全科医学概论

1、全科医学产生的基础(选择 )人口老龄化疾病谱和死因谱的变化医学模式转变医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配医疗机构功能分化1968 年，美国家庭医学委员会成立，于 1969 年成为美国第 20 个医学专科委员会，标志着 全科医学学科正式建立全科医学的定义面向社区与家庭，整合临床医学、 预防医学、 康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专业学科。全科医疗： 是将全科医学的理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。全科医生提供的、以解决社区常见健康问题，是基层/社区卫生服务中的主要医疗形式。替代医学： 非主流的医疗方式。美国对其定义为在医学院校中非普遍教育的和在医院中非常规

2、应用的医疗手段全科医学的基本特点1、 基础性照顾以门诊为主体，首诊服务主动关心社区常见健康问题2、人性化照顾3、可及性照顾（accessible care）地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）主要由4、持续性照顾(continuity of care)5、综合性照顾(comprehensive care)服务对象：所有的人服务范围：个人家庭社区服务内容：防治保康教6、协调性照顾(coordinated care)服务层面：服务手段：生物心理社会医疗、预防、健康促进生物医学模式 以疾病为中心优越性：具有客观性和科学性（以生物科学为基础）理论和方法易于掌握（简单、

3、直观）可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患缺点：1、忽视了病人的需求2、医患关系疏远，病人依从性降低3、医师思维的局限和封闭生物 -心理 -社会医学模式 以人为中心（bio-psychosocial model）（选择）1.生物 -心理 -社会医学模式是人类医学发展的必然趋势2.病人的宏观世界与微观世界3.以人为中心模式的基本点-进入病人的世界：了解患者的个性是以人为中心的健康照顾基础4.全科医师的 “病人 ”范畴“疾病 ”、 “病患 ”和 “患病 ”的不同概念。三种情况可以单独、同时、交替存在Disease“疾病 ”医学术语，指可以判明的

4、人体生物学异常情况可从体格检查、化验或其他特殊检查确定Illness“病患 ”有病的感觉，自我感觉有病可能确实有病，也可心理或社会方面失调Sickness“患病 ”指一种社会地位或状态即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态全科医生的责任及面临的挑战全科医师应诊中的4 项主要任务一、确认和处理现患问题二、连续性问题的管理（慢性病管理3 阶段）（一）慢性病早期阶段的保健（二）管理中的慢性病保健（三）对晚期慢性患者的照顾三、预防性照顾四、改善病人就医遵医行为以患者为中心的接诊模式以家庭为单位的健康照顾家庭的功能： (选择 )1感情需求 2性和生殖的需求 3抚养和赡养 4社会化功能 5经济功能 6赋

5、予成员的地位家庭的结构：包括家庭的外在结构与内在结构家庭的外部结构：1、核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭（丁克家庭）和养父母及其养子女组成的家庭，及由父亲或母亲与其未婚子女组成的家庭（单亲家庭）2、扩展家庭由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭与联合家庭。（ 1）主干家庭：由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。（ 2）联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭。角色学习： 学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性。角色期待：家庭对成员所期盼

6、的特定行为模式健康的角色期待，必须同时满足以下5 个标准：家庭对每一成员的角色期待是一致的；角色期待能够满足成员的心理需要；角色期待符合自我个性发展；对角色的转变富有弹性；都能适应转换的角色规范。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。家庭沟通 : 是通过发送者（ s）、信息（ m）和接受者（ r）完成，即 smr 传递轴家庭功能良好的前提维持家庭系统稳定的必要手段了解家庭功能的外在标志家访的适应范围：1、紧急事件2、行动不便的病人3、有心理社会问题及遵医嘱不良的病人4、慢性病老人5、临终病人及其家庭6、产褥期7、家庭治疗家访的种类：(按家访的目的)1、评估性家访

7、目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的病人，以及年老体弱病人的家庭环境考察。2、连续照顾性家访 目的是为病人提供连续性的照顾，常定期进行。主要用于患有慢性病或行为受限的家庭病床病人，及临终的病人。3、急诊性家访目的是临时处理附近的紧急情况4、随机性随访家庭评估： 针对原因不明、与家庭相关的个体、家庭健康问题进行评估。对家庭资料综合分析，得出适合个体或家庭问题的解决途径。家族谱（家系图） ： 家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。作为家庭档案的基本资料存于病历中。-由医生绘制，规则为长辈在上、小辈在下，同辈长者位左、幼

8、者位右，成员符号旁可加注年龄、疾病、职业、文化等，图中可包含一个家庭或相关双方家庭成员。家庭圈： 是以患者的观点看待家庭成员与自己的关系，自绘的圈形图。 主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲疏程度等。家庭资源定义：为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支持。分类：家庭资源可分为家庭内资源和家庭外资源。意义：家庭解除危机的能力。家庭内资源 FAMLIS经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力维护支持：家庭对健康或疾病的维护支持医疗处理： 家庭安排及医疗照顾。做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自

9、我保健能力情感支持：家庭对成员的关爱及精神的支持信息和教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化家庭外资源 SCREEEM社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施等凝聚度：反映家庭成员之间的亲密及自主程度。家庭的动力

10、分类：缠结型，联接型，分离型，破碎型。适应度：成员的适应力及家庭对生活压力事件的反应能力。家庭对压力事件的调适能力分类：混乱型，灵活型，结构型，僵硬型家庭危机：压力事件不一定导致家庭危机，与家庭的调适能力有关。若家庭资源充足，家庭可以通过良好的调适， 恢复到原来的平衡状态或达到一个新的平衡； 当家庭内外资源都不足或缺乏时，家庭即可能陷于危机。社会再适应量表（选择）p75社区为导向的基层医疗（Community Oriented Primary Care， COPC ）基本要素：一个基层医疗单位（如街道卫生院） 、一个特定的人群（社区）、一个确定及解决社区主要健康问题的过程COPC的 5 个发展

11、等级（0 4）0 级：无社区概念不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1 级：对所在社区的健康统计资料有所了解缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。2 级：对所在社区的健康问题有进一步了解。有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。3 级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90% 以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。4 级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题

12、的能力和协调管理社区资源的能力。0 级是 COPC 的原始阶段4 级是理想阶段，也是最终目标社区诊断与个体临床诊断的比较社区诊断的步骤第一步 设计准备第二步 资料收集第三步 统计分析，确定需优先解决问题的顺序第四步 社区计划的实施第五步 计划效果评估临床推理的一些基本方法：模型识别、穷极推理（归纳法）、 假设演绎法全科医生应掌握的诊断与处理技能对个体问题的诊断与处理技能对家庭问题的诊断和干预技能对社区问题的的诊断和干预技能三级预防的原则与策略疾病的自然史发病前期：没有疾病发生，存在危险因素发病期：疾病处于早期发病后期：有组织器官的损伤，甚至不可逆的改变一级预防 病因预防、发病前期预防针对健康个

13、体的措施儿童保健建立和培养良好的生活方式高危人群的保护保持良好的心理状态环境保护合理营养、平衡饮食执行工业标准，职业人群健康监护创造良好的劳动条件和生活环境执行生活环境卫生标准，保护居民健康适量的体育锻炼二级预防 临床前期预防、发病期预防针对公众的措施三早 一般疾病健康教育早期发现预防接种和计划免疫早期诊断妇女保健早期治疗五早 传染病三早疫情早报告患者早隔离三级预防 临床预防、发病后期预防筛选试验对患病者对伤残者及时有效治疗预防并发症和伤残功能恢复、心理康复家庭护理指导定义：运用快速简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别出来。注意：筛查试验不是诊断试验。周期性健康检查：针

14、对来就诊的病人， 由医生根据其年龄、 性别、个人健康危险因素等制定的个人健康检查计划。着眼于第二级预防目的：早期发现疾病的危险因素并加以防治化学预防： 对无症状的人使用药物、 营养素、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的发生。如：叶酸、阿司匹林、雌激素、维生素等医师及病人道德模式（信托性模式） ： 医师尽职并充分考虑患者的立场，给予患者较多的决定权患者对医师充分尊重信任，把自己的健康，生命托付给医师基础：? 医生应将患者的利益放在首位? 医生和患者应该有良好的沟通? 医生应理解对患者人格的尊重是其职责之所然? 患者应该对医生信任沟通的评估? 治疗的

15、顺从性 ：患者顺从性佳者，表示医患沟通良好。? 关系的持续性： 医生和患者建立了持续性关系者，表示医患关系的成功。健康现状评价的类型 个体健康生理功能评价躯体活动受限、自我照料能力和体力下降心理健康评价情绪反应认知功能社会功能评价角色活动：疾病给患者造成工作或学习或家务活动的影响出现工作能力下降甚至停止工作或学习退步等。社会适应能力：主要体现在个人的社会关系网的质量和数量自我评价个体对自身的健康状况满意度作出自我评价，体现个人对自身生活状况的主观感受。健康状态满意度健康危险因素评价研究危险因素与疾病发病和死亡之间的依存关系及其规律的一种方法。健康现状评价的类型家庭健康家庭结构的完善性家庭关系和

16、谐度家庭现有成员状况、年龄、病残人数等家庭社会经济状况和住房条件等家庭生活周期家界健康谱健康相关生命质量评价（HRQOL ）：在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度。对象：患者，也包括健康者研究内容：个人生活事件（确定因素）与主观健康 状态和满意度（变化因素）之间的关系周期性健康检查： 1、冠状动脉粥样硬化 2、脑血管病 3、高血压 4、高脂血症 5、吸烟社区诊所处理急症的基本配置（选择）1人员：全年昼夜、随叫随到2设备(1)急救用的氧气瓶、简易面罩式呼吸器、心电图机、血压计、急救包、急救药品、止血带、消毒敷料等(2)电话机旁醒目之处，张贴急救中

17、心、各专科医院的急诊室电话号码(3) 制定急救规程及医师职责，便于值班医师查阅(4)备有抢救记录单，填写一式两份转诊和运送转诊指征1.在地震、火灾、车祸等事故中，按伤情分批转运2.因溺水、重度电击伤及因其他原因引起心脏骤停者，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，及时转诊3.休克、意识障碍、呼吸困难、心脑血管病、大出血和重度烧、烫伤者4.多发性创伤及骨折者5.各种中毒者，经处理后症状好转，仍需转院明确毒物的性质；中、重度一氧化碳中毒者，应送往专科医院进行高压氧治疗6.被毒蛇、毒虫、动物咬伤者，现场伤口处理后，应紧急转送至综合性医院进一步治疗7.对眼、气管、支气管异物，全科医师处理困难者需立即转专科医院治疗8.原因不明的晕厥、癫痫、咯血、呕血等经全科医师治疗后，症状缓解或消失，仍应转诊9.高热疑为重症感染、烈性传染病者，予降温的同时，积极组织转院10.腹痛原因不明、症状未缓解者；随访过程中腹痛程度发生变化，病情有反复者重危病人的运送方法1. 途中快速、平稳、安全，避免颠簸。一般伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部血供2 伤病员的体位和担架应很好固定，以免紧急刹