血液透析充分性临床实践指南

1、血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南1990-20101990-2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199020002010 426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40血液透析充分性血液透析充分性19971997、20002000、20062006年美国肾脏病基金会在其透年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（析质量倡议（DOQIDOQI）中对血液透析的充分性）中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充的临床指南进行了多次修正和补充维持生命维持生命 最佳透析最佳

2、透析 回归社会回归社会透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量生活质量社会回归社会回归 患病率患病率 死亡率死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正（血HCO322mmol/L)干体重干体重(3%(3%体重体重）血压血压(140/90mmHg)(140/90mmHg)营养良好营养良好( (血清蛋白大于血清蛋白大于40g/L)40g/L)贫血纠正贫血纠正（110-130g/L)110-130g/L)钙磷代谢钙磷代谢( (轻微肾性骨病）轻微肾性骨病）Santoro, Kidney Int, 2000症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无周围神经病周围神经病变少或无变少或无血液透析充

3、分性的目标血液透析充分性的目标血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性开始透析开始透析CKDCKD的分期的分期分期分期描述描述GFRGFR(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2) )1 1伴正常或伴正常或 GFR

4、GFR 的肾损伤的肾损伤90902 2伴轻度伴轻度 GFRGFR的肾损伤的肾损伤60-8960-893 3中度中度 GFRGFR30-5930-594 4严重严重 GFRGFR15-2915-295 5肾衰竭肾衰竭15(15(或透析或透析) )K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 6肾衰竭时的准备肾衰竭时的准备v 对对CKD-4CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植

5、、疗（包括肾移植、PDPD、HDHD）以及保守治疗）以及保守治疗；v 对对CKD-5CKD-5期期 (eGFR 15 mL/min/1.73 m2) (eGFR 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM 1.4处方70%, 实际652001(DOQI)处方1.3, 实际1.2 ，DM1.4处方70%, 实际652006(DOQI)处方处方 1.3, , 实际实际 1.2 ，DM 1.4处方处方 70%, 实际实际 65最低要求最低要求URRURR达到达到6565，spKt/VspKt/V达到达到1.21.2目标值目标值URR 70%URR 70%，

6、spKt/V 1.4spKt/V 1.4国内推荐的国内推荐的Kt/VKt/V及及URRURR值值残肾功能和透析频率的残肾功能和透析频率的Kt/VKt/V最低要求最低要求Kru2ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73mKru 3ml/min/1.73m2 2 kru：残余肾尿素清除率残余肾尿素清除率Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响曲线源于正规尿曲线源于正规尿素模型，假定透素模型，假定透析时间析时间3 3小时，没小时，没有残肾功能，尿有残肾功能，尿素分布容积是体素分布容积是体重的重的58%58%，WtWt是是指超滤丢失的透指超滤丢失的透析后体析后体重重比。比。

7、2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations超滤量超滤量( (wtwt) )对对Kt/VKt/V和和URRURR的影响的影响其他影响其他影响Kt/VKt/V值的因素值的因素 影响溶质清除率影响溶质清除率（K K）的因素的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血透析器凝血血流量血流量透析液流量透析液流量 透析时间透析时间(t)(t)：低血压、依从性、抗凝不充分：低血压、依从性、抗凝不充分死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日

8、本（日本4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料） Hemo研究 RCT, 1711患者 常规剂量血透 spkt/V1.320.09 大剂量血透 spkt/V1.710.11 两组生存率无显著差异 高高Kt/VKt/V组患者死亡相对危险度为组患者死亡相对危险度为 0.960.96，与低，与低 Kt/VKt/V组比较没有统计学意义组比较没有统计学意义 高通量组患者死亡相对危险度为高通量组患者死亡相对危险度为 0.910.91，与低，与低 通量组比较没有统计学意义通量组比较没有统计学意义HEMOHEMO研究结果研究结果四、四、透析液收集法透析液收集法v优点：优点：最好的尿素动力学

9、检测方法最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会的机会v缺点：缺点：透析液收集处理困难透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准7 7的误差将导致的误差将导致Kt/VKt/V误差为误差为五、五、在线电导测定法在线电导测定法v 根据透析液电导度根据透析液电导度（钠）（钠）改变测定改变测定，与尿素的跨膜转运与，与尿素的跨膜转运与清除基本一致；清除基本一致；v 优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血；v 缺点：存在个体差异缺点：存在个体差异。尿素尿素跨膜转

10、运的特征及清除率跨膜转运的特征及清除率基本一致基本一致透析液电导度改变透析液电导度改变六、六、22微球蛋白下降率测定微球蛋白下降率测定22微球蛋白分子量微球蛋白分子量1181811818，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除，22微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率下降率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MGv尿素产生率和正常蛋白分解代谢率尿素产生率和正常蛋白分解代谢率(nPCR)(nPCR)(nPCR) = 149.7 G / V + 0.17 ( g / kg / d )G / V = （mmol/

11、L/min)时间时间 pre2 (V+Wgn)/Vpost七、七、表示血透剂量的其他指标表示血透剂量的其他指标 G=尿素净生成率尿素净生成率(mg/d);Vt=干体重干体重 测定和表示血透剂量的方法测定和表示血透剂量的方法1 1、 应定期测定应定期测定HDHD剂量至少每月一次剂量至少每月一次 (A)(A)2 2 、剂量的表示应包括治疗频率剂量的表示应包括治疗频率 (A)(A)3 3、 HD HD剂量应使用剂量应使用Kt/VKt/V表示表示 (B)(B)4 4 、首选是尿素动力学模型首选是尿素动力学模型，若使用其他方法必须有相似的若使用其他方法必须有相似的结果，不能过高估计透析剂量结果，不能过高

12、估计透析剂量 (A) (A) 5 5 、残存肾尿素清除（残存肾尿素清除（KrKr）最好采用尿液收集的方法测定）最好采用尿液收集的方法测定(B)(B)血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性再循环的定义 透析时，部分静脉端已经净化的血液

13、沿血管通路逆流至动脉端（包括永久及临时性血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（Access Recirculation,AR） 通路再循环通路再循环 血血BUN标本的采集标本的采集1 1、 透前和透后血样必须取自同一次血液透析透前和透后血样必须取自同一次血液透析 (A)(A)2 2、 透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被稀释，以避免低估透前稀释，以避免低估透前BUNBUN水平水平 (A)(A)3 3、 采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速 (100 mL/min)(100

14、mL/min)，持续足够长的时间，持续足够长的时间 ( (通常为通常为1515秒秒) )以以保证采样端无再循环的血液进入保证采样端无再循环的血液进入 (A)(A)4 4、 停止透析液流速停止透析液流速 (A)(A)推荐的停止血泵采样技术推荐的停止血泵采样技术v血透结束时，关掉透析液流速，将血透结束时，关掉透析液流速，将UFRUFR降至降至50ml/h50ml/h，使，使TMP/UFRTMP/UFR调至最低或关闭调至最低或关闭；v等待等待3 3分钟，这分钟，这3 3分钟内不要减慢血流速分钟内不要减慢血流速；v关闭血泵，取血样关闭血泵，取血样；v按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路按透析单位

15、操作规程回血并给病人分离透析管路。关闭血泵后等待关闭血泵后等待3分钟的依据分钟的依据3分钟时，透析器静脉端和动脉端分钟时，透析器静脉端和动脉端BUN浓度接近平衡浓度接近平衡 尿素反弹的组成尿素反弹的组成vRC rebound （ remote-compartment rebound） 远处腔室反弹远处腔室反弹vCAPR心肺再循环心肺再循环 AR 通路再循环通路再循环血液通路再循环量对尿素清除的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响Delta K, %透析结束后透析结束后 的时间（的时间（min）对对BUN 的影响的影响 对对Kt/v或或 URR的影响的影响 生理学生理学评评 价价0较大（降低）明

16、显升高 血管通路中仍有再循环血液，BUN假性降低 不适宜采血0.25-0.50很小很小很小很小血管通路再循环结血管通路再循环结束，尿素再分布刚束，尿素再分布刚开始开始 单室单室UKM最最佳采血时间佳采血时间2-3增加降低心肺再循环结束尿素再分布 不适宜采血5-10增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最佳采血时间Kt/vKt/v和和URRURR实际值低于处方值的原因实际值低于处方值的原因原因未明原因未明血液再循环血液再循环血流量减少血流量减少透析器清透析器清除率下降除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol,

17、199732%1%42%25% 透析液流量透析液流量 研究发现将透析液流量从研究发现将透析液流量从500 ml/min500 ml/min增加至增加至800 ml/min,800 ml/min,可显著增加可显著增加URRURR、Kt/VKt/V值，提高透析充分性达标率值，提高透析充分性达标率运动对透析充分性的影响运动对透析充分性的影响血透期间的运动可以使患者的血透期间的运动可以使患者的BUNBUN、ScrScr及及UA UA 的下降的下降率明显提高率明显提高, , 患者的患者的Kt/VKt/V值、尿素清除总量和值、尿素清除总量和SRISRI明显明显上升上升提高透析充分性的因素提高透析充分性的因

18、素低低Kt/vKt/v和和 U R RU R R的 诊 断 思 路的 诊 断 思 路Kt/vKt/v值下降值下降检查透析器性能检查透析器性能 清除率清除率 膜面积膜面积 复用后复用后TCVTCV 透析器凝血透析器凝血 透析液流量透析液流量检查血管通路检查血管通路 穿刺针位置穿刺针位置 穿刺针太小穿刺针太小 血流量不血流量不足足再循环量再循环量病人的透析处方剂量是否合适病人的透析处方剂量是否合适? ?修正透析处方修正透析处方否否寻找可能原因寻找可能原因 低血压低血压 顺从性顺从性 抗凝不充分抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否规范采血是否规范否否规范采血技术规范采血技术是否完成处

19、方透析时间是否完成处方透析时间? ?否否血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性HD剂量对死亡率的影响剂量对死亡率的影响v 每周透析每周透析3 3次，次，Kr2 mL/min/1.73 m2Kr11.5mm IVCD 11.5mmm

20、m2 2； 当低水负荷时，当低水负荷时， IVCD 8 mm IVCD 8 mmm m2 2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74透析前后透析前后IVCD的变化：的变化：1.12+/-0.38 降至降至 0.75+/-0.26 cm/m2超声稀释法监测中心血容量超声稀释法监测中心血容量利用血液的光学特性利用血液的光学特性，通过超声测量血液流速来监测通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析红细胞压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。患者血容量变化成反比。同位素测定法同位素测定法 应用应用 示踪技术，测定示踪剂

21、稀释后的浓度，可计算出示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。现在常用的有：重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方重水测定总体液容量、溴化钠测定细胞外液容量等，此方法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。法结果准确，被用做金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。 Kidney international,1996,49:25 血浆标志物测定法血浆标志物测定法 近年文献提示在肾衰竭的患者心钠素近年文献提示在肾衰竭的患者心钠素(ANP)(ANP)和其第二信使和其第二信使cGMP cGMP

22、可鉴别血浆容量的增加。可鉴别血浆容量的增加。ANPANP能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时能感受到心房内压的升高，当容量超负荷时ANPANP分泌增加，因此分泌增加，因此ANPANP水平升高提示容量超负水平升高提示容量超负荷。荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119BCM: BCM: 生物阻抗光谱生物阻抗光谱 BCM BCM 仪器基于生物阻抗光谱仪器基于生物阻抗光谱(BIS)(BIS) 在在5050个不同的频率测量个不同的频率测量- - 多频多频 (MF)(MF) 在在 5 kHz 5 kHz 和和 1 000kHz 1 000kHz 之间之间( (低到高频低到高频) )

23、 确定全身水含量和细胞外液的电阻。确定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电使用交流电电压电压测量测量零频零频(细胞作为绝缘体细胞作为绝缘体)细胞细胞中频中频(50 kHz)(细胞作为细胞作为部分绝缘部分绝缘体体)高频高频(细胞作为一般细胞作为一般导体导体)ECWECWECW细胞细胞细胞细胞透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响水潴留水潴留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分预防透析相关低血压预防透析相关低血压 降低每次的脱

24、水速度，减少脱水总量降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度限制体重增加幅度增加透析次数增加透析次数延长透析时间延长透析时间 高钠透析或可调钠透析高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食避免透析中进食 使用使用 受体兴奋剂：盐酸米多君受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液适当补充胶体液水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入限制水摄入 增加透析次数增加透析次数 增加超滤量增加超滤量 序贯透析序贯透析 容量和血压的控制容量和血压的控制1 1、 HD HD患者应充分超滤，血压正常。应限制钠和患者应充分超滤，血压正常。应限制钠和液体的摄入，对有液体的摄入，对有RKFRKF者适当使用利尿剂者适

25、当使用利尿剂（A A）2 2、 每日饮食中钠的摄入应限制在每日饮食中钠的摄入应限制在5g5g氯化钠（氯化钠（2.0g2.0g或或85mmol85mmol钠）以下钠）以下（A A）3 3、 应避免使用应避免使用“钠曲线钠曲线”增加实际的钠平衡，增加实际的钠平衡，或应用高钠浓度的透析液或应用高钠浓度的透析液（B B）血压下降的血压下降的“延迟现象延迟现象”v 在达到干体重的过程中，在达到干体重的过程中，9090的患者细胞外液容量在几周的患者细胞外液容量在几周内可降至正常，但是高血压可能会持续数月后才降低内可降至正常，但是高血压可能会持续数月后才降低血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指

26、南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8.8.儿科血液透析处方儿科血液透析处方和充分性和充分性残余肾功能对死亡率的影响残余肾功能对死亡率的影响v前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实前瞻性随机对照试验和观察研究已经证实RKFRKF的的存在是患者生存率最重要的预测指标存在是患者生存率最重要的预测指标 保护残余肾功能保护残余肾功能1 1、 应

27、努力保存应努力保存HDHD患者的残存肾功能患者的残存肾功能（A A）2 2、 保存保存RKFRKF的方法因人而异的方法因人而异 有明显有明显RKFRKF需降压药物治疗者需降压药物治疗者 选用选用ACEI/ARBACEI/ARB 尽量避免使用肾毒性药物尽量避免使用肾毒性药物 避免降低避免降低RKFRKF的肾前和肾后性因素的肾前和肾后性因素血液透析充分性临床实践指南血液透析充分性临床实践指南 1.1.开始血液透析开始血液透析6.6.保护残余肾功能保护残余肾功能7.7.质量改善计划质量改善计划2.2.测定和表示血透测定和表示血透剂量的方法剂量的方法5.5.容量和血压的控制容量和血压的控制4.4.血液透析充分性的血液透析充分性的最低限度最低限度3.3.血血BUNBUN标本的采集标本的采集8