晕厥的诊断与鉴别诊断

1、内容提要内容提要n定义与流行病学：定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？什么是晕厥什么是晕厥n晕厥定义晕厥定义n由于暂时性全脑低灌注全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC）nsyncopeT-LOCn四大特征四大特征n“一过”特性n迅速发生n过程短暂（“秒”）n自行恢复n有或无前驱症状有或无前驱症状n类晕厥或晕厥前状态类晕厥或晕厥前状态n出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失n如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等流行病学

2、流行病学n普遍好发普遍好发n首次晕厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%、男性高达31%n无论男女，发病率高峰均在65岁以后n新西兰：年发病18.1-39.7，平诊9.3，急诊0.7 （ Ganzeboom et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176）n病因学病因学n反射性最常见（尤为年轻人）n其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见）n体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群内容提要内容提要n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：是否晕

3、厥？何种晕厥？n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？n反射性晕厥（神经介导的晕厥）n血管迷走性晕厥n情景性晕厥n颈动脉窦晕厥n非典型性晕厥n体位性低血压继发的晕厥n原发或继发性自主神经功能衰竭n药物诱发的体位性低血压n血容量不足n心源性晕厥n心律失常n器质性心脏病为何晕厥为何晕厥 -病理生理学分类病理生理学分类内容提要内容提要n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？是否晕厥？何种晕厥？n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？是否

4、晕厥是否晕厥n是否完全性 LOC?n是否迅速发作、过程短暂而呈一过性?n是否自发、完全性恢复、无后遗症？n是否姿势丧失？何种晕厥何种晕厥n详尽的病史（详尽的病史（非常重要非常重要！）！）n体检体检（卧、立位血压卧、立位血压必须）n病因诊断性检查病因诊断性检查n心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等n颈动脉窦按摩（CSM）n体位测试：卧立位试验、倾斜试验n除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等病因诊断性检查（一）病因诊断性检查（一）nECG及其他心血管成像技术及其他心血管成像技术：CT、MRI等n心电监测心电监测：n住院心电监测nHoltern体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时n体外环

5、式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECGn植入式环式心电记录仪（植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年）n远程心电遥测n心导管检查心导管检查：冠脉造影nEPSn可疑的间歇性窦缓n晕厥伴束支阻滞者n可疑心动过速致晕厥n不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者nATP试验试验：不能作为起搏器植入的依据病因诊断性检查（二）病因诊断性检查（二）n运动试验运动试验n?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！冠脉严重狭窄！）n体位测试体位测试n适应症：疑及反射性或OH性晕厥n方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验n禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血

6、压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者nCSM：n适应症：疑及颈动脉窦晕厥者n注意：一般不用于40岁以下患者n禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等n除外非晕厥性T-LOC：n头部CT、脑电图n颈动脉超声、锁骨下动脉超声n生化化验等n精神心理评估内容提要内容提要n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？n风险评估与预后：风险评估与预后：死亡死亡/复发复发/外伤风险？外伤风险？n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？风险评估与预后风险评估与预后n死亡和致命性事件风

7、险死亡和致命性事件风险（SCD及MACE）n器质性心脏病n原发性心电疾病n合并严重疾病的OHn复发和外伤风险复发和外伤风险n3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子n严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见）n复发导致抑郁、影响生活质量初始评价时的风险分层初始评价时的风险分层内容提要内容提要n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？n预防与治疗措施：预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？预防复发？病因治疗？如何防治如何防治n防治目标防治目标n延长生存n减少外伤n预防复

8、发n防治依据防治依据n风险？n病因？不同病因目标重点不同反射性及直立不耐受性晕厥反射性及直立不耐受性晕厥n生活方式宣教、保证良性结局生活方式宣教、保证良性结局n尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等）n早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、PCMs等）n直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、避免可致血压降低的药物及酒精等）n特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险/高危职业的反复晕厥n其他治疗其他治疗（一）反射性晕厥（一）反射性晕厥n抗压力体操抗压力体操（Physical counterpressure manoeuvres, PCM）n倾斜训练倾斜训练：逐渐延长直立

9、姿势的时间n药物治疗药物治疗n目前无一理想n激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防n心脏起搏心脏起搏n心脏抑制型占主导的CCSn心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40ysn倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40ys、其他治疗无效n不适于血管抑制型晕厥（二）直立不耐受性晕厥（二）直立不耐受性晕厥n防治血容量或回心血量不足防治血容量或回心血量不足n无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10 g/d）n老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜n睡眠时头部抬高（10）nPCMs锻炼锻炼n药物治疗药物治疗n激动剂米多君520 mg, tidn氟氢可的松0.10.3 mg/dn积极治疗原发病积极

10、治疗原发病心律失常性晕厥心律失常性晕厥n心脏起搏心脏起搏n窦房结功能障碍n房室传导系统疾病n射频消融射频消融n无器质性心脏病的VT/SVTn快速AFn抗心律失常药物抗心律失常药物n快速AFnSVT/VT消融失败者n植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器n器质性心脏病VTnOMI患者EPS诱发单型VTn遗传性心肌病或离子通道病VT器质性心血管疾病所致晕厥器质性心血管疾病所致晕厥n可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给予相应治疗n原发病治疗原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等nICD治疗治疗：高危患者预防SCDSCD高危患者不能解释的晕厥高危患者不能解释的晕厥n目的目的：降低死亡风险降低死

11、亡风险n合并合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD：n缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰nHCM伴SCD家族史、流出道梗阻、运动诱发的低血压、频发非持续室速等nARVC伴年轻、右室功能严重障碍、累及左室、多形VT、晚电位、epsilon波、SCD家族史）n自发的1型ECG、停搏史或ILR证据的Brugada综合征n有停搏史或ILR证据的LQTSn注意注意：未必降低晕厥复发THANKS病因诊断性检查（二）病因诊断性检查（二）n运动试验运动试验n?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！冠脉严重狭窄！）n体位测试体位测试n适应症：疑及反射性或

12、OH性晕厥n方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验n禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者nCSM：n适应症：疑及颈动脉窦晕厥者n注意：一般不用于40岁以下患者n禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等n除外非晕厥性T-LOC：n头部CT、脑电图n颈动脉超声、锁骨下动脉超声n生化化验等n精神心理评估内容提要内容提要n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？n风险评估与预后：风险评估与预后：死亡死亡/复发复发/外伤风险？外伤风险？n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？初始评价时的风险分层初始评价时的风险分层如何防治如何防治n防治目标防治目标n延长生存n减少外伤n预防复发n防治依据防治依据n风险？n病因？不同病因目标重点不同SCD高危患者不能解释的晕厥高危患者不能解释的晕厥n目的目的：降低死亡风险降低死亡风险n合并合并SCD高危疾病的晕