形态室讲座1.常见血液病诊治,终定稿..2013,4月

1、常见血液病的诊治原则 山大齐鲁医院血液病科 时昊 2014年2月讲授目的 1. 丰富临床知识； 2. 拓展学术视野； 3. 利于形态学诊断；血液病常见临床表现 1.发热（感染或血液病自身的发热）； 2.肝、脾、淋巴结肿大； 3.胸骨压痛；骨骼扣痛、胸廓挤压痛； 4.皮肤黏膜黄染、出血； 5.腰痛及血红蛋白尿常见血液病 1.红细胞疾病 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血； 再生障碍性贫血； 慢性病贫血常见血液病 2.恶性血液病 白血病：急、慢性白血病； 淋巴瘤； 多发性骨髓瘤； 骨髓增生异常综合征； 3.良性白血病疾病 中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症 良性淋巴细胞增多症： 传染性单核细胞增多

2、症； 传染性淋巴细胞增多症； 脾功能亢进症 常见血液病 4.出血与血栓性疾病 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 弥散性血管内凝血(DIC) 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)常见血液病 5.组织细胞病 恶性组织细胞病； 噬血细胞综合征；常见血液病诊治思维流程诊治思维流程临床+实验室结果diagnosisstaging,grading and stratification First-line regimensalvagehospice second-line regimen再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA） 概念： AA是一组由于物理、化学、生物因素及不明原因等引起的骨髓造

3、血干细胞及(或)造血微环境损伤，以致骨髓萎缩，被脂肪髓取代，以外周全血细胞减少为特征的疾病。 临床常表现为贫血、出血、感染。 分类 根据病因可分为先天性和获得性； 获得性AA又分为：原发性和继发性 原发性：病因不明，如范可尼贫血、先天性角化不良 继发性：药物、化学物、放射线、病毒感染、妊娠 根据病情程度可分为 急性再障（AAA）或重型再障（SAA） 慢性再障（CAA）或轻型再障（MAA） AA 血细胞减少+骨髓增生低下+下列3项中2项： Ret1%,绝对值15109 /L; 中性粒细胞绝对值(ANC)0.5109 /L； 如果 0.2109/L则为极重型再障(VSAA)； 血小板100mg/L

4、 100mg/L 轻度增高轻度增高血红蛋白尿血红蛋白尿 常见常见无或无或轻度轻度尿含铁血黄素尿含铁血黄素 慢性者可见慢性者可见 多数阴性多数阴性 LDH LDH 增高增高轻度增高轻度增高血管内和血管外溶血鉴别血管内和血管外溶血鉴别溶血性贫血临床表现.慢性溶血：慢性溶血： 贫血贫血（anemia） 黄疸黄疸(jaundice) 脾大脾大(splenomegaly)2.急性溶血：急性溶血： 寒战高热寒战高热(chills, fever) 头痛呕吐头痛呕吐(headache, vomiting.) 腹痛、腰背痛腹痛、腰背痛（abdominal pain, backache） 血红蛋白尿血红蛋白尿(h

5、emoglobinuria)hemoglobinuria indicates strongly intravascular hemolysisRBCRBC破坏增加的检查破坏增加的检查RBCRBC生成代偿性增生的检查生成代偿性增生的检查胆红素代谢胆红素代谢(血游离血游离胆红素胆红素) 网织红升高（网织红升高（） 尿分析(尿胆原) 外周血涂片(出现有核红）血清结合珠蛋白()骨髓检查(红系增生明显活跃) 血浆游离血红蛋白() 红细胞肌酸（升高）尿血红蛋白（阳性） 血LDH() 外周血涂片(破碎和畸形RBC) RBC寿命测定（缩短） 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic an

6、emia, AIHA） 临床表现临床表现 症状：多数起病隐袭，乏力、头晕、气促症状：多数起病隐袭，乏力、头晕、气促 体征：贫血貌、黄疸、肝脾肿大体征：贫血貌、黄疸、肝脾肿大 诊 断 溶贫的临床表现 实验室检查 Coombs试验阳性（DAT阳性）温抗体型AIHA 治治 疗疗 1. 对因治疗. 如控制感染、治疗肿瘤等。2. 糖皮质激素. 本病首选，常用强的松(PDN)3. 脾切除.免疫抑制剂. 环磷酰胺（CTX）： 1.52 mg/kgd 硫唑嘌呤： 22.5 mg/kgd 先与激素合用3M；然后单用6M，再逐渐减量阵发性睡眠性血红蛋白尿paroxysmal nocturnal hemoglobi

7、nuria (PNH) 定义： PNH是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶 血病。属血管内溶血疾病。 临床特点： 间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。 临床表现 1.1.贫血的表现，可有肝脾大贫血的表现，可有肝脾大 2.2.血红蛋白尿：血红蛋白尿： 睡眠后出现血红蛋白尿，清晨或白天睡眠后均可发生。 重者呈红葡萄酒或酱油样尿，轻者仅有尿血阳性。 诱发因素：感染、手术、月经、饮酒、疲劳、输血等。 3.3.血栓形成：血栓形成：与溶血产生促凝物质和血小板活化有关。 常累及肝静脉、肠系膜静脉；门静脉血栓所致Budd- chiari(布-加)综合征较常见。 4.4.感染和出血：感染和出血：与中性粒细胞和血小板减少

8、有关。实验室检查1. 血象： 贫血：多为大细胞性，频繁发作者也可为小细胞性 可见有核红细胞和红细胞碎片 半数患者全血细胞减少2.骨髓象：三系增生活跃，红系尤甚，可见巨幼细胞变3.尿分析： 发作时尿隐血阳性； 多数患者尿含铁血黄素试验（Rous test）持续阳性；4. 血生化检查 非结合胆红素、游离血红蛋白、LDH 等升高； 结合珠蛋白降低；方法方法特点特点酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验(Ham Test)(Ham Test)特异性高，为确诊试验特异性高，为确诊试验, ,但有假阴性。但有假阴性。蔗糖溶血试验（糖水试验）蔗糖溶血试验（糖水试验）敏感性高，特异性差，作筛选检查敏感性高，特异性差，

9、作筛选检查蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验比比Ham Ham 敏感，比糖水试验特异性高敏感，比糖水试验特异性高补体溶血敏感试验补体溶血敏感试验测定患者红细胞对补体的敏感性测定患者红细胞对补体的敏感性FCMFCM血细胞表型分析血细胞表型分析（CD59CD59、CD55CD55表达水平）表达水平）下降（下降（90%90%）；）；系系PNHPNH确诊试验。确诊试验。诊断PNH有关试验诊 断 诊断 1. 临床符合 2. 酸化血清溶血试验、 蔗糖溶血试验、 蛇毒因子溶血 试验、含铁血黄素尿试验中二项阳性；或一项阳性， 但重复二次以上阳性，可确诊。 3. 确诊依据：CD59、CD55表达水平下降有助确诊。

10、 90%95%：结合血红蛋白尿，可诊断； 30%，Auer小体(-)，电镜下MPO(+)；CD33 或CDl3等髓系标志可(+)，淋系抗原常为(-)，plt抗原(-)。 M1(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞(NEC)的90%以 上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30-89，单核细胞20，其他 粒系细胞10。FAB分类分类AMLAML(M0 M7) M3(急性早幼粒细胞白血病) BM中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。 M4(急性粒单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上，原幼粒细胞 占3080，原幼单

11、核细胞20。 M4Eo : 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。 M5a:原单核细胞80 ; M5b:原单核细胞80;FAB分类分类ANLLANLL M6(急性红白血病) BM中幼红细胞50%，NEC中原始细胞(型+型) 30。 M7(急性巨核细胞白血病) BM中原巨30;血小板抗原阳性(CD41、CD61)。FAB分类分类ANLLANLL1.1.AML 伴重现性细胞遗传学异常伴重现性细胞遗传学异常 AML 伴伴t (8 ;21) (q22 ;q22) ; RUNX12 RUNX1T1 AML 伴伴inv(16) (p13

12、 ;q22) 或或t (16 ;16) (p13 ;q22) ; CBFB2/MYH11 APL 伴伴t (15 ;17) (q22 ;q12) ;PML/RARa AML 伴伴t (9 ;11) (p22 ;q23) ;MLLT3/MLL AML 伴伴t (6 ;9) (p23 ;q34) ; DEK/NUP214 AML 伴伴inv(3) (q21 ;q26) 或或t (3 ;3) (q21 ;q26. 2) ; RPN1/EVI1 AML (原始巨核细胞性原始巨核细胞性) 伴伴t (1 ;22) (p13 ;q13) ; RBM15/MKL1 AML 伴伴NPM1 突变突变 AML 伴伴

13、CEBPA 突变突变 AML AML 的的WHOWHO分类分类(2008)(2008) ( 对于对于AML诊断：必须明确是否为诊断：必须明确是否为M3)2.2.多系发育异常的多系发育异常的AMLAML 既往有既往有MDS或MDS/MPD病史的病史的AMLAML； 既往无既往无MDS或MD/MPD病史病史 ，但至少系，但至少系50%50% 的细胞病态造血；的细胞病态造血；3.3.治疗相关治疗相关AMLAML和和MDSMDS 烷化剂烷化剂/ /放射线相关；放射线相关； 拓扑异构酶拓扑异构酶IIII抑制剂相关抑制剂相关; ; 其他相关型其他相关型; ;AML AML 的的WHOWHO分类分类(200

14、8)(2008)4. 4. 不另作分类不另作分类AML AMLAML（M0M0），），微分化微分化 AMLAML（M1M1），），非成熟非成熟 AMLAML（M2M2），），伴成熟伴成熟 急性粒单细胞白血病急性粒单细胞白血病（M4M4） 急性原单核细胞和单核细胞白血病急性原单核细胞和单核细胞白血病（M5M5） 急性红白血病急性红白血病（M6M6） 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病（M7M7） 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤AML AML 的的WHOWHO分类分类(2008)(2008) L1L1： 原始和幼淋

15、巴细胞以小细胞为主。 L2L2： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3L3： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较 一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。 ALLALL的的FAB分类分类 ALL的WHO分类(2008) 前驱淋巴细胞肿瘤包括 1.急性前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤; 2.急性前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤; 3.Burkitt淋巴瘤/白血病; 造血干/祖细胞 CD34、HLA-DR、TdT、CD45 B系ALL： CD19、CD20 、CD79a、cyCD22、CD22 T系ALL： CD2、CD3、CD5、CD7、TdT、TCR- ALL免疫表型免疫表型(Immuphyno

16、type) 一般治疗：一般治疗：AL的共同治疗的共同治疗 抗白血病治疗抗白血病治疗 诱导缓解治疗：全身化疗诱导缓解治疗：全身化疗 缓解后治疗：缓解后治疗： 全身化疗； 髓外白血病的防治； 造血干细胞移植； 治治 疗疗 防治感染防治感染: 消毒隔离； G(M)-CSF缩短粒缺期； 据药敏或经验性抗生素使用； 成分输血成分输血: 缺什么补什么 防治尿酸肾病防治尿酸肾病: : 水化、碱化尿液、别嘌呤醇(尤其高白细胞或大剂量化疗者)； 营养支持营养支持一般治疗一般治疗 AL共同治疗共同治疗 VDCLP方案：方案： 成人ALL标准方案 缓解率约80%90%ALL诱导缓解治疗诱导缓解治疗 标准方案：标准方

17、案： DA(3+7)方案 DNR：45mg/m2，d1 3 Ara-C：100 150mg/m2，d1 7 NVT、IDA可替代DNR; 国内也常用HA或HOAP; 缓解率缓解率50-80%AML诱导缓解治疗诱导缓解治疗 一旦形态学疑诊为APL,立即给予ATRA； 诱导缓解方案：ATRA+DAATO； CR后治疗（巩固治疗）：DA-MA-HA-ATO 联合化疗交替+ATRAATO ； 维持治疗：6-MP 100mg/d; MTX 20mg/W CR率70-95%；治愈率70%以上； APL诱导缓解治疗 慢性白血病(慢粒、慢淋) 慢粒诊断要点慢粒诊断要点 1. 慢性粒细胞白血病 (CML, 慢粒

18、) 临床特征：低热、乏力、盗汗、消化道症状 多数患者脾高度肿大，甚至巨脾； 血象特征：白细胞常大于5万，主要为中晚 杆； plt增高，Bos增多； 确诊依靠MICM： Ph(+) t(9；22)； bcr/abl（+）； 慢粒分期1.慢性期 临床：无症状，或乏力、盗汗； 血象：WBC增高，原始5% 10%; Eos及 Bas升高 ； 髓象：原始细胞10%； 外周血嗜碱粒细胞20%， BM中显著的胶原纤维增生 出现Ph以外的其他染色体异常，如+8，双Ph染色 体，i17q等；慢粒分期3.急变期 具有下列之一者，可诊断 原始细胞或原幼(淋、单)在外周血或 骨髓中20%； 外周血中原+早30%； 骨

19、髓中原+早50%； 有髓外浸润；提示：若骨髓难以明确是否加速或急变，应参考上述信息。慢粒治疗 治疗： NCCN推荐首选TKI(伊马替尼、尼罗替尼） 8年生存率80%，不能根治。 年轻者首选：allo-HSCT或TKI，可根治的方法。 干扰素+LD Ara-c； 干扰素； 羟基脲(HU)； 诊断要点诊断要点 定义：B-淋巴细胞克隆性增殖；欧美B-CLL 95%以上， 亚洲T-CLL 占10 %15.7% 临床特征：老年多见，肝脾淋巴结肿大,后者为甚。 血象特征：WBC常10万109 /L，LC比例50% ,绝对值 5109 /L；可见幼LC或不典型LC。 BM：成熟小淋巴细胞40%； 免疫分型：

20、呈B-CLL,CD5 (+)、CD19(+)、CD23(+)； 遗传学：80%以上出现三体12、14q+异常【t(14;19)】 外周血+BM或免疫分型中任何一项即可确诊，遗传 学作为重要参考。 慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL )CLL 治疗要点： 老年：苯丁酸氮芥（瘤可宁，瘤可然） 中青年：含FDR联合化疗,如FC、FND、FR、FCR COP； CHOP RTX 375mg/m2,1次/W,共4次无无del(17p) CLL治疗策略治疗策略(按先后顺序选择治疗方案)不能耐受嘌呤类似物（虚弱，严重合并症患者）不能耐受嘌呤类似物（虚弱，

21、严重合并症患者）者采用：者采用： 瘤可宁瘤可宁(瘤可然，瘤可然，CLB)泼尼松；泼尼松； 美罗华（单用）；美罗华（单用）； 冲击剂量皮质类固醇；冲击剂量皮质类固醇；v.1. 2013 NCCN无无del(17p) CLL的的一线治疗一线治疗策略策略(按先后顺序选择治疗方案)v.1. 2013 NCCN 年龄年龄 70岁或虽较年轻但有严重合并症者岁或虽较年轻但有严重合并症者 a.CLBPDN; b.BR(苯达莫司汀苯达莫司汀+RTX); c.（CTX+PDNRTX）; c.阿仑单抗阿仑单抗; d.RTX; e.FDR美罗华美罗华 年龄年龄70岁或超过岁或超过70岁但无严重合并症者岁但无严重合并症

22、者化学免疫治疗（优先）：化学免疫治疗（优先）：FCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华）; FR; PCR（喷司他叮，环磷酰胺，美罗华）（喷司他叮，环磷酰胺，美罗华）; BR;复发复发/难治难治CLL的的治疗策略治疗策略无无del(17p) 1. 三年后复发：原方案。2. 二年内复发， 70岁岁: a.免疫化疗（免疫化疗（ FCR ，PCR,BRTX,HDMP） b.CLBPDN;3. 二年内复发， 70岁岁,或无严重合并症的老年或无严重合并症的老年 a. 免疫化疗免疫化疗: FCR , PCR, BR, RCHOP; Hyper-CVAD +RTX; EPOCH+RT

23、X; b. HDMP+RTX; c.阿仑单抗阿仑单抗RTX, v.1. 2013 NCCN伴伴del(17p) CLL的的一线一线治疗策略治疗策略(按先后顺序选择治疗方案)v.1. 2013 NCCN FCRFCR（氟达拉滨，环磷酰胺，美罗华） FRFR（氟达拉滨，美罗华） HDMP+RHDMP+R（大剂量甲基泼尼松+美罗华） 阿仑单抗RTX, 苯达莫司汀+美罗华伴伴del(17p) 的复发的复发/难治难治CLL治疗策略治疗策略 RCHOP; Hyper-CVAD +RTX; 阿仑单抗RTX, HD-DXMRTX, 苯达莫司汀RTXv.1. 2013 NCCN 淋巴瘤（lymphoma） 诊断

24、要点诊断要点 肝脾淋巴结肿大（体检或影像学）； 不规则发热； 可累及皮肤、消化系统、骨髓、颅脑等器官组织； 确诊依据：淋巴结活检（组织病理学检查）； 若仅有肝或脾大，应做肝或脾活检，但应慎重。淋巴瘤分类 1.霍奇金淋巴瘤（HL）； 2.非霍奇金淋巴瘤NHL； 西方以HL多见； 中国以NHL多见HL分类（WHO,2008） 1.结节性淋巴细胞为主型HL 2. 经典型HL （1）淋巴细胞为主型（LP）； （2）结节硬化型（NS）； （3）混合细胞型（MC）； （4）淋巴细胞消减型（LD）； 霍奇金淋巴瘤基本特点霍奇金淋巴瘤基本特点基本特点基本特点1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始临床上病变往

25、往从一个或一组淋巴结开始,逐渐逐渐 由邻近的淋巴结向远处扩散由邻近的淋巴结向远处扩散.2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.3.瘤细胞成分多样瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞含有一种独特的瘤巨细胞 即即Reed-Sternberg 细胞细胞(R-S细胞细胞).4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化常有多量的反应细胞浸润和纤维化HL 霍奇金淋巴瘤骨髓象 无痛性、进行性淋巴结肿大；无痛性、进行性淋巴结肿大； 结外病变多、脏器受累多；结外病变多、脏器受累多； 皮肤损害多；皮肤损害多； 发展迅速发展迅速, , 远处播散多；远处播散多； NHL临床特点临床特点 NHL非霍奇

26、金淋巴瘤骨髓象非霍奇金淋巴瘤骨髓象（原淋巴肉瘤细胞型）（原淋巴肉瘤细胞型） （组织肉瘤细胞型）（组织肉瘤细胞型） NHL NHL分类(WHO,2008) B细胞肿瘤 NK/T细胞肿瘤 NHL 弥漫大B细胞淋巴瘤 (37%;国人55%) 滤泡性淋巴瘤 (29%, 国人10%) 小淋巴细胞淋巴瘤/CLL (12%, 国人35g /L 、IgA 20g/L 、IgM 15g/L 、IgD2g/L，IgE2g /L；尿中M蛋白轻链(本周蛋白) 1g/L3. 广泛骨质疏松和(或)溶骨病变。(X线、ECT 、CT 、MRI) 符合符合1+21+2即可诊断；即可诊断； 符合符合1+31+3为进展期为进展期M

27、MMM的诊断1.主要标准： (1) 骨髓中浆细胞30%； (2) 组织活检证实有浆细胞瘤； (3) M蛋白成分：血清IgG 35g/L 或IgA 20g/L ； 尿本-周氏蛋白1g/24小时 。MM的诊断WHO诊断标准诊断标准MM的诊断2.次要标准 (1) 骨髓中浆细胞增多（10%30%） (2) M成分存在（但低于主要标准） (3) 排除其他原因的溶骨性病变 (4) 正常免疫球蛋白减少50%以上 WHO诊断要求： 至少1项主要标准和1项次要标准；或者 至少三项次要标准其中必须包括(1)项和 (2)项WHO诊断标准诊断标准 中国多发性骨髓瘤诊治指南-诊断标准 主要标准主要标准： 1.组织活检证

28、明有浆细胞瘤或骨髓涂片浆细胞30% 2.单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA 20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中 单克隆K或轻链 1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准次要标准： 1.骨髓检查：浆细胞10%30%。 2.单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 3.X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 4.正常免疫球蛋白量降低： IgM0.5g/L; IgA1.0g/L; IgG6. 0g/L。中国中国MM诊治指南诊治指南-诊断标准诊断标准 凡满足下列任一条件者可诊断为凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；

29、 或第1项主要标准+次要标准2、 3、 4中之一； 或第2项主要标准+次要标准1、 3、 4中之一； 或次要标准1 、2+次要标准 3 、4中之一。 中国多发性骨髓瘤工作组中国多发性骨髓瘤工作组. .中华内科学杂志，中华内科学杂志，2008（47）.10 最低诊断标准（符合下列二项）最低诊断标准（符合下列二项） 骨髓恶性浆细胞10%或虽10%但证实为克隆性和/或 活检为且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出 M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞30%和/或活检为浆细 胞瘤。2.骨髓瘤相关的器官功能损害中国中国MM诊治指南诊治指南-诊断标准诊断标准分类特征处理原则MGUSBM浆细胞10%,M蛋白IgG

30、35g/L,IgA30%，IgG70g/L, IgA50g/L, 溶骨病变3处，无症状（Hb、血钙、肌酐正常）三月复查随诊MM见MM诊断立即治疗几种浆细胞疾病诊治原则MM的治疗 MM迄今仍不能根治 治疗目的： 1. 控制疾病进展； 2. 最大化提高生活质量； 3. 延长生存期；MM的治疗 常用化疗方案用法 MP方案：方案：马法兰+强的松 Mel：810mg/m2d，d1-4(1-7)，分3次餐前服； PDN：12mg/kgd，d1-4(1-7)，顿服或分次； 每46周重复一次， 34个疗程后评价疗效， 有效者可于1年左右达平台期，总有效率40%60% CR率5% MPT(MP+Thal)： M

31、P用法同前； Thal.100-200mg/d,d1-28. 每6周重复，共12个疗程 M2方案：方案：卡氮芥+ CTX + VCR + Mel + PDN BCNU：20mg/m2 ，iv，d1； CTX：400mg/m2 ，iv，d1； VCR：2mg/次，iv，d21； Mel：4mg/m2 d，分次服，d1-7； 21天为一疗程，2疗程间歇14天，共6个疗程。 疗效较MP好；中位生存期与MP无显著差别。 预后好者选MP，预后差者选M2。化疗方案用法化疗方案用法 VAD方案： VCR + Adr + DXMVCR + Adr + DXM 穷人的首选方案！ VCR：0.4mg /d，iv,

32、d1-4； ADR：10mg /d，iv,d1-4；（或表柔吡星） DXM：40mg /d，PO,d1-4，d9-12，d17-20， (高血压、糖尿病者DXM可酌减) 每4周重复。4疗程效果不显者可把Adr换为MIT 迅速降低肿瘤负荷，2个疗程可达其最大疗效的90% 缓解率50%80%，CR+nCR率10%25%(CR 0.54;女0.50 3.WBC11.0 109/L 4.血小板多次300 109/L三、排除继发性红细胞增多：高原性、慢性肺病；四、排除相对性红细胞增多：大量脱水等；PV治疗1.低/中危治疗： 静脉放血； 阿司匹林；2.高危治疗 羟基脲：维持wbc3000, Hct45%

33、干扰素：3MU/d,直至Hct1000 109/L； 血片中血小板成堆，有巨大血小板。 BM：增生活跃以上，或巨核细胞增多，体大，胞浆丰富； 白细胞和中性粒细胞计数增加；血小板聚集反应减低。 WHO(2008)诊断标准 1. 血小板450 109/L； 2. 骨髓巨核细胞增殖，多为较大的成熟巨核没有 或仅有轻微的粒、红系增生， 3. 不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系肿 瘤的WHO诊断标准； 4. JAK2 V617F或其他克隆性标记阳性；或排除 反应性血小板增生。ET诊断ET的治疗1.骨髓抑制性药物：HU、CLB2.血小板分离术；3.干扰素，一般需持续用半年；4.难治性ET：阿那格

34、雷0.5 mg，q6h，po； 一周后若不降改为1mg, q6h，po；5.阿司匹林； 慢性原发性骨髓纤维化(CIMF) 慢性特发性骨髓纤维化是一种克隆性骨髓增殖 性疾病。 特征：骨髓高度增生，粒、巨系为主，伴髓 外造血。多见于老年。临床表现： 乏力、体重减轻； 发热、贫血、出血； 肝脾大：63%-100%脾大；40%-80%肝大 诊断 1.主要标准 巨核细胞增生和巨型巨核细胞增生，伴纤维化（网状 纤维或胶原纤维）；若无纤维化，则需巨核改变伴粒 系增生、红系减低为特征的骨髓增生度增高。 排除PV、CML、MDS以及能引起巨核增生的其 他髓系肿瘤。 JAK2阳性，或其他克隆性标记(MPL515W

35、)；或 虽然无克隆性标记但能排除继发性骨纤，如感 染、自身免疫病、慢性炎症、毛白、骨髓转移 瘤等所致的骨纤。CIMFCIMF 2.次要标准 血象：贫血；可见幼红、幼粒； 生化：LDH升高； 可触及的脾大 确诊：3条主要指标+2条次要指标治疗1. 唯一可治愈办法：allo-HSCT;2. 病情稳定，症状不显著者，可观察；3. 贫血的治疗： 康立龙2mg po tid； 达那唑0.2 po tid rhEPO 1万U ih tiw 4个月无效则停用。4. 化疗 适应症：早期BM呈高增生状态；脾大；白细胞、血小 板明显增高； 全身症状明显； 用药：HU；5.抗血管新生：沙利度胺100mg po qn

36、6.脾切除：脾大有并发症（疼痛、血细胞减少、门脉高压）CIMF 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS) 1. MDS是一组异质性克隆性造血干细胞疾病。 2. 生物学特征是髓系细胞(粒、红、巨)一系或多系发育 异常(即病态造血)和无效造血，可以伴原始细胞增多。 3. 临床和血液学特征，外周血细胞一系或多系减少，骨 髓有核细胞常增多(增生活跃)且形态异常。 4. 转白风险高(绝大多数转为髓系白血病)。 MDS1. 贫血，常是突出体征；2. 出血，皮肤黏膜；3. 脾肿大，约20%；4. 部分患者可有自身免疫性疾病表现，如类 风关、免疫性血小板减少、甲减、结节性 红斑、血管炎MDS临床表现实验

37、室检查 1.血象： 多数为贫血，也可二系或三系减少； 单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见 MCV增高， 中性粒细胞：颗粒减少、分叶减少(Pelger-Huet畸形)、 环形或异常分叶核、含Dohle 2.骨髓象： 增生度正常或活跃，20%患者增生低下； 病态造血：WHO规定在该系占10% 环形铁粒幼细胞和原始细胞： 是MDS最显著最客观证据 MDS诊断1.以贫血为主要表现，伴或不伴发热或贫血；2.血象：一系或多系减少，可有巨红、巨板、 有核红等病态造血；3.BM-gram：至少一系病态造血；4.骨髓活检：可见ALIP；细胞遗传学检查常 有染色体异常（十分重要！）。5.排除其他伴有病态造血的疾

38、病，如慢粒、 骨纤、红白血病、巨幼贫；6.排除PNH、AA等全血细胞减少性疾病。 MDS鉴别诊断1. AA2. PNH;3. 免疫性血细胞减少；4. 低增生白血病；5. 巨幼细胞贫血；6. 各种可伴病态造血的疾病MDS治疗 1. 支持对症治疗：输血、输注血小板、抗感染； 2. 造血生长因子：EPOG-CSF疗效较肯定。 用法： EPO 1万u/d,连用6W,无效则再用6W或加用G-CSF 3. 促进造血：康力龙 2mg，po ，tid; 4. 调节免疫： 沙利度胺100-200mg，po，qn CsA 3mg/kg,d,分2-3次，po 5. allo-HSCT； 6. 联合化疗：CAG或按A

39、ML方案； 7. LDAra-c ：20mg/d，分2次im，2-3w一疗程 8. 地西他滨（达珂）：20mg/m2，IV，连用5天， 每6W一疗程 MDS出血与血栓性疾病 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 特发性血小板减少性紫癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)； 近年的研究均与免疫与免疫机制有关，因此改称为特发免疫性血小板减少症(ITP)。特发性血小板减少性紫癜 国内诊断标准国内诊断标准 1.多次化验检查血小板计数减少 ； 2.脾脏不增大或仅有轻度增大 ； 3.骨髓像：巨核细胞增多或正常，巨核细胞成熟障碍； BM活检： 4.以下四点中应具备

40、任何一点： （1）强的松治疗有效； （2）切脾治疗有效； （3）血小板相关抗体(PAIgG)增多； 、 阳性； （4）血小板寿命缩短。 鉴别诊断 1.再生障碍性贫血； 2.急性白血病、淋巴瘤； 3.风湿病（SLE）；甲亢等； 4.病毒感染； 5.血栓性血小板减少性紫癜； 6.继发性血小板减少性紫癜：各种脾肿大疾病、骨髓 受侵犯疾病、化学和药物过敏、中毒； 7.脾功能亢进；特发性血小板减少性紫癜ITP治疗一、紧急治疗1.止血2.输注血小板悬液；3.大剂量丙球4.大剂量糖皮质激素冲击二、慢性ITP治疗1.糖皮质激素；2.免疫抑制剂：硫唑嘌呤、CTX、VCR ；达那唑、CsA; 3.脾切除术；三、难

41、治性ITP治疗TPO; RTX单抗（美罗华）：目前为二线治疗。TPO可能即将升至一线方案特发性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血(DIC) DIC概念： 是发生在许多严重疾病或某些特殊情况下的一种临床出血综合征。以微循环弥散性微血栓形成及继发性纤维蛋白溶解亢进为主要特征。 病因 a.感染性疾病；占30%-40%； b.恶性肿瘤：包括血液系统恶性肿瘤（M3）， 24%-34%； c.病理产科：占4%-12%； d.手术及创伤；占1%-15%； e.其他:重症肝病、肺心病、急性坏死性胰腺炎； DIC诊断 诊断标准一、一般诊断标准： 1.临床表现：四大症状出血、休克、微血栓栓塞、溶血 (1) 存在易引

42、起DIC的基础疾病： 病理产科、感染、创伤、休克、肿瘤(AML-M3易见) (2) 有下列两项以上的临床表现 a. 多发性出血倾向。 b. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 c. 多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、粘膜栓塞 坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。 d. 溶血：破碎红细胞、黄疸，重者可见血红蛋白尿 e. 抗凝治疗有效。 DIC2实验室指标： (1)主要诊断标准同时有以下三项以上异常。 血小板100109/L/和/或进行性下降 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L(白血病及其他恶性肿瘤 1.8g/L，肝病20mg/L(肝病FDP60mg/L)， 或D-二聚体水平升高(阳性)。

43、 凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化 (肝病时凝血酶原时间延长5s以上)。 纤溶酶原含量及活性降低。 AT-III含量及活性降低(不适用于肝病)。 血浆因子VIII：C活性50%(肝病必须具备)。 DIC二、 白血病合并DIC的实验室诊断标准 血小板计数低于50109/L或进行性下降，其它 同上， 或有二项以上血浆血小板活化产物升高三、 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1.血小板50109/L或有二项以上血浆血小板活化产物 升高： b-TG；PF4；TXB2；GMP-140。 2.血浆纤维蛋白原含量1.0g/L。 3.血浆因子VIII：C活性60mg/L或D-二聚体水平升高。 DICD

44、IC治疗1.纠正病因；2.替代疗法： 输注血浆、凝血酶原复合物、血小板、冷沉淀；3.抗凝治疗(适用于高凝期)：肝素4.抗纤溶(适用于纤溶亢进期)：EACA； 止血环酸 DIC血栓性血小板减少性紫癜（TTP）1.起病急，进展快；2.临床表现： 三联征：三联征：74% 100%患者(1)微血管病性溶血性贫血： 贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 微血管病性溶血。 A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症， 高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。 B.血片中破碎红细胞2%，偶见有核红细胞。 C.网织红细胞计数升高。 D.骨髓红系高度增生。E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。 F.血浆结合珠蛋

45、白减少，乳酸脱氢酶升高。 诊断标准诊断标准 张之南. 血液病诊断及疗效标准TTP(2)血小板减少与出血倾向： 血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。 皮肤和(或)其他部位出血。 骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。 血小板寿命缩短。 (3)神经精神异常： 可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志异常， 语言、感觉与运动障碍、抽搐，病理反射阳性等， 且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。 以上以上3项同时存在称为三联征（项同时存在称为三联征（74%74% 100%）。）。 TTP(4)肾脏损害： 如蛋白尿，血尿、管型、 血尿素氮、肌酐 升高等，严重者可见肾病综合征 或肾功能衰竭。 (

46、5)发热：多为低、中度。 5项具备称五联征（40% 73%）TTPTTP治疗原则 1.血浆置换TTP的标准治疗； 2.联合治疗：皮质激素、丙球、CsA； 3.试用利妥昔单抗（美罗华，RTX）；TTP噬血细胞综合征一、概念也称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）。是 由淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞异常激活、增值 所引起的，不能控制的过度炎症反应。其特征是：持续发热、肝脾大、全血细胞减少、凝 血障碍。分为遗传性和获得性。 遗传性分为家族性HLH和免疫缺陷综合征。 获得性HLH可继发于感染、肿瘤、风湿性疾病。HPS诊断组织细胞学会（组织细胞学会（2004年修订版）年修订版）满足以下2条之一即可诊断

47、 1.家族性病史或已知的基因缺陷 2.临床和实验室标准（满足以下8条中的5条） (1)发热超过一周，熱峰38.5C (2)脾大； (3)全血细胞减少，累及2个细胞系：Hb90g/L， 血小板100109/L，ANC1109/L， (4) 高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症： 禁食后甘油三酯3mmol/L, 纤原1.5g/L, (5)血清铁蛋白500ug/L; (6)可溶性CD252400u/mL; (7)NK细胞活性减低或缺失 (8)骨髓、中枢神经系统或淋巴结见噬血细胞。2009年提出的年提出的ASH(2009)诊断标准：诊断标准：满足下列（1），或者（2）+（3）即可诊断HLH, (4)中所列结果支持HLH诊断。 （1）分子诊断明确有基因异常 （2）或至少满足以下四条中的三条 a