接诊记录59426

1、-作者xxxx-日期xxxx接诊记录59426【精品文档】接 诊 记 录 表姓名： 年龄：就诊者的主观资料（S）：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。就诊者的客观资料（O）：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：，EKG：正常心电图；评估（A）：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损， 处置计划（P）：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，控制总热量摄入。接诊医生：

2、接诊日期：年月日接诊记录表姓名：赵保忠 编号- 就诊者的主观资料:主诉：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，咳嗽、咽干、伴咽痛、流泪2天. 就诊者的客观资料：体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。P:75次/分。R: 19次/分评估：上呼吸道感染处置计划：1. 休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。2、复方氨芬烷胺片。每日2次，每次1片。 3、中医中药治疗：板蓝根颗粒，每日2次，每次15克。 4.要避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。注意防护应戴口罩，避免在人多的公共场合出入医生签字：赵立峰接诊日期：年日接诊记录表姓名： 编号-就诊者的主观资料:患者自述多食、

3、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族病史。就诊者的客观资料：血糖： 心率： 次/分 血压：呼吸频率： 心电图： 率齐评估：根据病人主诉资料、体检结果考虑为II型糖尿病 ，应采取措施控制血糖，及随访观察。处置计划：1、心电图检查2、血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。治疗计划：1、口服降血糖药物或注射胰岛素2、 合理控制总能量：理想总能量摄入理想体重x生活强度（25-30)kcal 理想体重=22x身高（m)2 主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品 （面食）4、严格控制脂肪的摄入量 饱和脂肪酸的摄入不超过总脂肪量的10%一15%； 可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含

4、不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油； 控制胆固醇摄入量在每日200mg以下 。5、每日进食充足的蔬菜和适量的水果 补充足够的维生素和矿物质：维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。多吃含维生素、矿物质含量丰富，含糖量少的蔬菜、水果如苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等。6、运动指导“生命在于运动”任何人都需要运动，此病除应用药物和饮食疗法外，运动也尤为重要，首先可以提高胰岛素的敏感性，改善血糖控制，其次加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利益预防糖尿病心血管并发症医生签字：接诊日期：年日接诊记录表姓名：周文林 编号-就诊者的主观资

5、料:无头痛、伴乏力、眼花，嗜盐，全身酸痛、食欲下降。无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：血压：166/90mmHg,心率81次/分，律齐， 空腹血糖， EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压 ，应加强药物治疗及追踪观察， 处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g以下，控制总热量摄入。医生签字：张莊接诊日期：年月接诊记录表；姓名：年龄：；就诊者的主观资料

6、（S）：；反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮；就诊者的客观资料（O）：；BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹；评估（A）：；根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪；1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小；2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重；3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图接 诊 记 录 表姓名： 年龄：就诊者的主观资料（S）：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。就诊者的客观资料（O）：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；评估（A）：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖

7、受损， 处置计划（P）：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，控制总热量摄入。接诊医生：接诊日期：年月日接诊记录表；姓名编号-就诊者的主观资料：；高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日，；就诊者的客观资料：；查体T36.2P68次/分R18次/分BP13；评估：；1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识：血；1、诊断计划：定期复查血脂；2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健；3

8、、健康指导：；?血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵接诊记录表姓名 编号 - 就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片 25mg/次 3次/日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动30分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体 T36.2 P68次/分 R18次/分 BP131/75mmHg 身高144cm 体重48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（-） 辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖5.8mmol/l,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。中医体质辨识：血瘀质评估：1、

9、血压控制满意 2、血脂偏高 3、中医体质辨识：血瘀质 处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：?血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。 ?低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。 ?适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打120急救。建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。定期随访，预约下次体检时

10、间：2016年5月医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5 日接诊记录表；姓名编号；就诊者的主观资料：；高血压病史，服用卡托普利片25mg/次3次/日.；就诊者的客观资料：；查体T36.2P68次/分R18次/分BP13；辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空；评估：；1、血压控制满意；2、血脂偏高；3、中医体质辨识：血瘀质；处置计划：；1、诊断计划：定期复查血脂；2、治疗计划：锻炼、服药降压接诊记录表姓名： 编号- 就诊者的主观资料:反复右上腹痛3年，加重1天。患者于3年前无饱餐后出现右上腹部腹痛，呈持续性阵发性加重，伴恶心、呕吐数次，诊断为“胆石症”多次住院治疗，1天前复发加重。 既往健康。就诊者的客观资料：查体：T:36.8C。腹部平软，右上腹压痛，叩击痛（+），Muphy，s征+。 血常规：WBC15.2109/L,N0.90,L0.10。腹部彩超：胆囊结石。评