三级甲等综合医院评审标准

1、河北省三级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二九年九月河北省三级综合医院评审标准若干说明河北省三级综合医院评审标准是依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构管理条例实施细则和医院管理评价指南（2008年版），参照美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准（jci）（第三版），结合我省医院管理实际而制定的。标准共分三部分：第一部分否决指标；第二部分准入指标；第三部分评价指标。标准以“安全、质量、服务、绩效”为主题，既强调对医院管理的全面评价，又突出了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制和护理质量、重症医学科质量、手术室和消毒供应室质量管理以及医院服务、医院文化建设等内容。在评审

2、方法上吸收了既往评审的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平。第一部分否决指标：该类指标共4方面内容，10项指标，要求全部合格。若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1个周期评审（评审周期为4年）。第二部分准入指标：该类指标共有5个方面内容，20项指标，1项指标不合格延期1年评审。技术标准单独设立100分，对医院的技术进行评估。第三部分评价指标：系定量评价指标，共分6个方面内容，25项指标，134项评审标准，较医院管理评价指南（2008年

3、版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分）。评审期，以评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，可向前顺延1年（即可用4年的资料）。标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算，但不得低于标准规定的核定床位数。评审均采取扣分形式，扣分不超过该项目的分值。目 录第一部分 否决指标 7页第二部分 准入指标89页第三部分 评价指标10页一、医院管理（250分）10页（一）依法执业10页（二）组织机构和管理（20分）1112页

4、（三）人力资源管理（15分）1214页（四）应急管理（10分）1415页（五）信息管理（80分）1518页（六）财务与价格管理（40分）1820页（七）后勤保障管理（15分）2022页（八）医疗仪器设备管理（15分）2223页（九）院务公开管理（10分）23页（十）医疗服务安全与患者安全目标（45）2326页二、医疗质量管理与持续改进（595分）27页（一）医疗质量管理组织（20分）2728页（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）2832页（三）医疗技术管理（25分）3233页（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（420分）34页1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20分）343

5、5页2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）3537页3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）3839页4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分）3942页5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）4245页6、感染性疾病科管理（10分）4546页7、临床检验质量管理与持续改进（35分）4649页8、病理质量管理与持续改进（15分）4950页9、医学影像质量管理与持续改进（20分）5052页10、核医学科质量管理与持续改进（10分）53页11、功能科质量管理与持续改进（10分）54页12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分）5456页13药事质量管理与持续改进（50分）5762页14

6、输血质量管理与持续改进（15分）6264页15、医院感染管理与持续改进（65分）6470页16、血液净化质量管理与持续改进（10分）7172页17、病案质量管理与持续改进（15分）73页18、麻醉质量管理与持续改进（20分）7476页19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分）76页20、营养科质量管理与持续改进（15分）7778页21、康复科质量管理与持续改进（10分）7879页（五）护理质量管理与持续改进（100分）80页1、护理管理组织（12分）8081页2、护理人力资源管理（15分）8182页3、护理质量（15分）8283页4、临床护理管理（20分）8384页5、危重症患者护理管理（1

7、8分）8485页6、护理差错报告和管理制度（10分）85页7、手术室与中心供应室的管理（10分）8586页三、教学和科研（40分）87页四、医院安全（20分）88页（一）建筑、设备、设施安全（10分）8889页（二）危险物品及要害部门安全（10分）89页五、医院服务（70分）90页（一）维护患者合法权益（20分）9091页（二）服务行为和医德医风（20分）9192页（三）服务环境和服务流程（20分）9294页（四）医院文化建设（10分）94页六、医院绩效（25分）95页（一）社会效益（10分）95页（二）工作效率（10分）9596页（三）经济运行状态（5分）96页附件1 部分统计指标参考值97

8、98页附件2 医院运行基本统计指标99页附件3 医疗质量重点监测指标100页附件4 重症医学科（icu）质量监测指标101页附件5 不良事件监测指标101页附件6 患者对医院满意度调查表102页附件7 cha手术安全核查表103页附件8 cha手术风险评估表104105页附件9 高级卫生技术人员配置低限标准106页附件10医疗事故及争议赔偿评分细则107页附件11河北省三级综合医院应开展的医疗技术项目（100分）108139页编号评审内容否决指标评审方法评审结果11、依法执业1、承包、租赁科室。15、查财务账目，走访有关人员；查医疗机构执业许可证等资料，核对诊疗科目设置；查门诊、住院病历、医院

9、人事科花名册及医师、护士资质管理档案，核对6个科室人员资质；查用血记录，核对血液来源；查医疗广告发布情况。有 无2、超诊疗科目执业。有 无3、未及时申请医疗机构校验或使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。有 无4、非法采供血。有 无5、违规发布医疗广告。有 无22、完成政府部门指令性任务6、未完成政府部门指令性任务的（开展卫生下乡、对口支援，参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作）。6、查阅有关资料，向当地卫生行政部门了解有关情况。有 无33、医疗安全7、发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故。7、查医学会鉴定结论。 有 无8、手术室或消毒供应室未达标。8、按照手术室、消毒供

10、应室标准进行检查。是 否44、重大事件9、因管理原因造成重大事件（如发生严重医院感染事件、造成2人以上死亡或5人以上重伤、经济损失在50万元以上的事件等）。910、查阅有关资料。有 无10、有严重财务违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光。有 无第一部分 否决指标第二部分 准入指标编号评审内容评审要素评审方法评审结果1规模床位1、医院编制床位数500张。1、查阅医疗机构执业许可证。是 否房屋2、每床建筑面积不少于60，病房每床净使用面积不少于6。新建医院每床建筑面积500599张床位不少于83；600799张床位不少于86；800999张床位不少于88；1000

11、张床位以上不少于90。2、查阅建筑设计及竣工验收的有关资料，实地查看病区病房建筑面积和床位净使用情况。是 否技术力量3、卫生技术人员数与开放床位比1.03：1。36、查医院人事科花名册（含聘用的卫生技术人员）。是 否4、全院在岗护理人员数与开放床位比0.6：1。是 否5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）75%。是 否6、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例1%。是 否2功能管理职能7、至少设立医疗质量、人事、医务、护理、信息、科研教学、医院感染、财务审计、后勤设备、安全保卫等基本职能管理部门。710、查医院科室设置有关文件。是 否一级科室8、设急诊科、重症

12、医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医（或中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、预防保健、皮肤科、麻醉科、康复科（可与理疗科合设）、精神科（或心理咨询门诊）、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。是 否二级分科9、内科至少设置心血管、呼吸、消化、血液、肾病、神经、内分泌在内的8个二级分科（其它1个由医院提供），乙等医院至少设置以上分科的6个；外科设置普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科在内的7个二级分科（其它2个由医院提供），乙等医院5个；妇产科至少设置妇科、产科；儿科至少设置2个以上二级分科。是 否医技科室10、设有手术室、消毒供应室、药学、检验、病理、输血、营养科、病案室、医学影像科（核

13、医学科、超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心脏电生理、心肺功能检查等）。是 否编号评审内容评审要素评审方法评审结果功能临床教学11、能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。11、达到为是，少1个为否。是 否科研能力12、评审期内承担国家级1项或省部级（含厅市级重点）2项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市级重点）1项或厅市级2项科研项目立项。1213、达到为是，少1个为否。是 否13、获得省部级二等奖以上奖励，不少于1项或三等奖2项以上，乙等医院获得省部级三等奖1项，或厅市级二等奖以上奖励2项。是 否重点专科14、医院至少有2

14、个经省卫生厅认定的重点专科。15、达到为是，少1个为否。是 否3医疗质量15、甲等医院技术水平得分达到或超过90分；乙等医院达到或超过85分。1619、达到是，否则为否。是 否16、甲级病历率达到或超过90%。是 否4工作效率17、病床使用率在85%93%。是 否18、平均住院日15天。是 否5社会形象19、三级医院出院患者综合满意度90%。20、发放出院患者满意度调查问卷。是 否20、群众测评满意度80%。21、依据当地行风办民主测评结果。是 否第三部分 评价指标一、医院管理（250分）编号评审标准分值评审要素评审方法扣分标准（一）依法执业11、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理

15、规范。1、认真执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、护士条例、医疗事故处理条例、医疗废物管理条例等法律法规、规章制度。1、抽查5个法律、法规、规章的执行情况。16、在否决指标中检查，如果存在，延缓评审。22、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。2、科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致；提供的诊疗服务项目与执业许可证相符；“中心”须经省级卫生行政部门审批；医院和科室名称命名规范。2、查阅医疗机构执业许可证及其他有关许可的文件并实地查看。33、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3、医师、护士分别持有医师执业证书、护士执业证书，其他专业技

16、术人员具备相应的岗位任职资格，严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。3、抽查临床科室（含门诊、病房等）、医技科室人员情况10人。44、专业技术人员具备相应岗位的任职资格不超范围执业。4、医务人员从事的诊疗活动与其专业岗位相符，无不具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，严禁超范围执业。4、查门诊、病房及医技科室医师、护士、医技各专业人员诊疗范围。55、按照规定申请医疗机构校验。5、医院登记、注册、变更、校验能按医疗机构管理条例等法规执行。5、查阅执业许可证副本校验记录。66、按照规定发布医疗广告。6、按照规定发布医疗广告。发布医疗广告取得医疗广告审查证明；无未经审批擅自发布医疗广告行为；广

17、告内容符合要求，不私自篡改批准广告内容。6、查看评审周期内当地报纸、电视等新闻媒体，并索取有关广告审查证明材料。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准（二）组织机构和管理（20分）71、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。31、医院应根据其功能与任务和实际工作需要设置或调整职能部门。主管医疗质量安全的部门的职能应满足于医疗质量和医疗安全与持续改进管理工作需要。主管协调临床和医技科室关系部门的职能应满足为患者提供不间断连贯服务的需要。机构设置应满足于民主管理、院务公开及重大事项决策集体研究决定的需要；满足处置突发事件的需要。医院与科室领导层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制。人员配

18、备合理，满足实际工作需要。1、查阅医院组织结构图，医院各职能部门设置文件和调整记录；职代会文件和记录；医院突发事件处理预案，可提供案例说明。1、有1项达不到要求扣0.5分。82、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。32.1医院有编印成册的法律、法规、规章、制度和岗位职责，并以医院正式文件下发全院执行，及时修订完善。2.1查阅医院和科室资料（未以医院正式文件下发执行、未及时修订为无）。2.1缺1本法律法规、规章制度和岗位职责汇编扣0.5分。2.2医院各科室各部门责任明确、不交叉，定期（每季度至少1次）召开联席会并履行协调职能，定期进行评估。2.2查阅相

19、关资料，抽查职能部门，了解职能分工。2.2职责不明确扣0.5分；未定期召开联席会和未定期评估各扣0.5分。2.3有各专业临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规范）。2.3随机抽查2个专业规范。2.3有1个科室无规范扣0.5分。2.4有定期（至少每年1次）开展全员医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。职工熟悉相关法律、法规、规章制度和本岗位职责。相关职能部门有对医务人员学习相关法律、法规、规章的督导检查记录与整改措施。2.4查培训、检查记录，询问2个职能部门和2个业务科室各1人相关法律法规、本岗位职责知晓情况。2.4未培训扣1分；1人不知晓扣0.25分；

20、职能部门未进行督导或存在问题未改进扣0.5分。93、实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大” 事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精63.1有“三重一大”相关决策机制，“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用）事项必须经集体讨论决定。3.1查阅文件和工作记录等资料，抽1项重大事项询问有关人员如何决策。3.1无决策机制扣1分，有1项未落实扣0.5分；有关人员不知晓扣0.5分。3.2院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度1次，重大问题随时研究）研究医院管理中存在的问题，针对存在的问题，制定并落实持续改进措施。院级领导不得兼任科主任，要把主要精力3.2查阅

21、行政、业务查房记录，院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工3.2专题研究次数少1次扣0.5分；院长或副院长担任科主任的1人扣1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。用于医疗质量和安全管理。作总结等资料。3.3医院院长（正职）答辩（20分钟）。主要内容：本院医疗质量管理、医德医风建设制度和措施等。答辩之后，随机走访至少5名医务人员（至少走访2个职能科室）进行核实。3.3院长答辩不合格扣2分，走访和实地查看后与院长答辩不一致，或有关制度未落实，质量管理存在的问题较多扣1分。104、建立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、

22、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。54.1医院与各科室负责人签定管理目标责任书（重点包含医疗质量、医疗安全、医疗服务和医德医风等）。4.1查阅与各科室管理目标责任书签订资料。4.1未建立院、科两级管理责任制的扣1分，少1个扣0.5分。4.2认真履行职责，实行管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人，实行质量安全责任追究。4.2查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。4.2对重大安全事件未进行责任追究的，1起扣1分。4.3院级、职能科室领导至少每2年接受1次卫生行政部门专门的管理专业知识培训。4.3查阅院、科领导接受培训的有关资料。4.

23、3接受培训次数达不到要求的，1人扣1分。4.4医院、各科室管理层领导了解和掌握现行的有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策（如治贿纠风有关规定等），指导医院管理工作。4.4提问1名院级领导，4个职能部门负责人。4.4有1人不了解扣0.2分。115、制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。35、医院有年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。医院的发展规划、运营方针与医院的功能任务相适应。年度工作计划的目标、任务、措施明确，具有可操作性。重点包括医疗质量、安全、服务和学科建设、人才梯队建设以及职工关心的热点问题等，计划、规划与实施、总结相一致。5、查阅资料及有关

24、记录，年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划实施情况。5、无发展规划、年度计划，缺1项扣1分。规划和计划制定不适宜、内容不全面的各扣1分。（三）人力资源管理（15分）121、有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能31.1医院有人力资源配置方案，有床位使用率120%的医、护人员调配方案和措施。有护理人员配置规划和不同岗位的配备标准。1.1查阅文件，抽查评审前卫生统计报表。1.1无配置方案扣1分，调配措施不落实扣1分。1.2医院人员配备符合综合医院组织编制原则要求，满足医院管理需要，结构合理，精简高效。全院职工总数与床位数之比为1：1

25、.61.7，卫生技术人员总数与床位数之比为1：1.03人；卫生技术人员占全院人数总数75%；其中药学技术人员8%；检验人1.2查人事科职工花名册、排班表、卫生信息报表，了解人员配置情况。1.2配置不符合要求，1项扣0.5分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准任务和管理的需要。员占4.6；医学影像人员占4.4；护理人员占50%。能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置医师和护士，护士配备要达到：全院注册护士占全院卫生技术人员的50以上；病区实际开放床位与护士比至少达到1：0.5；重症监护室床位与护士比达到1：3。1.3卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求：大专以上学历人员不低

26、于95%；45岁以下高级职称不低于50%；卫生专业技术人员中高、中、初职称比例适宜（2：4：4）；在职护士具有大专以上学历不低于60%，在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数的5%，中级职称以上护理人员不低于40%。一级临床科室和二级临床重点科室科主任为主任医师，一般二级临床科室科主任为副主任医师以上专业技术职称。1.3查人事科职工花名册，计算有关数据。1.3配置不符合要求的各扣0.2分。132、建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。32.1有各类专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，对手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实施“授权

27、制”，每2年对其资质(技术能力、服务品质、职业道德)进行一次审核评价并记录。2.12.3查阅资料和有关考核记录。2.1无评价体系扣3分；未定期对有关人员技术资质进行评价扣1分。2.2有完善的卫生专业人员技术档案（文凭、注册、执业、继续教育和资质评价）。2.2无技术档案的扣1分，档案建立不完善扣0.5分。2.3有落实河北省医师定期考核实施细则具体措施并严格实施。2.3无具体措施的扣1分；未实施考核的扣1分。143、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。33.1有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实，建立专业技术人员培训档案制度。培训内容至少包括医疗安全防范、

28、医德医风教育等内容，培训率90%。3.13.4查阅有关文件和培训档案和记录；查财物报表中继续教育投入，并实地查看设备设施配备情况。抽3个科室各1人，了解岗前培训和住院医师3.1无制度和措施扣1分；无档案扣0.5分，培训内容不全面扣0.5分，有1人不知晓扣0.25分。3.2有继续教育规划和年度实施计划并落实；能承担国家级、省级继续教育项目。普及率90%。3.2无规划、计划、项目各扣1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准3.3继续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。培训情况。3.3投入不合理扣1分。3.4住院医师规范化培训符合要求（培训率100%，合格率90%）。3.4不符合要求扣1

29、分。154、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。34.1有重点学科建设发展及人才培养规划和措施并组织实施。4.14.3查阅医院重点学科的学科发展规划和学科带头人选拔、重点学科的有关材料、文件。查阅财务账目、床位。4.1无规划措施扣3分。4.2 有学科带头人选拔机制；学科带头人及学科在当地影响较大，专业人才梯队（职称和年龄结构）结构合理。4.2无机制的扣1分；人才结构不合理的扣0.5分。4.3重点学科建设专项资金支持到位（医院自身投入不少于10万元）。4.3专项资金支持不到位的扣1分。165、建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作

30、绩效取酬的分配机制。35.1建立岗位聘任管理组织，规范专业技术职务聘任程序，严格聘任考核制度，公开竞聘上岗。5.1查阅文件和有关资料。5.1无制度、程序或未实行聘任的扣1分；制度不健全扣0.5分；未进行考核扣0.5分。5.2有奖金分配综合目标考核机制，有按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的薪酬分配考核指标体系。5.25.3、查阅奖金分配办法，1个月奖金分配表。5.2无考核机制扣1分；考核指标体系不符合要求扣0.5分。5.3薪酬分配的原则、标准、程序公开透明； 5.3薪酬分配原则、标准、程序不透明的扣1分。5.4为每个职工设计职业生涯，每个职工都有个人发展计划，并及时进行监督和考核。5.4查10

31、名职工个人发展计划和考核记录。5.4有1人不符合要求的扣0.1分。（四）应急管理（10分）171、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。41.1加强领导，建立并且不断完善医院应急管理的机制。开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件。采用综合应对策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善应对各种突发事件应急预案（包括突发公共卫生事件，突发水灾、火灾、停电、停水、地震等自然灾害和重大安全生产事故以及大规模医院感染灾害事故等）。预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。1.1查阅有关文件和资料。1.1未明确医院应对的主要突发事件扣2分；少1

32、种预案扣0.2分；预案内容不适宜扣0.1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准1.2有健全的卫生救援组织，、级应急响应措施具体，落实到位。1.2查急救指挥系统、专家组名单、4级响应方案。1.2组织不健全扣1分；措施不具体不落实扣0.5分。1.3定期组织医务人员开展相关突发事件演练，提高各级各类人员的应急素质和医院整体应急能力。1.3查演练记录。1.3未定期组织演练扣0.5分。1.4医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。1.4抽查2个预案，询问3名人员知晓情况。1.4有1人对内容或处理程序不熟练扣0.5分。182、承担突发事件紧急医疗救援任务。42.1遵守国家有关法律、法规，严格执行各级

33、政府制定的应急预案，服从政府和卫生行政部门统一指挥和调遣，积极组派医疗救援队伍参加当地组织的应对突发公共卫生事件和灾害事故的医疗急救培训，并组织完成院内培训。2.1查有关培训资料。2.1未参加当地或未组织院内医疗急救培训的各扣0.5分。2.2建立医院应急管理的评估与持续改进机制，定期开展评估并记录，针对问题持续改进。2.2查阅评估记录和资料。2.2未开展定期评估的扣1分，未改进问题扣0.5分。2.3严格执行突发事件信息报告制度，制定医院内部报告程序，有专人负责。2.3查阅突发事件信息报告有关文件和资料。2.3无报告制度、程序和专门人员负责报告的扣1分。2.4物资储备符合要求；紧急状态下通讯联络

34、畅通。2.4实地查看贮备情况（药品、器械等），模拟紧急情况下通讯联络。2.4物资贮备不足、通讯联络不通畅的扣1分。193、及时、妥善处理医院突发事件。23、及时、妥善处理医院内部突发事件。3、按医院预案内容现场模拟。3、不能及时处理扣2分。（五）信息系统（80分）201、医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满足医院管理和临床工作需要。31.1医院有依据“全国卫生信息化发展规划纲要”并符合卫生部医院信息系统基本功能规范的建设规划。规划适宜，能满足医院管理和临床工作需要。能根据医院信息化中长期建设规划，制定信息化年度建设计划并落实。每年对医院信息化建设情况进行总结、分析，提出下一年工作计划。

35、1.1查文件、规划、计划及总结，了解相关工作落实情况。1.1无规划扣3分，规划不完善、无年度计划和工作总结扣0.25分，规划、计划不适宜扣1分。41.2有医院院长任组长的医院信息化领导小组和信息安全管理委1.2查阅有关文件和记录，1.2无领导小组扣1分，院编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准员会，职责明确。领导小组每季度召开1次会议，针对信息化建设及网络安全中存在的问题，研究制订相关措施并落实，体现持续改进。设立专门的部门和人员负责医院信息化管理工作。了解医院信息化领导小组工作情况。长未任组长扣1分；未召开相关会议、未体现持续改进各扣1分。无专门部门和人员负责信息管理工作扣1分。351.3

36、医院his系统功能齐全，符合卫生部相关准入规定。有16个以上子系统（包括医院管理、临床诊疗、医学影像、临床检验、手术麻醉、危重症监护、合理用药监测、药品管理、病案管理、输血管理、医疗统计、院长综合查询与分析、患者咨询服务、门诊输液条码管理、消毒供应室管理等系统），系统间实现无缝隙连接，并运行正常。系统中嵌入医疗质量实时监控、警示管理系统，成本核算系统；建立医生和护士工作站（包括医生、护士移动工作站）；按照卫生部有关要求，建立电子医疗档案管理系统；建立与his接口的lis、pacs系统，实现办公自动化。1.3现场考察，实际演示，了解医院信息化各项功能是否齐全。1.3缺1项子系统扣5分，1个系统运

37、行不正常扣1分，未建立医生、护士工作站，未实施电子病历各扣2分。无医疗质量实时监控、警示管理系统、成本核算系统各扣2分；无办公自动化扣2分。31.4医院信息化建设近3年平均投入建设资金不低于业务收入的2%，且每年有预算资金。1.4查阅财务支出报表，了解信息化建设投入情况。1.4投入不能达到要求扣3分，无预算基金扣1分。31.5逐步建立患者院内使用“一卡通”就诊系统，方便群众就医；使用rfid(射频识别)或条形码、腕带管理系统，保证患者安全。1.5查看5个患者是否使用一卡通或rfid、条形码识别系统。1.5无一卡通或rfid或条码系统各1分。212、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准

38、确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能42.1医院管理部门能通过信息系统连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈在医院管理、医疗质量和安全监测以及医疗费用、绩效等方面所需要的信息；为临床诊疗与医院决策提供支持；能连续、系统、准确提供医疗质量安全管理和持续改进、单病种质量管理信息。2.1查阅有关资料和实地查看医院信息科或医疗、护理职能部门信息管理系统。2.1不能提供相关信息、达不到要求，1项扣1分。52.2参与当地区域化信息平台建设，医院信息系统有与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门信息共享的接口，并能实现信息共2.2查主管科室信息共享及数据上报情况。调阅区2.2无预留

39、接口扣5分。信息不能共享，上报不及时编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。享。做到疫情报告系统实时上报；突发公共卫生事件数据、医疗数据、系统数据实时上报；医院感染管理系统能实时上报数据到国家cdc；逐步实现电子病历与区域健康档案无缝隙连接。域性健康档案10份。的，每项扣1分；电子病历不能与区域性健康档连接扣1分。32.3医院有局域网和门户网站，并利用网站向社会、患者和医院职工公示有关信息，信息发布符合规定。2.3查看网络信息发布及。2.3不能发布有关信息扣2分，无网站扣1分；信息发布不符合规定扣1分。32.4建立患者咨询服务系统、有智能化

40、排队呼叫系统，如触摸查询机、大厅及服务窗口必要信息显示及时；能够为患者提供完整的住院费用清单。2.4现场查看设备、软件系统及功能。2.4有1项不符合要求扣1分，不能打印住院费用清单扣1分。32.5加强图书室、档案室、病案室信息化建设，实现全院信息资源共享。有电子阅览室，每100床4终端；具有医学期刊（全文）数据库、知识库等和查询检索功能。中外文医学图书和期刊满足医教研需要，藏书量应达到1000本/100床（包括电子图书）。2.5现场查看阅览室设施及相关系统。2.5有1项不符合要求扣1分。42.6医院信息系统计算机网络主干交换速率1000兆，网络应用计算机百张床位60台。信息专业人员的能力和梯队

41、与医院信息系统建设、运行任务相匹配（计算机工程师每100床位1人）。2.6现场查看。查统计表、花名册。2.6每少1项扣2分。223、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。43.1有信息安全管理制度、系统操作规程和值班管理日志、网络安全及信息保密规则、电子病历管理制度、信息查阅制度等并严格执行，相关记录完整。3.1查阅制度、操作规程和记录等资料。3.1制度少1项扣1分，未落实，1项制度扣0.5分。23.2有网络安全管理方案、应急保障方案、数据备份与灾难恢复方案，严格用户权限控制，明确数据字典维护责任，保证系统与数据安全。备用设备完好。机房基础设施完善，有不间

42、断电源，防火、防雷击安全措施完善。3.2查看各种方案资料和实施情况。3.2无预案等材料扣4分；安全基础设备不完好扣2分；无防火、防雷击安全措施扣1分。 23.3有防非法侵入、防病毒危害有效措施；建立数据储存容灾备份机制，在线存储5年以上。 数据核心交换机为智能以太网机类，支持双工。3.3实地考察软件运行和网络安全检查记录。3.3有1项做不到扣1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准23.4信息化专业技术人员能力与梯队建设与医院信息化建设与运行的任务相适应。3.4查阅人事科职工花名册，与信息管理人员座谈了解人员情况。3.4有1项不符合要求扣1分。（六）财务与价格管理（40分）231、贯彻落

43、实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和“小金库”。内控机制健全，科学合理，运行规范。71.1认真落实会计法、预算法、审计法和医院会计制度、医院财务制度及卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定（卫规财发2004410号）等相关规定。落实卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行），执行预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制债权和债务控制、财务电子信息化控制等制度。有汇编成册的管理制度、岗位职责；工作人员

44、能熟练掌握有关制度和职责；有健全的财务管理制度（财务收支、奖金审批、财产管理、票据管理等制度）和岗位责任制。1.1查阅财务管理组织机构设置和人事任免文件、医院花名册；制度、岗位职责，提问有关人员2人。查阅银行账户和有关资料。1.1无制度、岗位职责扣1分；有1人不知晓有关制度和本岗位职责的，1人扣0.5分。机构建制和人员分工不合理扣0.5分。内部控制规定有1项执行不到位扣0.5分。1.2医院只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，财务部门的主要职能及工作范围符合要求。机构建制与人员构成合理，分工明确。医院、部门、科室无账外账和“小金库”。1.2查阅财务资料和询问有关人员。1.2未实行统一管

45、理扣2分；主要职能和工作范围少1项扣0.5分。1.3加强财务会计核算，规范科目设置，建立健全会计账册管理制度；建立科学、合理的财务审批程序及责任制。建立严密的原始凭证传递程序，明确原始记录填制人、审核人职责；账务处理程序，按规定及时办理有关账务，做到各类凭证内容完整、手续齐备、报表报送及时，账证、账账、账实、账表等相符；加强债权、债务管理和核算并定期清理。1.3抽查近3年来的财务会计凭证、账簿等资料。1.3科目设置、原始凭证传递程序不规范各扣0.5分；无账务处理程序或办理不及时、凭证内容不完整各扣1分；存在账证等不符各扣0.5分；债务未定期清理扣0.5分。1.4严格执行审计法和卫生部门内部审计

46、工作规定，设立审计部门，健全审计制度，履行审计职能，按规定进行内部审计。1.4查阅审计报告和制度等资料。1.4未审计扣1分；无制度、不符合规定各扣0.5分。242、建立规范的经济52.1有规范的经济活动决策机制和程序（评估、立项，决策、招2.12.3查阅文件，抽取2.1无机制和程序各扣1 编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。标，公示等）。近3年来重大经济活动资料，了解决策管理机制和程序是否规范；领导负责制、责任追究制落实情况。分。2.2建立重大经济事项领导负责制和责任追究制。2.2无责任追究制扣2分；追究制不落实的扣1分。2.3重

47、大项目有集体讨论、按程序报批。2.3不符合要求扣1分。253、实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。53.1实行医院成本核算制度，定期进行成本效益分析，并依据成本核算不断完善经济运行机制，降低医院运行成本。（在信息管理检查）3.13.2查阅近三年来的文件和财务资料和账目，近半年的成本效益分析，资产负债表。3.1未实行成本核算扣1分；未根据核算结果完善经济运行机制扣0.5分。3.2有控制医院资产负债率的措施，保障国有资产安全。医院资产负债率不大于30%；流动比率2；速动比率1。3.2 无措施扣3分，负债率、流动比率、速动比率不符合要求扣1分。264、医务人员收入分

48、配不与医疗服务收入直接挂钩。54、医务人员收入分配不得与医疗服务收入直接挂钩，重点是奖金分配不得与药品收入挂钩的原则；临床科室的开单检查收入不得计入本科收入进行奖金分配。4、抽查近1年奖金核算分配办法等资料。4、直接挂钩的扣5分；奖金分配与药品、开单检查等挂钩各扣1.5分。275、按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。55.1医院要强化由主管院长负责的物价管理责任制，应在财务部门下设置物价管理部门，或配备物价专职管理人员，履行物价管理职责；建立健全各项规章制度，强化内部自我监督。5.15.3查阅有关文件和记录；随机

49、抽20名出院患者病历，检查其在医院全过程的诊疗和费用情况，有无违规收费问题。5.1无物价管理责任制扣3分；无专门部门或专职管理人员扣1分；制度不健全扣1分，不落实扣1分。5.2建立医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历中没有记录的医疗服务项目不得收取费用。5.2无制度扣2分，未落实扣1分；病历无记录收费1次扣0.5分。5.3无国家规定之外收费项目，无分解、比照项目收费和重复收费等违规收费问题。新开展的项目，须经省物价、卫生部门审批。5.3有违规收费问题的，1例不符合规定扣0.5分。286、执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。56.1严格执行国家药品

50、、高值耗材价格政策。有集中招标采购的具体措施并落实；无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况发生。6.16.2查阅资料，抽查10种药品、5种规定另收费用的一次性医用耗材。6.1无具体措施扣3分，落实不到位扣2分。6.2药品、一次性物品等严格按规定的加价率进行加价。6.2不符合规定扣1分。编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准297、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。67.1实行价格公示制，在医院显著位置设置触摸屏或滚动屏、公示栏对价格进行公示。7.1查阅有关资料和实地查看。7.1无制度扣2分，未

51、公示扣1分。7.2触摸屏、滚动屏运转正常，公示项目、价格准确，便于患者查询。7.2实际查看操作。7.2触摸屏、滚动屏运转不正常扣1分，项目不准确1个项目扣0.5分。7.3实行费用查询制，医院设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院费用查询服务。7.3、查资料和实际模拟，了解是否提供费用查询。7.3、无制度扣2分；无查询机或无专人扣1分。7.4严格执行住院患者费用一日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者；清单明了具体。7.4抽查2个病区住院患者费用一日清单。7.4不能提供费用清单扣2分，项目不清楚扣1分。7.5患者出院时，提供详细的总费用清单。7.5抽

52、查3名出院患者费用清单。7.5有1份不详细扣1分。7.6接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。7.6查阅近1年物价投诉资料，电话回访患者。7.6处理不及时，1起扣0.5分；整改不到位扣1分。308、费用结算方式便捷。28、实行多楼层收费和向患者提供信用卡结算服务，费用结算方式便捷。8、实地查看。8、有1项达不到扣1分。（七）后勤保障管理（15分）311、有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务需要。31.1有健全的后勤保障管理组织，职责明确；有装订成册的规章制度、人员岗位职责并认真执行。人员熟悉

53、相关制度和职责。1.11.2查阅有个资料和实地了解3种物品配送情况。提问考核相关人员。1.11.2组织不健全扣2分；无制度、职责各扣0.5分。人员不熟悉扣0.5分。有1项做不到扣1分。1.2后勤能坚持为临床提供卫生保洁和物流配送等服务，有服务流程和服务规范，满足医疗服务流程需要，各种标识清晰。能定期（至少每季度1次）对后勤保障管理系统运行状况进行评价。1.3有为“医疗第一线服务”的计划安排；后勤服务中心主动、及时为医、教、研和职工生活服务，能坚持下收、下送、下修，保证三通（水、电、气），及时处理三漏(水、电、气)。1.3实地考察，询问一线科主任及护士长，了解后勤服务情况。1.3有1项做不到扣1分。322、水、电、气、物22、具备完善的医院能源和物资供应系统，并有应急预案。水、电、2、查记录，并随机抽查2、无记录扣2分；记录不编号评审内容分值评审要素评审方法扣分标准资供应等后勤保障满足医院运行需要。暖、物资供应正常，相关设备维修及时；各项安全指标符合要求；严格执行操作规程；全院性水、电、暖安全每周检查1次并记录，对检查出的隐患能及时进行处理。4种后勤物品供应，考核医院能源和物资供应系统。全扣0.5分；处理不及时扣1分。 333、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮