循证医学试题和重点

1、一、名词解释1循证医学2系统评价3 Meta 分析4发表偏倚5失效安全数6敏感性分析二、单选题1循证医学就是A. 系统评价B Meta 分析C. 临床流行病学D. 查找证据的医学E. 最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合2. 循证医学实践的核心是A. 素质良好的临床医生B. 最佳的研究证据C. 临床流行病学基本方法和知识D. 患者的参与和合作E. 必要的医疗环境和条件3. 循证医学所收集的证据中，质量最佳者为A. 单个的大样本随机对照试验B. 队列研究C. 病例对照研究D. 基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价E. 专家意见4. Meta 分析在合并各个独立研究结果前应进行A.

2、 相关性检验B. 异质性检验C. 回归分析D. 图示研究E. 标准化5. 异质性检验的目的是A. 评价研究结果的不一致性B. 检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）C. 评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性D. 增加统计学检验效能E. 计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数6. 发表偏倚是指A. 有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B. 世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C. 研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否D. 研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏

3、倚E. 只检索了某种语言的文献资料7失效安全数主要用来估计A. 文献库偏倚B. 发表偏倚C. 纳入标准偏倚D. 筛选者偏倚E. 英语偏倚8. 失效安全数越大，说明A. Meta 分析的各个独立研究的同质性越好B. Meta 分析的各个独立研究的同质性越差C. Meta 分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小D. Meta 分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大E. Meta 分析的结果可靠性越差9. 如果漏斗图呈明显的不对称，说明A. Meta 分析统计学检验效能不够B. Meta 分析的各个独立研究的同质性差C. Meta 分析的合并效应值没有统计学意义D. Meta 分析可能存在偏倚

4、E. Meta 分析的结果更为可靠10. Meta 分析过程中，主要的统计内容包括A. 对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B. 对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数C. 计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析D. 计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应E. 对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析11. Meta 分析中敏感性分析主要用于A. 控制偏倚B. 检查偏倚C. 评价偏倚的大小D. 计算偏倚的大小E. 校正偏倚12. 下列说法错误的是A. 循证医学实践得到的最佳证

5、据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异B. 循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据C. 循证医学不等于 Meta分析D. 循证医学实践不一定会降低医疗费用E. 循证医学实践得到的证据并非一成不变三、多选题1. 下列说法正确的是A. 循证医学实践的第一步是全面收集证据B. 循证医学的核心是医师的良好技能C. 循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略D. 循证医学注重后效评价，止于至善E. 循证医学不能解决所有的临床问题2. 下列说法错误的是A. 循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验B. 循证医学实践可以解决所有的临床问题C. 只要掌握了系统评价过程，

6、也就掌握了循证医学实践的全部D. 实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见E. 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据3. 循证医学发展的背景包括A. 按传统方法解决临床问题有一定局限B. 繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾C. 日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求D. 临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视E. 市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗4. Meta 分析的目的是A. 增加检验效能B. 定量估计研究效应的平均水平C. 评价研究结

7、果的不一致性D. 寻找新的假说和研究思路E. 估计偏倚大小5. 进行 Meta 分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么A. 各独立研究的同质性很好B. 符合要求的文献很多C. 可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义D. 降低了 Meta分析结果的可靠性和有效性E. 没有影响6. 下列说法错误的是A. Meta 分析是一种观察性研究B. Meta分析能排除原始研究中的偏倚C. Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果D. 针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠E. Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系7. 下列说法正确的是A. Meta 分析是

8、一种观察性研究B. Meta 分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析C. 报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义D. Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E. Meta分析可能得不出明确的结论四、简答题1. 循证医学的基础是什么 ?2. 循证医学实践的目的是什么 ?3. 循证医学实践的基本步骤有哪些?4. 证据的质量如何分级 ?5. 循证医学如何评价证据是否最佳?6. Meta分析的目的是什么？7. 进行 Meta 分析的指征是什么 ?8 Meta分析的基本步骤是什么？9研究证据的来源有哪些 ?五、论述题1从发展

9、的观点出发试说明循证医学的局限性。 2试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。3试阐述循证医学与传统临床医学的区别。参考答案一、名词解释1循征医学（ EBM） 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生 的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗 措施。2系统评价（ SR） 是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相 关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并 进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。3Meta 分析

10、对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研 究方法。 即 Meta 分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价， 而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。4发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果 Meta 分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数， 从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。5失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表 偏倚的大小。失效安全数越大，表明 Meta 分析的结果

11、越稳定，结论被推翻的可能性越小。6敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究 （试验） 进行系统评价 （含 Meta 分析） ， 比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。二、单选题三、多选题四、简答题 1循证医学的基础是什么 ?素质良好的医生；当前最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合 作；必要的医疗环境和条件。2循证医学实践的目的是什么 ?弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选 择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质

12、 量；提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。3医学实践的基本步骤有 :提出明确的问题；系统检索相关文献，全面收集证据；严格评价证据；应用证据指导决策；后效评价，通过实践进一步提高。4证据的质量的分级 :第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；第 二级；单个的大样本随机对照试验；第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研 究、病例一对照研究或无对照）；第四级：无对照的系列病例观察；第五级：专家意见。5医学如何评价证据是否最佳 ? 首先是分析评价证据的真实性；其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；最后是分 析是否能适

13、用于面临的临床问题。6 Meta 分析的目的是 :增加统计学检验效能；定量估计研究效应的平均水平；评价研究结果的不一致性；寻找新的 假说和研究思路。7 Meta 分析的指征是 :目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验( RCT结果的综合，尤其存在以下指征：需要做出 一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；目前没有能力开展大规模的临床试验；有关药物和 其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；研究结果矛盾时。8 Meta分析的基本步骤是：提出问题，制定研究计划；检索资料；选择符合纳入标准的研究；纳入研究的质量评价； 提取纳入文献的数据信息；资料的统计学处理；敏感性分析；形成结果报告。9考试

14、要点研究证据的来源 :( 1)原始资料来源包括专著、 高质量期刊上发表的论著、 电子出版物等。 例如医学索引在线 ( Medline )、 Embase数据库(Embase Database )、中国生物医学文献数据库( CBM、中国循证医学/Cochrane中心数 据库(CEBIW CCD和国立研究注册(NRR等等。(2)经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、 与证据有关的数据库、 网站等。 例如 Cochrane 图书馆(CL)、循证医学评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines ) 等等。五、论述题1从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。

15、(1 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率， 但它并不能解决所有与人类健康有关的 问题，如社会、自然或环境问题；(2 建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循 证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；(3 原始文献研究背景和研究质量不一， 即使经过严格的证据评价， 循证医学实践得到的结论仍有可 能存在各种偏倚；(4 应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策， 为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍， 如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本 无法推

16、行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极 性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；(5 医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。 对于一个人来说， 他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康， 还必须考虑生活的其他需要。 如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人 使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会 利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。2试论述循证

17、医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。(1 联系： 循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论 基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流 行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二 次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立 的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。(2 区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患 者的意愿相结合来指导实

18、践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先 是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法， 通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评 价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容 也远远超过系统评价。3循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。(1)传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取 最佳证据奠定坚实的基础。(2 )传统的临床医学缺乏评

19、价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做 科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。一、名词解释2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任 何有害的和用药目的无关的反应。5、 证据：主要是指经过试验所得岀的结论。7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感

20、度(真阳性率)为纵坐标，而以1-特异度(假阳性率)为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN,按照平面几何的方法将给岀的各点连成曲线。9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个 人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。二、填空题1、 最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。2、 成本效果分析的表示方法包括成本效果C/E 比或 增量效率 C/ E比。3、 可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年QALY 和伤残调整寿命年DALY 。4、 根据不良反应与药物的剂量的关系，将药物不良反应分为A型和B型。5、 获得

21、最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征_大样本、随机、对照_、盲法6、 治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间(95%CI, confidence interval )来表示，可信区间越小，则可信度就越-接近真值。7、 卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。8最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。9、 病因与危险因素研究的主要方法有系统评价，随机对照实验，队列研究，病例对照研究。10、 循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感度 、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值。三、简答题1、在临床循证医学实践中提岀临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床

22、问题的来源？答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2, 病因：怎样识别疾病的原因(包括医源性)3, 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4, 鉴别诊断：当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别岀那些可能的、严重的并对治疗有反映的 原因。5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验， 以便确定或排除某种诊断。6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。7,治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早

23、期诊断疾病。2、 在临床过程中，临床医师和病人家属所关注的内容有何不同？3、原始治疗性证据的真实性评价，一般要考虑哪些方面？答：首先，分写是来自什么样的研究设计方案，是否有恰当的对照组。其次，分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、第三，分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。第四，分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何。第五，资料收集、整理、统计分析是否合适，结果与结论是否真实和可靠。这些都是涉及证据真实性的关键因素。4、Meta-分析的统计分析过程？一、 效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD

24、二、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。三、合并效应量估计与统计推断。四、敏感性分析5、简述医疗保密的内容。答：患者的所有个人资料均属保密内容。医生应饱受患者隐私和秘密，即为患者保密。但由于医疗的特殊 性，在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情，即对患者保密。医务人员不向患者讲真话，而采 用“善意的谎言”，以保证诊治的效果， 这在道德上是允许的，但应在得到监护人的知情同意后才能实施。6、请简述影响预后研究质量的因素答：一集中性偏倚（又称就诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退岀研究或移动到别的队列，都与预后有关。三，测量性偏倚

25、，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。7、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性答：（病因学研究对医疗决策的价值 P100）一、一句流行病学的宏观证据作出决策，二、一句临床医疗实践的观察作岀决策，三、医疗决策应注重社会效益8、 请简述决策树分析的步骤。P168答：第一步，明确决策问题，确定备选决策方案。第二步，用别个列岀所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展 示事件的客观顺序。第三步，明确各种结局可能岀现的概率第四步，对最终临床结局用是以的效用值赋值。第五步，计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY期望值，从各种备选方案

26、的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。第六步，应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。9、 应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时，我们主要从哪几个方面考虑？P130 答：一，文献报告中的结果是否适合于我经治的病人二，估计不良反应对我经治的病人的影响三，了解病人的医院和希望解决的问题四，选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法10、系统评价与叙述性文献综述的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较管风范常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文件的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价

27、方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断优势遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新诊断性试验评价的相关指标敏感度(SEN -真阳性率敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)X1OO = a/(a+c) X100理想的敏感度为100%敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。特异度(SPE -真阴性率特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) X100 = d/(b+d) X100理想的特异度为100%特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的 基础指标。阳性预测值(positi

28、ve predicative value , +PV)阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) X100 =a/(a+b) X100是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%指所有阳性结果中真阳性的百分比。阴性预告值(negative predicative value , -PV) 阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) X100 = d/(c+d) X100理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。诊断效率诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) X100似然比 阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b

29、/(b+d)真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值1,即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值 1，患病的概率较小。阴性似然比(LR-) = (1- 敏感度”特异度=c/(a+c)/(b+d)似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接(比较)判断一个诊断性试验的好坏。似然 比的优点：(1)综和性；(2)诊断概率(LR+) ; (3)排除概率(LR-) ; ( 4)计算验前概率，及验后概率。诊断指数诊断指数=敏感度+特异度1、 循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上， 应用自己的理论知识与临床技能，分析与找岀病人的主要临床

30、问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作岀科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做 出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM( evidencebased medicine )。2、循证医学的临床实践基础：医生病人最佳证据医疗环境3、 循证医学实践的方法(五步曲)：确定拟弄清的临床问题检索有关的医学文献严格的文献评价 应用最佳成果于临床决策总结经验与评价能力4、 临床问题的类型：一般性的问题(性别、年龄、何时

31、发病、如何发病)特殊的临床问题：a.患者存 在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题患者所关心的问题5、 构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种 可用于比较的干预措施 0为结局6、问题优先排序的 7 条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学 上的可接受性。7、循证医学证据资源分类：” 4S”模式证据系统：即计算机决策支持系统（CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。Clinical Eviden

32、ce、PIER、UpToDate证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原 始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。ACP InfoPOEM Bandolie系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文 献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成 （meta-analysis, 荟萃分析 ） ，得出可靠 地综合结论。C

33、ochrane系统评价数据库（CDSR DATE临床实践指南（CPE）、美国国家指南数据库 NGC1）原 始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、EMBASE9、 中国生物医学文献数据库（CBM中国期刊全文数据库（CNKI）中文生物医学期刊数据库（CMCC中文 科技期刊数据库（ VIP）10、证据检索和收集的基本步骤：确定临床问题类型和构建临床问题选择合适数据库制订检索词和 检索策略判断检索结果11、证据的分类：按研究设计方案分类： 原始研究证据：是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所

34、获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身 前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。 二次研究证据：是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、 分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研 究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。按研究问题分类：诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等12、 证据的分级：I:同质性随机对照试验同质性队列研究山：同质性病例对照W:系列病例观察V: 专家

35、意见13、 证据评价的基本要素：研究证据的内部真实性 ： 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度， 回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部 真实性。研究证据的临床重要性研究证据的适用性14、临床证据的数据资料类型分类变量资料：就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这 类资料描述的是研究对象的某种属性，本身不是精确定量的，只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称 计数资料或离散变量资料。数值变量资料：临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的，因而又称 计量资料或连续性变量资料。

36、如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数标准差表示 资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。15、单个研究证据的质量评价：资料完整性的判断：当丢失率V10%寸，质量基本合格。当丢失率在10% 20%之间，甚至20%寸，则表明资料质量较差，结果会偏离真实性。组间的基线资料是否可比重复性检验：KAPPA值V说明质差，说明质佳。缺失值分析及处理：试验组丢失的当作“无效病例”，对照组丢失的当作“有效病例” 。95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。样本量的分析资料

37、的分层分析16、单个研究及其统计学方法的正确抉择：证据统计描述的基本要求： a. 数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋 势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。 b. 分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、 有效率，构成比，相对比（相对危险度、比值比）可信区间与精确度分析： a. 精确度 : 是指可信区间的宽度，宽度越小，则精确度越高。精确度与样本量的 准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度越高，精确度越差。 b. 可信区间：有统计推断功能，是按一 定的概率（ 1-a ）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推 断

38、的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义， 同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切 概率。有关统计学假设检验方法的正确抉择多因素分析及相关要求分层分析与亚组分析17、多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meta 分析二分类变量资料：结果描述用比值比（OR、相对危险度（RR、绝对危险度（RD、NNT数值变量资料：均数和标准差 为什么要进行系统评价？1. 应对信息时代的挑战： 每年约有 200 万篇生物医学文献发表在 2万多种生物医学杂志上， 年增长率约为 %。 一个内科医师需要每天不间断

39、的阅读 19 篇专业文献才能勉强掌握本学科的新进展、 新研究结果， 使的需要 大量信息进行科学决策的临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭的信息海洋之中；2.及时转化和应用研究成果：由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病和各种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验，特别是随机对照试验（RCT。但实施大规模的 RCT需要消耗大量的人力、物力、财力和时间，往往超多一个的单位的承受能力，可行性受一定限制。而现有的临 床研究虽然数量多，但多数样本量不够大，故单个实验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值大 的研究结果。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果

40、应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有 效措施，转化和应用于临床实践与决策； 3. 提高统计效能：针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊 断标准、纳入研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致，甚至相 互矛盾。 系统评价或 meta 分析在进行资料合成时， 不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施 有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。另外，系统评价可减少有关偏倚的影响，提 高研究结果的可靠性和准确性。1、系统评价的定义： 是一种全新的文献综合方法， 指针对某一具体临床问题 （如疾病的病因、 诊断、 治疗、 预后、，系统、全面地收集现

41、有已发表或未发表的临床研究， 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法， 筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。系统评价可以是定性、定量的， 其整个过程非常明确，具有良好的重复性。2、 系统评价的方法：确定题目、制定研究计划；检索文献（计算机检索；手工检索；追踪参考文献）； 筛选文献；文献质量评价；资料提取；资料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同质性好-固定效应模型；b同质性不好亚组分析；随即效应模型；敏感性分析）；解释结果，撰写报告；更新系统评价。3、 系统评价的评价：系统评价的真实性评价：a.是否是随机试验的系统评价b.是否对文件的检索过程有详尽的描述

42、c. 是否对单项试验做了真实性 （即研究质量、 的评价 d. 分析时采用原始病人数据还是集合数 据。系统评价的重要性评价：a.不同原始研究的结果是否一致 b.治疗效果有多大c.证据效果的精确性如 何系统评价的适用性评价4 、 Cochrane 系统评价：是 Cochrane 协作网的评价人员按照统一工作手册，在相应 Cochrane 评价小组编 辑部的知道和帮助下所完成的系统评价。 该系统评价的质量通常比非系统评价质量更高， 被认为是单一的、 评价干预措施疗效的最好信息资源。 主要针对研究疾病防治、 康复治疗和安全性的随机对照试验进行评价。5、Meta 分析的定义：是将两个或多个相似结果进行定

43、量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相 关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，mete 分析 则专指系统评价的定量分析。6、Meta 分析的方法：分析过程涉及数据提取及汇总、合并效应量估计及假设检验、异质性检验等内容。提出问题，制定研究计划；检索资料；选择符合纳入标准的研究；纳入研究的质量评价；提取纳入文献的数据信息；资料的统计学处理；敏感性分析；形成结果报告。7、 Meta分析的评价：三性评价，同系统评价的评价。异质性检验与处理meta分析结果的稳健性 meta分析结果的适用性 meta分析结果时效性8、Meta 分析与系统评价的联系与区别

44、：联系：定量综合；提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通 过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。区别：Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。系统评价可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价，即包 括 Meta 分析。 有些的研究设计存在很大的区别， 或者研究测量的结果并不相同， 在这种情况下将不同研 究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。9、 Meta分析的优势和不足：优势：a.放大统计功效；b.解决临床分歧意见；c.增强疗效的可靠性和

45、客观 性；d.引出新见解；e.增加效应量的估计精度；f.节省研究经费。不足：a.方法自身的缺陷：Meta分 析观察，不是临床研究，不能控制试验条件；受研究报告的影响，可能对一些有争议的课题过早地下定论。b. 发表性偏依：过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。c. 原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。10、 敏感性分析概念：采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比 较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。11、 产生病因和危险因素的常见研究设计：提出病因假设

46、（1、进行专题的流行病学调查求同法、求异 法、共变法、类推法2、临床特殊病例额发现） 验证病因假设（1、生态学研究群体研究2、现况调查横 断面研究3、病因对照研究）病因推断12、病因和危险因素证据的真实性评价：不同等级研究设计的证据（真正的试验性研究；队列研究；病例对照研究；分析性调查）；因果效应的强度；证据的一致性，特别是高质量研究的一致性；从前瞻 性研究所示的时间顺序； 梯度关系-通过暴露的剂量和时间来显示；根据流行病、生物学以及相雷同的证据作出判断。13、 病因和危险因素证据的重要性评价：阳性的真实性证据（用于指导防治决策）；阴性的真实性证据 （利于及时调整错误决策）；因果效应相关的强度

47、指标（一般情况下，指标高强度高，但因结合临床价值方面理解）14、病因和危险因素证据的适用性评价：预防疾病的公告卫生决策；筛选危险人群以针对防治；制 定科学的诊治决策、服务于临床实践；纠正误导措施和行为；促进临床治疗中药物不良反应的正确评 价。15、病因的定义：那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时， 人群疾病频率就会下降。16、危险因素的定义：流行病学中，病因一般称为危险因素。17、病因模型：流行病学三角模型；轮状模型；病因网模型。18、诊断性试验的要求：要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需事前做好 设计方案、确定金标准和观测指标

48、，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。要有所 发现、有所创新、以期能够应用于临床而造福病人。19、诊断性证据的真实性评价：真实性又称准确度和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间 的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。判断诊断性试验真实性方法： a 是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准） 作过独立的对比研究？ b 是否包括了适当的病谱？ c检测结果是否会影响到参考标准的应用？d如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？20、诊断性证据的重要性评价： a. 是否通过该项诊断性试验， 能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病

49、； b. 是否进行了分层似然比的计算。21、诊断性证据的适用性评价： a. 该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测 b. 我们在临床上是否能 够合理估算病人的验前概率 c. 检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理。22、诊断性证据的常用指标：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、诊断比值比、阳性似然比(共六项)23. 提高诊断性研究证据质量的方法：a、样本量的估计要足够 b、统计学推断要合理 c、控制诊断试验研 究中常见的偏倚d、正常参考值的确立要合理24. 防治性研究的类型 : 随机对照试验；非随机同期对照研究；交叉对照研究；自身前后对照研究；历史性 对照研究；单病例随机对照试验；

50、序贯试验；病例报告；病例分析。25. 治疗性证据的常用指标 (RR RRR ARR NNT : RR相对危险度；RRR相对危险降低率 RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示；ARR绝对危险性降低率 ARR=CER-EER NNT需要治疗的病例数才能获得一例最佳效果 NNT=1/ARR。26. 诊断性证据的真实性评价： a. 证据是否源于真正的随机对照试验 b. 所有纳入的研究对象是否随访完整， 研究对象随访时间是否足够 c. 是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析 d. 是否对研究对象、 医生和研究人员采用了盲法 e. 除试验方案不同外，各组患者接受其他治疗方法是否相同。

51、26. 提高诊断性试验敏感度或特异度的方法： 1. 平行试验： 为提高诊断的敏感度，同时对受检者进行几项目的相同的诊断性试验，只要一项实验阳性，即可判断为患病者。平行试验的应用可提高敏感度，而特异度却有所下降，在循证医学中应用平行试验的意义在于凡是诊断试验阳性的患者均可诊断目标疾病，因而提 高了敏感度，减少漏诊病例，可是假阳性病例有所增高，此时应注意做好鉴别诊断。平行试验计算敏感度及特异度的公式：平行试验 SEN=SEN A+(1-SEN A)*SEN B平心试验 SPE=SPE A*SPE B2. 序列试验： 临床上可以先用安全而价格低廉的试验， 当其结果为阳性时，再采用价格昂贵或有创性的试

52、 验进行诊断，这种采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才作出疾病 诊断的多项试验方法， 其必须每项试验均为阳性时才能够加以合并。 序列试验计算敏感度及特异度的公式： 序列试验 SEN(A+B)=SEN A*SEN B序列试验 SPE(A+B)=SPE A+(1-SPE A)*SPE B27. 诊断性证据的重要性评价： a. 治疗性证据的效应强度大小 b. 疗效证据精确度的估价 .28. 诊断性证据的适用性评价： a. 被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用 b. 在我们的医疗环境里对 拟采用的治疗证据是否可行 c. 基于该治疗性证据， 对患者可能产生的利弊进行估计 d. 患者对于治