颅脑损伤73005

1、颅脑损伤 1.概述颅脑是由颅与脑两部分组成。颅包括颅骨与覆盖在颅骨外面的软组织一一头皮。颅骨分 颅顶与颅底两部分，颅顶有七块颅骨组成，成对的有颞骨、顶骨，不成对的有额骨、蝶骨和 枕骨。(a)开放性48-72(b)闭合性损颅脑损伤是一种常见的外伤，都因暴力作用造成的，按损伤性质分两大类： 损伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者都有裂开，脑组织与外界沟通。争取早期处理，伤后 小时，可作彻底清创术。时间越早，清创越彻底，则感染率和并发症也越少。 伤：头皮、颅骨、硬脑膜三者中，至少有一项是完整的，脑与外界不沟通。临床常见的颅脑 外伤有：(1 )头皮血肿：多数血肿均自行吸收消退，不用手术治疗。局部可用热敷，促使血

2、肿早 些吸收。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液 吸净后用绷带加压包扎。帽状腱膜下血肿多见于小孩，失血较多时可适当输血。如血肿已感 染应即作切开排脓。(2) 头皮撕脱伤：多见于头皮大块撕脱, 休克，同时暴露的颅骨由于缺血可致感染坏死。这是一种严重的损伤， 创口常有大量出血可致颅骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起脑压可手术复位。颅底骨折分前颅底骨折(有(3) 颅骨骨折：颅骨线形骨折不必处理。 迫症状时(病变时侧肢体运动障碍、有癫痛发作) 眼睑和结合膜下出血、鼻孔出血或流出清水样液体脑脊液鼻漏/url)、中颅底骨折(有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经瘫痪、耳

3、聋、耳鸣等)、后颅底骨折(有咽喉壁出血，乳突周围皮下瘀血)。(4 )脑震荡；是闭合性脑损伤中程度最轻的一种，意识丧失在半小时以内，近事遗忘, 是判断有否脑损伤的主要依据。有轻微的头痛、头昏、恶心、呕吐。生命体征正常、神经系 统无阳性体征。(5)硬膜外血肿：由于头部直接着力时硬脑膜与颅骨发生分离、撕裂硬脑膜的血管或颅骨骨折时损伤硬脑膜血管引起的。一般出血来源于硬脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉出血。 中间有一段清醒期或好转期，血肿多发生在暴力打击点。(6)硬膜下血肿：急性、亚急性时需急诊手术。慢性硬膜下血肿多见于凸面上的表浅静 脉出血所致，约4-6周后出现脑压迫症状，由于外伤较轻微，伤员往往遗忘，多

4、见于老年患 者。(7) 颅内血肿：颅脑损伤病员如有颅骨骨折， 骨折线通过血管沟， 同时伴有意识由昏迷 清醒或好转一一再昏迷的过程，出现一侧瞳孔进行性扩大，对侧肢体不全瘫痪及病理反 射阳性，血压升高(收缩压升高)可诊断为颅内血肿，需急诊手术。(8) 对冲性脑挫裂伤： 对冲性脑挫裂伤的暴力打击点常在顶、枕部。而挫裂伤则远离打 击点在该点对侧额极、额底及颞极。常伴有硬膜下血肿、脑内血肿、继发性脑干损伤，是极 严重的颅脑损伤。（9）脑干损伤：是指中脑、桥脑、延髓某处的损伤。因为脑干是生命中枢，受伤后会产 生一系列严重的症状一一昏迷、去大脑强直、病理反射等。护理颅脑损伤是一种常见的外伤， 不论在和平建设

5、环境或作战时都可发生，这是意外的损伤,如不及时抢救将给病员带来不可逆的后果。（1）急救处理：颅脑损伤威胁着伤员的生命安全，如能及时进行适当有效的抢救，则可改善伤情和挽救生命。严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌向后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉 部，引起呼吸不畅，以致加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此类病员时，应先清除 口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，侧卧位防止舌后坠，以保持呼吸道畅通。头部损伤有严重 出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎。有脑膨出者，须用消毒碗碟覆盖后包 扎。头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎，并将撕脱的头皮用清洁布包好后一同转送医院。用很短的时间鉴定伤员昏迷程度、瞳孔、

6、脉搏、呼吸及肢体瘫痪情况。如呼吸停止应先作人 工呼吸或对口呼吸。心跳停搏应在心内注射肾上腺素（1mg）,同时作胸外心脏按摩，直至心跳恢复。大出血的伤员应积极进行抗休克处理，迅速进行静脉输液、血型测定、配血、输血。 有复合伤的伤员应尽快明确伤情，便于抢救。颅底骨折病人一般不采用手术治疗，有脑脊液 耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，这样反将引起逆行感染而导致颅内感染，一 般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在 1月后骨痂形成即可自愈。（2）病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多 天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有

7、效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一 般颅脑损伤病情观察为 72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 颅内压增高的动态度观察。颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容 积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅 压1.76kPa（ 180mmH2O时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高） 在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。 意识观察。意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一。它往往能反映大脑皮质和脑 干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可 分为清醒、躁

8、动混乱、嗜睡、浅昏迷、昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定 来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激（如针刺、压眶上神经、压胸骨柄等）后观察其有无呻吟、 皱眉、肢体运动及各种反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出现。清醒后病员意识 又出现嗜睡一一浅昏迷一一昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于 昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情 在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理 征，则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤的程度。瞳孔的观察。瞳孔的大小、对光反应的灵敏度

9、与对脑神经（动眼神经）和交感神经的 传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳 孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时的双侧瞳孔散，多见于头部受打击后最 初12分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这 是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出 现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。 中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定,眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反

10、应消失、 眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象。肢体运动的观察。一个肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。 如损害靠矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大 脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球 深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后 可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。生命体征的观察。脑干是生命中枢，主管呼吸、脉搏、血压、意识等。伤员出现血压 逐渐上升、脉搏减慢，搏动强而有力提示有颅压增高，要引起注意。当颅压继续上升接近衰 竭期时，脉搏渐增快

11、、心跳减弱、血压下降、呼吸不规则或出现潮式呼吸，最后自主呼吸停 止。对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化，呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿，枕骨 大孔疝的可能。综上所述病情观察的目的是及时发现疾病变化的先兆，抓紧有利时机，积极 治疗，急取最佳的效果。脑外伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过 三个方面判断。睁眼反应（反映脑干激活系统的活跃程度）、肢体运动反应（反映大脑皮质的 功能状态和高级综合能力）、意识（反映大脑网状系统的功能）。三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤，8分以下为重度脑损伤，5分以下为极重度脑 损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定

12、，根据评分的高低可判断伤情的进展情况。72小时。（3）手术后护理：按幕上、幕下手术后常规观察，但观察时间延长至（4）康复期护理：颅脑损伤病员经及时抢救治疗后可留下程度不同的后遗症，而且有些 后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗，因此需要医务人员和病员共同努力，树 立信心，持之以恒，争取成功。长期昏迷。脑干损伤严重的可使病员处于昏迷状态，对长期昏迷的植物人就需要按重 危病人的护理，做好基础护理，预防各种并发症及注意饮食营养卫生。肢体瘫痪护理。肢体瘫痪病员要鼓励锻炼，让病人了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不 萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到 远，

13、由被动运动到自主运动，直至完全恢复。 语言训练。外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练 听力，语言发音有一定帮助。外伤性癫痫。要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般约35年。颅骨缺损。出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后半年可考虑进行硅 橡胶颅骨修。那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。我无所谓成功不成功，但我在乎我自己的成长；我无法掌握别人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我会一直尽力走下去，不为了别人，为了给自己一个交代。这个世界上有太多的事情是我们无法掌握的，你不知道谁明天会离开，你不知道意外和你等的人谁先到来。最可怕的是因为怕失去而放弃拥有的权利。我们都会遇到很多人，会告别很多人，会继续往前走，也许还会爱上那么几个人，弄丢那么几个人。关键在于，谁愿意为你停下脚步?对于生命中每一个这样的人，一千一万个感激。有一些人、一些事是不需要理由的:比如天空的颜色;比如连你自己都不知道为什么会喜欢上的那个人;比如昨天擦肩而过的人变成了你今天的知己。梦想这东西，最美妙的在于你可以制造它，重温它。看一本书，听一首歌，去一个地方，梦想就能重新发芽，那个在你体内扎根的与生俱来的梦想。我们唯