第16章 结核病患儿的护理

1、 【病因】 1.1.病原体为病原体为结核分枝杆菌结核分枝杆菌，革兰染色，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。阳性，抗酸染色呈红色。分为分为4 4型型：人型、：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主牛型、鸟型、鼠型，对人类有致病性的主要是要是人型和牛型人型和牛型，我国小儿结核病大多由我国小儿结核病大多由人型结核杆菌引起人型结核杆菌引起。 2.2.对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，对酸、碱、消毒剂有较强的抵抗力，但对湿热敏感，但对湿热敏感，65306530分钟即可灭活，干分钟即可灭活，干热热1002010020分钟灭活分钟灭活。痰液痰液中的结核杆菌中的结核杆菌用用5%5%石炭酸石炭酸或或20%20%漂

2、白粉漂白粉须经须经2424小时小时处理才被处理才被杀灭。杀灭。 【发病机制发病机制】 2.2.传播途径传播途径 （1 1）呼吸道传播呼吸道传播为主要为主要传播途径传播途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃即可引起感染。引起感染。 （2 2）如饮用未经消毒的牛奶或污）如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起染了结核菌的其它食物可引起消化道消化道传播传播，经皮肤或胎盘传染者极少。，经皮肤或胎盘传染者极少。 3.3.诱发因素诱发因素 生活贫困、居住拥挤、营养不良、生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发社会经济落后等是人群结核病高发的诱因。的

3、诱因。 【小儿结核病的特点】 （一）多为（一）多为原发感染原发感染，发病急，病情，发病急，病情进展快，易发生合并症，未经合理治疗可进展快，易发生合并症，未经合理治疗可于短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，于短期内恶化；如能早期发现，及时治疗，多能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质多能痊愈。由于原发病灶局部病变的性质以渗出为主，较少出现坏死及空洞，故愈以渗出为主，较少出现坏死及空洞，故愈合方式合方式以钙化为主以钙化为主。 （二）易侵犯淋巴系统，（二）易侵犯淋巴系统，肺门淋巴肺门淋巴结最易受累结最易受累。 （三）原发性肺结核易发生（三）原发性肺结核易发生血行播血行播散散，故小儿，故小儿粟粒型肺结核粟

4、粒型肺结核及及结核性脑膜结核性脑膜炎多见炎多见。 （四）对结核菌及其代谢产物的敏（四）对结核菌及其代谢产物的敏感性较高，多见于感性较高，多见于原发型肺结核原发型肺结核的患儿。的患儿。表现为表现为疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等，并先出现于肺内病变之前等，并先出现于肺内病变之前。 2 2结果判断结果判断 484872h72h后后观观察反应结果，测定局部硬结的察反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。径来判断其反应强度。 3 3临床意义临床意义 （1 1）阳性反应阳性反应： 接种卡介苗后。接种卡介苗后。 年长儿无明显

5、临床症状仅年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。结核杆菌。 婴幼儿婴幼儿尤其是尤其是未接种卡介苗者未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。 强阳性反应者强阳性反应者，表示，表示体内有活动体内有活动性结核病性结核病。 由阴性反应转为阳性反应，由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于或反应强度由原来小于10mm10mm增至增至大于大于10mm10mm，且增幅超过，且增幅超过6mm6mm时，表时，表示示新近有感染新近有感染。 （2 2）阴性

6、反应阴性反应： 未感染过结核。未感染过结核。 结核迟发性变态反应前期（初次结核迟发性变态反应前期（初次感染感染4 48 8周内）。周内）。 假阴性反应假阴性反应，由于机体，由于机体免疫功能免疫功能低下低下或受抑制所致。或受抑制所致。 技术误差或结核菌素失效。技术误差或结核菌素失效。 （二）实验室检查 1 1结核菌检查结核菌检查 从痰液、胃液、脑从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。的确诊手段。 痰结核菌检查是痰结核菌检查是确诊肺结核最特确诊肺结核最特异的方法异的方法 2 2免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 3 3血沉

7、血沉 血沉增快为结核病活动血沉增快为结核病活动性指标之一，但无特异性性指标之一，但无特异性。 （三）影像学检查（三）影像学检查 1.1.胸部胸部X X线检查线检查 能确定病变部位、能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查有助范围、性质及发展情况，定期复查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。治疗效果。 2. CT2. CT检查检查 必要时可作高分辨率必要时可作高分辨率CTCT扫描。扫描。早期诊断的早期诊断的主要方法主要方法 1.1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 有助于支有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断气管内膜结核及支气管淋巴结结

8、核的诊断。 2.2.周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查 可可发现特异性结核病变；发现特异性结核病变； 3.3.肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 对特殊疑难病例确诊有帮助。对特殊疑难病例确诊有帮助。123 结核菌涂片阳性病人是小儿结核结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源病的主要传染源，早期发现、合理治疗早期发现、合理治疗结核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结结核菌涂片阳性的患者，是预防小儿结核病的根本措施。核病的根本措施。卡介苗接种禁忌证（卡介苗接种禁忌证（掌握掌握）：）： 先天性胸腺发育不全症或严重先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者联合免疫缺陷病患

9、者。 急性传染病恢复期急性传染病恢复期。 注射局部有湿疹注射局部有湿疹。 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性。 对有下列指证的小儿，可用对有下列指证的小儿，可用异烟肼异烟肼（INHINH）预防性服药，每日预防性服药，每日10mg/kg10mg/kg，疗，疗程程6 69 9个月。个月。 密切接触家庭内开放性肺结核者密切接触家庭内开放性肺结核者； 3 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者核菌素试验阳性者； 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；结核菌素试验结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者阳性伴结核中毒症状者；结核菌素试验结核菌素试验阳

10、性阳性，新患麻疹或百日咳新患麻疹或百日咳小儿小儿；结核菌素试验结核菌素试验阳性阳性小儿需小儿需较长期使用糖较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者皮质激素或其它免疫抑制剂者。 主要是抗结核治疗。主要是抗结核治疗。 目的：目的：杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌。 防止血行播散。防止血行播散。 用药原则用药原则：早期早期治疗、治疗、适适宜剂宜剂量量、联合联合用药、用药、规律规律用药、坚持用药、坚持全程全程、分段分段治疗治疗。 1 1杀菌药物杀菌药物 全杀菌药：异烟肼（全杀菌药：异烟肼（INHINH）和利）和利福平（福平（RFPRFP）；）； 半杀菌药：链霉素（半杀菌药：链霉素（SMSM）和吡嗪）

11、和吡嗪酰胺（酰胺（PZAPZA）。 2 2抑菌药物抑菌药物 常用者有乙胺丁醇常用者有乙胺丁醇（EMBEMB）及乙硫异烟胺（）及乙硫异烟胺（ETHETH）。）。 3 3针对耐药菌株的几种新型抗结针对耐药菌株的几种新型抗结核药核药 老药的复合剂型老药的复合剂型 、老药的衍、老药的衍生物生物 、新的化学制剂。、新的化学制剂。 1 1标准疗法标准疗法 一般用于一般用于无明无明显自觉症状的原发型肺结核显自觉症状的原发型肺结核。每日。每日服用服用异烟肼异烟肼H H、利福平利福平R R和（或）和（或）乙乙胺丁醇胺丁醇E E，疗程，疗程9 91212个月个月。 2 2两阶段疗法两阶段疗法 用于用于活动性原发型

12、活动性原发型肺结核肺结核、急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核及及结核性脑结核性脑膜炎膜炎。 （1 1）强化治疗阶段）强化治疗阶段：联用：联用3 34 4种种杀杀菌药物。在菌药物。在长长程疗法时，此阶段一般需程疗法时，此阶段一般需3 34 4个月个月；短短程疗法时一般为程疗法时一般为2 2个月个月。 （2 2）巩固治疗阶段）巩固治疗阶段：联用：联用2 2种种抗结抗结核药物，防止复发，在长程疗法时，此核药物，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达阶段可长达12121818个月个月；短程疗法时，；短程疗法时，一般一般4 4个月个月。 3 3短程疗法短程疗法 为结核病现代疗法为结核病现代疗法的重大进展。可

13、选用以下几种的重大进展。可选用以下几种6 6个月短个月短程化疗方案：程化疗方案： 2HRZ/4HR2HRZ/4HR（数字为月数）（数字为月数） 2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR 若无若无PZAPZA则将疗程延长至则将疗程延长至9 9个月。个月。原发型原发型肺结核肺结核两者X线表现不同（6-12月）月）空洞 1.轻症可无症状，仅在体检做胸部X线检查时发现。 对象起病时间体温结核中毒症状其他年长儿（轻症者）缓慢低热有食欲减退、消瘦、盗汗、疲乏婴幼儿及症状重者急性高热（2-3周）低热有良好 4.当胸内淋巴结高度肿大时可产生一系列压迫症状。压迫气管分叉处可出现

14、类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 1.周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。 2.部分患儿可有疱疹性结膜炎、 皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎等结核变态反应表现。 1）胸部X线检查 是诊断小儿肺结核的主要方法。 原发综合征胸部X线呈典型哑铃“双极影”。 1）胸部X线检查 支气管淋巴结结核X线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。 2）结核菌素试验 呈强阳性或阴性转为阳性。 3）查找结核菌 痰液或胃液中可查到结核菌。1结核菌素试验阳性。2未接种卡介苗且3岁，尤其是

15、1岁婴儿结核菌素试验阳性者。3有发热及其它结核中毒症状者。4排出物中找到结核菌。5胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者。6血沉加快而无其它原因解释者。7纤维支气管镜检查有明显支气管结核病病变者。对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗 1营养失调：低于机体需要量与食欲不振、疾病消耗过多有关2活动无耐力 与结核杆菌感染有关 应给予患儿应给予患儿高能量、高蛋白、高维生素、高能量、高蛋白、高维生素、富含钙富含钙的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐、新鲜水果、蔬菜等，豆腐、新鲜水果、蔬菜等，以增强抵抗力以增强抵抗力，促进机体的修复能

16、力病灶愈合。促进机体的修复能力病灶愈合。 （2）建立合理生活制度1.注意室内空气新鲜、阳光充足。2.除严重的结核病应绝对卧床休息外，一般不过分强调卧床休息。保证足够的睡眠时间，减少体力消耗，促进体力恢复。3. 适当的室内、外活动，呼吸新鲜空气，增强抵抗力。出汗多应及时更换衣服4.积极防治各种急性传染病，防止病情恶化。5.避免继续与开放性结核病患者接触，以免重复感染。2、病情观察、病情观察v监测体温v体温过高时给予物理降温v必要时按医嘱予药物降温v保证摄入充足的营养和水分 1）护理人员应多与患儿及家长沟通，了解其心理状态，介绍病情及用药情况，使他们消除顾虑， 积极配合治疗， 树立战胜疾病的信心。

17、 5、健康指导、健康指导 2）说明结核病患儿活动期应实行呼吸道隔离，避免与其他急性传染病如麻疹、百日咳等患儿接触，以免加重病情。 5、健康指导、健康指导3）指导家长对患儿居室定期紫外线消毒，每次1020分钟；患儿玩具及用物除紫外线消毒外，也可直接在阳光下照射，每次2小时；患儿食具与家人分开，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉处理24小时。 5、健康指导、健康指导 4）向家长说明应用抗结核药物是治愈肺结核的关键，应坚持全程、正规服药，指导家长观察药物的副作用，如出现手脚麻木、肌肉震颤、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等表现及时就诊。定期到医院复查X线胸片。 5、健康指导、健康指导 5）向患儿

18、家长介绍结核病的预防知识，如按计划接种卡介苗、饮用经过严格消毒的牛奶，避免与开放性结核病患者接触，预防各种传染性疾病、营养不良、佝偻病等。 5、健康指导、健康指导 急性粟粒型肺结核或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于婴幼儿。 病因病因v原发灶或胸腔内淋巴结干酪坏死病变破坏血管，致大量结核菌进入肺动脉引起粟粒型肺结核。 主要见于婴幼儿，年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，易诱发本病。发病时间多在原发感染后36个月以内发生。 （一）健康史 1.患儿有无与开放性肺结核患者的密切接触史。

19、2.是否接种过卡介苗。 3.有无原发型肺结核病史，是否接受过正规治疗。4.既往健康状况如何，近期是否患过其他急性传染病，如麻疹、百日咳等。 1.起病多急骤，婴幼儿多突然高热（3940）。呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月。 2.多伴寒战、盗汗、食欲不振、面色苍白，咳嗽、气促和发绀等，肺部可闻细湿啰音，易被误诊为肺炎。 3.部分患儿伴有肝脾、淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆。 4.少数婴幼儿主要表现为发热、食欲不振、消瘦、倦怠等被误诊为营养不良。 50%以上的患儿在起病时就出现脑膜脑炎征象。 1X线检查 多于发病23周后胸部摄片可发现大小一致、

20、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。透视一般不能发现。 2其他：结核菌素试验可呈假阴性。痰或胃液中可查到结核杆菌。 1）抗结核药 全疗程分强化治疗和巩固治疗两个阶段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，总疗程1年半以上。 3 3、治疗配合、治疗配合 2）糖皮质激素 中毒症状重者，在有效抗结核药物治疗的同时加用激素，常用泼尼松每日12mg/kg，疗程12个月。1体温过高2气体交换受损 3潜在并发症：脑膜炎。【护理诊断】（一）维持体温 监测体温，观察体温变化，体温过高时给予物理降温或药物降温。保证摄入充足的营养和水分。【护理措施】 （二）改善呼吸功能 1.保持室内空气新鲜，温度在1822，湿度

21、50%60%左右。 2.尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。 3.经常变换体位，拍击背部，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀等情况应立即给氧。 （三）密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏及神志变化，如出现烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状，应及时报告医生。 （四）健康指导 1.坚持定期复查，全程、合理用药，指导家长观察病情和药物副作用。 2.制定良好的生活制度，保证休息，病情允许适当进行户外活动，供给充足的营养。 3.避免与开放型肺结核病人 接触，以防重复感染，积极预防及治疗各种急性传染病。 概念 结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行

22、播散所致的全身性粟粒型结核病的一部分，是小儿结核病最严重的类型。是小儿结核病死亡的主要原因。 结脑多见于3岁以内的婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 发病机制 （1）小儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的结核杆菌易血行播散而引起结核性脑膜炎。 （2）少数病例亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。（3）极少数是由脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。（一）健康史 患儿有无开放性结核病患者的密切接触史。是否接种过卡介苗。有无结核病史，是否接受过正规治疗。近期是否患过其他急性传染病，如

23、麻疹、百日咳等。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。 约12周，主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有低热、厌食、盗汗、消瘦、便秘及不明原因的呕吐，年长儿可诉头痛。1 1 约12周 症状：由于颅内压逐渐增高患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、感觉过敏，嗜睡或烦躁不安、惊厥等。 2 2 体征： 明显脑膜刺激征，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。 婴幼儿则表现为前囟隆起、骨缝裂开。2 2 脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现语言障碍、运动障碍等脑炎表现。2 2 约13周 症状：上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。 3 体征：患儿极度消瘦，呈舟状腹。 常伴水、电解质代谢紊乱。明显颅内高压及脑积水时，