抑郁症的诊断与治疗

1、主要内容 一概况 二临床表现 三诊断与鉴别诊断 四早期识别 五治疗 一、概况 l什么是抑郁症 l抑郁症有何危害 l抑郁症的患病率 l抑郁症的发病机制 抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落， 与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至 发生木僵。兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性， 自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病， 感到全身多处不适，严重者可出现幻觉、妄想等精神 病性症状，可出现自杀念头和行为。社会功能受损， 给本人造成痛苦或不良后果。 至少已持续2周。 什么是抑郁症 概念的关键9点 情绪低落情绪低落最核心的症状最核心的症状 与其处境不相称难以理解 程度从轻到重闷闷

2、不乐悲痛欲绝 可伴有各种躯体症状周身不适 可伴有精神病性症状幻觉、妄想 危害自杀念头和行为 社会功能学习、工作、生活受损 感到痛苦自己及家人 至少2周不能缓解 抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病 负担的第二位，居各类精神障碍的首位 已成为导致生活质量下降的常见原因 伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能 损害、更差的预后及更高的医疗费用 4 抑郁症有何危害 2002年世界卫生组织数据提示：全世界有1.21 亿人患有抑郁症 抑郁症患病：女性是男性的两倍，重性抑郁男 5%-12%，女10%-25% 我国以13亿人口计算，估计有5200万人患抑郁 症，重型抑郁障碍 4.3% (3.74.9%)

3、在综合性医院里，大约有2030的病人出现不 同程度的抑郁症状 抑郁症的患病率 生物学因素： 遗传因素: 基因，家族史 神经生化改变：5-HT、NE、DA 其他生理因素 心理社会学因素：急性刺激，长期压力 自然因素：不良环境导致心理压力 抑郁症的发病机制 核心症状： 情绪低落（无望、无用、无助，简称“三无症状”） 兴趣减退 快感丧失 持续性疲劳感 心理症状群：焦虑、自责自罪，精神病性症状，认知 症状，自杀观念和行为，精神运动性激越和迟滞，自 知力 躯体症状群：精力降低，睡眠紊乱，食欲紊乱，性功 能减退，晨重晚轻，非特异性躯体症状 二、抑郁症的临床表现 三、诊断与鉴别诊断 ICD-10诊断标准 在

4、ICD-10中， 抑郁发作不包括发生于双相 情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只 包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。 ICD-10规定的抑郁发作诊断标准包括，一 般标准、核心症状、附加症状以及严重程度 部分。 抑郁发作的一般标准 1. 持续发作需持续至少两周。 2. 在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或 躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。 3. 不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。 抑郁发作的核心症状 1. 抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于 一天中大多数时间里，且几乎每天如此， 基本不受环境影响，持续至少两周。 2. 对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。 3. 精力不足或过度疲劳。

5、抑郁发作的附加症状 1. 主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫 不决或踌躇 2. 自信心丧失和自卑 3. 无理由的自责或过分和不适当的罪恶感 4. 精神运动性改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客 观证据均可） 5. 反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为 6. 任何类型的睡眠障碍。 7. 食欲改变（增加或减少），伴有相应的体重变化 严重程度 根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和 重度三种类型 轻度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状2条， 共计至少4条。 中度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状3条， 共计至少5条。 重度抑郁发作：具有全部3条核心症状，附加症状4条，

6、 共计至少7条。 抑郁症的躯体综合征 抑郁发作根据是否伴有“躯体综合征”将抑郁发作分为 伴有和不伴躯体综合征两个亚型 症状包括： 1. 对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣 2. 对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应 3. 比通常早醒2小时以上 4.早晨抑郁加重 5.具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察 或报告) 6.食欲明显丧失 7.体重减轻（比上月体重减少5%以上） 8.性欲明显丧失 要符合躯体综合征的条件，上述症状必须具 备4条 抑郁症的鉴别诊断 和精神分裂症的鉴别 和焦虑症的鉴别 和神经衰弱的鉴别 和老年痴呆的鉴别 下述症状的存在应考虑抑郁症 内科医生接诊难以名状

7、或是无法解释的躯体症状:如慢性疼痛 （特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障碍、耳鸣、睡眠 障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应 高度警惕患者可能是抑郁症。 如有下列高危因素，更应注意： 过去有抑郁史及焦虑发作史；目前正处于产后时期；家族成员 中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激 生活事件；存在躯体疾病；缺乏社会支持；老年人；经济状况 差；女性。 如果出现核心症状任何一条，如情绪抑 、丧失兴趣 或愉快感、精力不足或过度疲劳之一 抑郁症的附加症状2条以上 抑郁症的躯体综合征3条以上 2周以上而不缓解 三、抑郁症的早期识别 四、抑郁症的规范治疗 l 治疗目标 l

8、 主要方法 l 治疗的原则 l 治疗的策略 l 治疗的一线药物 l 治疗的要求及疗程 抑郁症的治疗目标 l彻底消除临床症状，最大限度提高抑郁症的 临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 l提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意 义的治愈，而不仅仅是症状的消失 l努力预防复发 抑郁症的主要治疗方法 l抗抑郁药治疗 l电抽搐治疗ECT,mECT 另章讲 l心理治疗CBT等另章讲 抗抑郁药 是当前治疗各种抑郁障碍的主要药 物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、 紧张 和躯体症状，有效率约6080。 1. 全面考虑病人症状特点、年龄、躯体状况、药物的副 作用、有无其他疾病，设计个体化药物治疗方案 2.

9、剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应 减至最少，让病人可以接受 3. 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，逐步 增至足量（有效药物的上限），并保持足够长的疗程 （大于46周） 抑郁症的治疗原则 4. 如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物 或作用机制不同的另一类药 5. 尽可能单一用药，但必须足量、足疗程治疗。 联合用药一定要谨慎 6. 治疗前向病人及其家属阐明药物性质、作用和 可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动 配合，能按时按量服药 7. 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时 处理 8. 在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更 佳效果 9. 在治疗抑郁症的同时，

10、还需积极治疗同时存在 的其他躯体疾病、心理疾病等 10.推荐选用新一代的抗抑郁药作为一线药 物 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。 抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期(巩 固期)治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁 症，5085会有第2次发作，因此常需维 持治疗以防止复发。 抑郁症的治疗策略 n 急性期治疗： 一般需要持续服用24周才会开始起效。 急性期维持68周控制症状，尽量达到临 床痊愈。 如果患者用药治疗46周无效，可改用同 类其他药物或作用机制不同的药物可能有 效。 n 巩固期治疗： 大约68周的急性期治疗结束后，病人 的抑郁症状基本得到缓解 紧接着需要进行至少46个月的巩固

11、期 治疗 巩固期药物剂量和急性期相同 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 原则上应继续使用急性期治疗有效的药 物，并剂量不变。 n 维持期治疗 ： 首次抑郁发作维持治疗为68个月 有2次以上的复发，特别是近5年有2次 发作者应长时间维持治疗 如果抑郁症伴有精神病性症状、病情严 重、自杀风险大、并有家族史的病人， 应考虑更长期维持治疗 维持的时间尚未有充分研究，一般至少 23年，多次复发者主张长期维持治疗 几个重要概念 临床痊愈（完全缓解）： 指症状完全消失HAMD7。 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD 减分率50）或达到临床痊愈（症状完 全消失），因过早减药或停药后症状的再 现，故常

12、需巩固治疗和维持治疗以免复燃 复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维 治疗可有效预防复发。 SSRIs抗抑郁药 SSRIs抗抑郁药是近年临床上应用最广泛的抗抑郁药， 具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点， 为治疗抑郁症的一线药物 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾 司西酞普兰 SNRIs抗抑郁药：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑 NaSSA抗抑郁药：米氮平 抑郁症治疗的药物选用 三环类抗抑郁药 叔胺类，如咪帕明、阿米替林、多塞平 仲胺类，如去甲丙米嗪、去甲替林 选择性NE再摄取抑制：瑞波西汀 SARIs抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮 常用抗抑郁药物表 出处：2013 版.精神

13、障碍诊治指导原则 包括药物名称、常用剂量、不良反应 在本指导原则中没有的 SSRI: SNRI: 艾司西酞普兰 度洛西汀 10-20mg/d 40-60mg/d 不良反应 不良反应 首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现复 发，有过1次发作的患者复发可能性50%，有过 2次抑郁发作的患者复发可能性为70%，有过3 次抑郁发作的患者几乎100%会复发 抗抑郁治疗不足3个月，几乎所有的患者都可能 出现抑郁障碍的复燃 抑郁自杀率10%-15%，首次发作后5年见自杀 率最高 抑郁症的预后 发作间期一般缓解完全，多次发作可能慢性化 对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为 60%-80% 影响复发的因素

14、：1.维持治疗的抗抑郁药剂量 及时间不足；2.生活事件和应激；3.社会适应不 良；4.慢性躯体疾病；5.缺乏社会和家庭的支持； 6.阳性心境障碍家族史 A Free sample background from Slide 35 生物学因素： 遗传因素: 基因，家族史 神经生化改变：5-HT、NE、DA 其他生理因素 心理社会学因素：急性刺激，长期压力 自然因素：不良环境导致心理压力 抑郁症的发病机制 A Free sample background from Slide 36 三、诊断与鉴别诊断 ICD-10诊断标准 在ICD-10中， 抑郁发作不包括发生于双相 情感障碍中的抑郁状态。因此，

15、抑郁发作只 包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。 ICD-10规定的抑郁发作诊断标准包括，一 般标准、核心症状、附加症状以及严重程度 部分。 A Free sample background from Slide 37 n抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。 抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期( 巩固期)治疗和维持期治疗三期。单次发作的 抑郁症，5085会有第2次发作，因此常 需维持治疗以防止复发。 抑郁症的治疗策略 A Free sample background from Slide 38 n 急性期治疗： 一般需要持续服用24周才会开始起效。 急性期维持68周控制症状，尽量达到临 床痊愈。 如果患者用药治疗46周无效，可改用同 类其他药物或作用机制不同的药物可能有 效。 A Free sample background from Slide 39 n 巩固期治疗： 大约68周的急性期治疗结束后，病人 的抑郁症状基本得到缓解 紧接着需要进行至少46个月的巩固期 治疗 巩固期药物剂