养老院老年人健康档案

1、编号 _老年人健康档案_县（市、区） _乡（镇） _村_居民组姓 名： _户籍地址： _联系电话： _责任医生： _建档单位： _建档人： _建档时间： _年 _月 日个人基本信息表姓名：编号口-口口性另0未知的性别1男 2女9未说明的性别口出生 日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系 人电 话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3 不详口 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中4高中/技校/中专 5大学专科及 以上 6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关

2、人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗口/ / 4贫困救助5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其他药物过敏 史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素5其他口 / / / 暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线/ /疾病1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间年月/

3、 确诊时间年月/确诊时间年 月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/确诊时间年 月手术1无2有：名称 1时间/名称2 时间外 伤1无2有：名称 1时间/名称2 时间既 往 史输 血 1无2有：原因1时间/原因2 时间父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹1 / / / / / 子女 / / / / / 家族史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病 10肝炎11先天畸形 12其他遗传病史1无2有：疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾口 / / / / /厨房排风

4、设施1无2油烟机3换气扇4烟囱燃料类型1液化气 2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他生活环境*饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5 塘水6其他厕所1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 口5简易棚厕禽畜栏1单设2室内3室外口健康体检表姓名：编号口-口口体检日年月日责任医牛内 容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 / / / / / / / / /体 温脉 率次/分钟左侧/mm

5、Hg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高:cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健 康状态自 我评估*1满意 2基本满意3说不清楚 4不太满意5不满意老年人 生活自理 能力自我 评估1可自理（03 分）2轻度依赖（48 分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分般 状 况老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上3偶尔 4不锻炼口编间钟 分年1溃 习 食 饮6 6油嗜5 5盐嗜4 4衡 化其 有类2 2丽 无曲1 1毒: . 段 /I /I

6、z/z/ 齿 义4 4疹疱5 5 - 生 4 4止囚3 3 巴 学 淋 发4 3 3 3 3 - - 血 白齿 充 苍缺 2 2 2 2 2 2 血 润常 充 红F F 无 1 1 11 11 唇列部 口齿牙咽力 视77 艮 mrmr 右 艮 mrmr 右 艮 mrmr k k力 听见 听1 1庄口昔力匕匕 号厶冃匕匕 厶冃 功 动 运口 其 完 法 无2 2 成 完 利 帧1 1底*B mr口 常 异2 2 常 正1 1肤 皮口 染 黄5 5发4 4白 苍3 3红潮2 2 常他 正其1717膜 巩口 他 其4 4 血 充3 3 染 黄2 2 常 正1 1结 巴 淋口 他 其4 4窝 腋3 3

7、口 是2 2 否1 1口 常 异2 2 常 正1 1 音 吸 呼查 体肺口 他 其4 4 音 罗 湿3 3 音 罗 干2 2 无1 1 音 罗心 脏心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无 2有口下肢水肿1 1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉 搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其口 /口/他外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体

8、1未见异常2异常口妇科*附件1未见异常2异常口其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1正常 2异常口mg/dL尿微量白 蛋白*大便潜血*1阴性 2阳性口糖化血红 蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性 2阳性口辅 助 检 杳肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白 _g/L总胆红素 _口 mol/L结合胆红素amol/L肾功能*血清肌酐口 mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆

9、固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线1正常 2异常口B片超*1正常 2异常口宫颈涂片1正常 2异常口*其 他*平和质:1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是阴虚质1是2倾向是痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是* 中医体质辨识特秉质1是2倾向是脑血管疾 病1未发现 2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他口 / / / / 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他口 / / / / 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛

10、 7其他口 / / / / 血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他一口 / /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿4白内口/障神经系统1未他现2有口现 存 主 要 健 康 问 题其他病统 疾病1未发现2有口入/出院日期原因医疗机构名称病案号/住院史/建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/住院治疗情况家庭 病床史/主 要药物名称用法用量用药时间1规律服药依从性3不服药1规律 2间断 3不服药12345用 药 情 况6名称接种日期接种机构12非免疫规划预防绘3健 康 评 价1体检无异常2有异常异常1异常2异常3曰皆/健 康 指 导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊

11、 / / / 危险因素控制：口 / / / / /1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗_7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0 3分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不 能自理。程度等级评估事项内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评 分(1)进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动评分独立完 成00需要协助， 如切碎、搅 拌食物等3完全需要 帮助5(2)梳洗：梳头、洗脸、:独立元能独立地在协助下和完全需要刷牙、剃须洗澡等活动评分成0洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等；洗澡需 要协助1适当的时间 内，能完成 部分梳洗活动3帮助7（3）穿衣：穿衣裤、袜需要协助，子、鞋子等活动独立元在适当的时完全需要成间内完成部帮助分穿衣评分0035（4）如厕：小便、大便经常失禁，等活动及自控不需协在很