisVnr/Cis Tax225/CbTax225/Cb 202202 208208 8888 8989 2828 2525 8 8 8 8 3333 3636 Schiller,2002Schiller,2002 ECOG 1594ECOG 1594 Tax135/CisTax135/Cis Gem/CisGem/Cis Txt/CisTxt/Cis Tax225/CbTax22

31、5/Cb 292292 288288 293293 290290 8989 8686 8686 8686 21.321.3 2121 17.317.3 15.315.3 8.18.1 8.18.1 7.47.4 8.38.3 3131 3636 3131 3535 Scagliotti,2002Scagliotti,2002 ILCPILCP Vnr/CisVnr/Cis Gem/CisGem/Cis Tax225/CbTax225/Cb 201201 205205 201201 8181 8181 8282 3030 3030 3232 9.59.5 9.89.8 9.99.9 3737 3

32、737 4343 Belani,2002Belani,2002 TAX 326TAX 326 Vnr/CisVnr/Cis Txt/CisTxt/Cis TxT/CbTxT/Cb 404404 408408 402402 6767 6767 6767 2525 3232 2424 10.110.1 11.311.3 9.49.4 4141 4646 3838 化学药物治疗化学药物治疗(NSCLC) “基石基石” VS VS “瓶颈瓶颈” NSCLC的个体化治疗时代 KRAS EGFR BRAF HER2 PIK3CA ALK MET 未知 2010 以致癌驱动基因 为靶点* *以腺癌中的突变率

33、为例 非鳞癌 鳞癌EGFR 野生型 EGFR 突变 鳞癌 MET+ EGFR 突变 KRAS 突变 ALK+ 其他 野生型 非鳞癌 鳞癌 NSCLC的治疗演变 2008 今天 1999-2006 组织学驱动的选择 腺癌 鳞癌 大细胞癌 Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:42324235. 八项随机研究奠定了EGFR-TKI在EGFR 突变阳性患者中的一线治疗地位 Mok et al NEJM 2009, Lee et al WCLC 2009, M

34、itsudomi et al Lancet Oncology 2010, Maemondo NEJM 2010, Zhou et al ESMO 2010, Rosell Lancet Oncol 2012, Yang JC et al ASCO 2012, Wu YL et al ASCO 2013. 研究研究 N (EGFR m+) EGFR突变类型 突变类型 ORR (%)PFS (月 月) HR PFS IPASS261 19Del/L858R + other (8%) 71.2 vs. 47.39.8 vs. 6.40.48 First- SIGNAL 4219Del/L858R 8

35、4.6 vs. 37.58.4 vs. 6.70.61 WJTOG 3405 17219Del/L858R 62.1 vs. 32.29.6 vs. 6.60.49 NEJGSG00 2 224 19Del/L858R + other (6%) 73.7 vs. 30.710.8 vs. 5.40.30 OPTIMAL15419Del/L858R83 vs. 3613.1 vs. 4.60.16 EURTAC17319Del/L858R58 vs. 15 9.7 vs. 5.20.37 LUX-LUNG 3 308 19Del/L858R + other (11%) 61 vs. 2211.1

36、 vs. 6.90.58 LUX-LUNG 6 36419Del/L858R + other 66.9 vs. 23.011.0 vs. 5.60.28 Evidence has been enough. We need no more such studies! 故事还在延续：故事还在延续：EML4-ALK v Expression plasmids for EML4ALK v Introduced it into mouse 3T3 fibroblasts v Subcutaneous injection of the transfected 3T3 cells into nude mic

37、e formed tumors Soda et al. Nature (2007) 448: 561-6 Soda et al. PNAS (2008) 106:19893-7 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Progressive disease Stable disease Confirmed partial response Confirmed complete response Maximum change in tumor size (%) 30% Tumor Responses to Crizotinib for Patients with ALK-posit

38、ive NSCLC *Partial response patients with 100% change have non-target disease present * ALK in lung cancer 放射治疗放射治疗 分为根治性和姑息性两种分为根治性和姑息性两种 对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉阻塞综合征、支气管对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉阻塞综合征、支气管 阻塞和颅内转移所引起的症状具有肯定的疗效阻塞和颅内转移所引起的症状具有肯定的疗效 小细胞肺癌效果最好，鳞癌和腺癌次之小细胞肺癌效果最好，鳞癌和腺癌次之 放射治疗放射治疗 立体定向放疗立体定向放疗 其他治疗手段

39、其他治疗手段 v 支气管动脉灌注加栓塞支气管动脉灌注加栓塞 v 生物缓解调节剂生物缓解调节剂 v 中医药治疗中医药治疗 现状现状 1.1.戒烟戒烟远离肺癌远离肺癌 2.2.含顺铂的辅助化疗可以降低含顺铂的辅助化疗可以降低II II期和期和IIIIII期患者切除术后死亡的风期患者切除术后死亡的风 险。对险。对IBIB期患者也可以考虑。期患者也可以考虑。IIIAIIIA期患者还需增加放疗期患者还需增加放疗 3.3.多学科治疗是多学科治疗是IIIAIIIA期期NSCLCNSCLC的标准治疗。治愈是治疗的目标的标准治疗。治愈是治疗的目标 4.4.靶向药物为靶向药物为NSCLCNSCLC的治疗带来新的希

40、望的治疗带来新的希望 5.5.NSCLCNSCLC治疗已经开始治疗已经开始“个体化医学个体化医学”的时代的时代 6.6.医学发展使晚期医学发展使晚期NSCLCNSCLC成为一种成为一种“慢性疾病慢性疾病” 未来未来 4R原则原则 肺癌的预防肺癌的预防 v 减少有害气体和粉尘的吸入减少有害气体和粉尘的吸入 v 广泛宣传吸烟危害，大力提倡戒烟广泛宣传吸烟危害，大力提倡戒烟 v 高危人群进行重点普查，早期发现（早期筛查）高危人群进行重点普查，早期发现（早期筛查） v 化学预防可能有效化学预防可能有效 美国国立肺癌筛查研究美国国立肺癌筛查研究(NLST) The National Lung Scree

41、ning Trial Research Team. N Engl J Med. 2011; 365(5): 395-409. 美国美国33个医学中心，共个医学中心，共53,454例受试者例受试者 自自2002/8-2004/4入组；入组；2002/8-2007/9筛查筛查 研究设计研究设计 vCT vs. 胸片的随机对照试验胸片的随机对照试验 v主要终点：肺癌死亡率主要终点：肺癌死亡率 v随机化：随机化：1:1 每年低剂量CT扫描3年 vs. 每年1次的后前位单一视 图胸部X线片筛查(CXR)3年 v入组标准：经选择的高风险受试者入组标准：经选择的高风险受试者 55-74岁 当前或既往(15年内戒烟)吸烟 最少30包年 The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011; 365(5): 395-409. 研究结果研究结果 The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med. 2011; 365(5): 395-409. CTCXR 筛查试验阳性率筛查试验阳性率(%)24.26.9 肺癌发病率肺癌发病率(每每10万人年万人年) 645例例572例例 率比为率比为1.13，95% C