JNC7新的高血压指南

1、jnc 7jnc 7新的高血压指南介绍jnc 7简明实用的指南简明实用的指南发表于发表于jama may 21, 2003, 作为政府的官方出作为政府的官方出版物版物全面报告全面报告详细的辨析和理论详细的辨析和理论 (不久后将发表不久后将发表) 。目的目的为什么制订为什么制订 jnc 7? 1997年年jnc 6发表后陆续完成了一些新的研究发表后陆续完成了一些新的研究临床医生需要新的、简明的指南临床医生需要新的、简明的指南需要简化血压分类需要简化血压分类 50岁以上成人，收缩压（岁以上成人，收缩压（sbp）140 mm hg是比是比舒张压（舒张压（dbp）更重要的心血管疾病（更重要的心血管疾病

2、（cvd）危险危险因素因素血压从血压从115/75 mm hg起，每增加起，每增加20/10 mm hg ，cvd的危险性增加一倍的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%收缩压收缩压120129 mm hg或舒张压或舒张压 8089 mm hg，为高血压前期（为高血压前期（prehypertensive），），应改善生活方应改善生活方式以预防式以预防cvd新的内容和关键信息新的内容和关键信息新的内容和关键信息（续）新的内容和关键信息（续）噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压患者，可单独

3、或与其它类型的降压药联合应用患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征（acei, arbs, bb, ccbs)多数病人需要多数病人需要2种或种或2种以上的降压药才能使血压种以上的降压药才能使血压达标达标如血压超过目标血压如血压超过目标血压20/10 mm hg以上，应考虑以上，应考虑选用选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂嗪类利尿剂新的内容和关键信息（续）新的内容和关键信息（续）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医只有在患者积极配合的前提下，最细致的临

4、床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压生选用最有效的治疗，才能够控制好血压患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗合治疗情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效主治医生的决定最重要主治医生的决定最重要新的血压分类血压分类血压分类收缩压收缩压mmhg舒张压舒张压 mmhg正常正常120和和160或或100心血管疾病危险心血管疾病危险高血压影响了约高血压影响了约5000万美国人万美国人血压和血压和cvd事件危险性之间的关系连续一致，持事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素续存在，并独

5、立于其它的危险因素血压在血压在115/75to 185/115 mm hg的个体，的个体，sbp每增加每增加20 mm hg或或dbp每增加每增加10 mm hg，其其cvd的危险性增加一倍的危险性增加一倍高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育从而降低血压水平并预防高血压的必要性从而降低血压水平并预防高血压的必要性降血压的益处降血压的益处持续持续10年将高血压年将高血压1期患者的收缩压降低期患者的收缩压降低12mm hg，每每11名患者中可防止名患者中可防止1名患者死亡名患者死亡平均降低平均降低卒中发生率卒中发生率3540%3540%心肌梗死心肌梗

6、死2025%2025%心力衰竭心力衰竭50%50%血压测量方法血压测量方法方法方法简要描述简要描述门诊门诊测量两次；测量两次； 间隔间隔5 5分钟；分钟；坐在有靠背的椅子上；与坐在有靠背的椅子上；与对侧血压作比较对侧血压作比较动态血压监测动态血压监测白大衣高血压的指征；如白大衣高血压的指征；如果不存在睡眠时血压下降果不存在睡眠时血压下降10%10%20%20%的现象，则其发的现象，则其发生心血管事件的危险会增生心血管事件的危险会增加。加。自测血压自测血压有利于患者监测降压治疗有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大依从性并可用来评估白大衣高血压衣

7、高血压门诊血压测量门诊血压测量通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器有效的仪器患者应在有靠背的椅子上静坐至少患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是分钟，而不是在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平须用适当大小的袖带以保证测量的准确性须用适当大小的袖带以保证测量的准确性至少测量至少测量2次次医生应将测得的血压值和血压控制应达到的目标医生应将测得的血压值和血压控制应达到的目标口头和书面告知患者口头和书面告知患者动态血压监测动态血压监测动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评动态血压监测可提供在

8、无靶器官损害的情况下评价白大衣高血压的可靠证据价白大衣高血压的可靠证据动态血压测值常低于诊所血压测值动态血压测值常低于诊所血压测值通常高血压患者清醒时血压通常高血压患者清醒时血压135/85 mm hg，睡睡眠时眠时120/75 mm hg大多数人在夜间血压下降大多数人在夜间血压下降10%20%，如果不存，如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。险会增加。自测血压自测血压对下列几项有帮助对下列几项有帮助:监测降压治疗的效果监测降压治疗的效果提高治疗依从性提高治疗依从性 评价白大衣高血压评价白大衣高血压在家测量的平均血压在家测量的平均

9、血压135/85 mm hg应考虑为高应考虑为高血压血压家中血压计应定期校准家中血压计应定期校准患者评价患者评价对已明确诊断的高血压患者评估有对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标个目标: 1. 评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗危险因素及合并症并指导治疗2. 明确高血压的原因明确高血压的原因3. 评价是否存在靶器官损害和评价是否存在靶器官损害和cvd心血管疾病危险因素心血管疾病危险因素主要危险因素：主要危险因素：高血压高血压吸烟吸烟肥胖肥胖 (体重指数体重指数30 kg/m2)缺乏体力活动缺乏体力活动血脂紊乱血脂紊乱

10、糖尿病微量白蛋白尿或测定糖尿病微量白蛋白尿或测定gfr 50岁的患者尤其重要岁的患者尤其重要生活方式改变生活方式改变改变改变收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）减轻体重减轻体重5-20 mmhg/减减10 kg 体重体重采用采用dash饮食计划饮食计划8-14 mmhg限制钠的摄入限制钠的摄入2-8 mmhg体力活动体力活动4-9 mmhg限制每日酒精摄入量限制每日酒精摄入量2-4 mmhg高血压治疗流程jama. 2003; 289: 2560-2572生活方式转变生活方式转变未达目标血压（目标血压未达目标血压（目标血压140/90，糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病130/80mmhg

11、）初始药物治疗初始药物治疗无强适应症无强适应症有强适应症有强适应症高血压高血压1期期多数用噻嗪类利尿剂多数用噻嗪类利尿剂， 可 考 虑， 可 考 虑 a c e i , arb,bb,ccb或联合或联合用药用药未达到目标血压未达到目标血压调整剂量或增加药物直至血压达标调整剂量或增加药物直至血压达标请专家会诊请专家会诊高血压高血压2期期多需使用多需使用2 2种药物，通种药物，通常考虑应用利尿剂和常考虑应用利尿剂和aceiacei或或arbarb或或, ,bbbb或或ccbccb根据强适应症根据强适应症选择药物选择药物必要时可以使用其它降必要时可以使用其它降压药（利尿剂，压药（利尿剂，aceiac

12、ei，arbarb， bbbb ，ccbccb）jnc7:18岁以上成人的血压分类及处理岁以上成人的血压分类及处理jama. 2003; 289: 2560-2572分期分期sbp(mmhg)sbp(mmhg)dbp (mmhg)dbp (mmhg) 改变生活方式改变生活方式初始药物治疗初始药物治疗正常正常120120和和8080鼓励当前生活方式鼓励当前生活方式无强适应症无强适应症有强适应症有强适应症高血压高血压前状态前状态120-139120-139和和80-8980-89改变改变无需抗高血压药无需抗高血压药针对强适应症针对强适应症i i 期期140-159140-159和和90-9990-

13、99改变改变利尿剂；可以利尿剂；可以acei, acei, arb, -blocker,arb, -blocker,ccb,ccb,或或combinationcombination针对强适应症；根针对强适应症；根据需要选择抗高血据需要选择抗高血压药压药( (acei, arb,-acei, arb,-blocker, blocker, ccb)ccb)ii ii 期期 160160和和 100100改变改变大多需两药联合大多需两药联合( (diuretics+acei;diuretics+acei;arb+ - blocker/ arb+ - blocker/ ccb)ccb)针对强适应症；根

14、针对强适应症；根据需要选择抗高血据需要选择抗高血压药压药( (acei, arb,-acei, arb,-blocker,blocker,ccb)ccb)随访和监测随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测每年至少监测1至至2次血钾和肌酐次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每血压达标且稳定后，可每3到到6个月随访个月随访1次次有伴随疾病如心衰有伴随疾病如心衰，或合并其它疾病如糖尿病，或或合并其它疾病如糖尿病，或实验室检查的需要均会影响随诊的频率实验室

15、检查的需要均会影响随诊的频率不同药物的强适应症（1）强适应症强适应症初始治疗选择初始治疗选择临床试验和依据临床试验和依据心力衰竭心力衰竭噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体受体阻滞剂，阻滞剂，aceiacei，arbarb，醛醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂acc/aha acc/aha 心衰指南心衰指南, , merit-hf, merit-hf, copernicus, cibis, copernicus, cibis, solvd, aire, trace, solvd, aire, trace, valheftvalheft,rales,char,rales,charm m心肌梗死后心肌梗死后受体阻

16、滞剂，受体阻滞剂，aceiacei，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂acc/aha acc/aha 心梗后指南心梗后指南, , bhat, save, bhat, save, capricorn, ephesuscapricorn, ephesus冠心病高危因素冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，受体受体阻滞剂，阻滞剂，aceiacei， ccb ccb allhat, hope,anbp2, allhat, hope,anbp2, life, convincelife, convince，europaeuropa,invest,invest不同药物的强适应症不同药物的强适应症（2）强适应症强适

17、应症初始治疗选择初始治疗选择临床试验和依据临床试验和依据糖尿病糖尿病噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂, ,受体阻滞剂受体阻滞剂acei,arb,ccbacei,arb,ccbnkf-adankf-ada指南指南, , ukpds, allhatukpds, allhat慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病acei, arbacei, arbnkf nkf 指南指南, , captoprilcaptopril trial, trial, renaal, idnt, renaal, idnt, rein, aaskrein, aask预防脑卒中复发预防脑卒中复发噻嗪类利剂噻嗪类利剂, ,aceiaceiprogres

18、sprogress特殊问题特殊问题强适应症强适应症其他特殊情况其他特殊情况 少数民族少数民族 肥胖和代谢综合征肥胖和代谢综合征 左室肥厚左室肥厚 周围动脉疾病周围动脉疾病 老年高血压老年高血压 体位性低血压体位性低血压 痴呆痴呆 女性高血压女性高血压 儿童和青少年高血压儿童和青少年高血压 高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症少数民族少数民族总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗率相似率相似社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍高血压在黑人中更普遍，更严重，产生的危害更大高血压在黑人中更普遍，更严重，

19、产生的危害更大黑人对黑人对受体阻滞剂、受体阻滞剂、acei和和arbs单药治疗的反应单药治疗的反应比利尿剂和比利尿剂和ccbs差差使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除对药物反应的差异对药物反应的差异左室肥厚左室肥厚左室肥厚是左室肥厚是cvd的独立危险因素的独立危险因素积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）以外的各类降压药物。诺地尔）以外的各类降压药物。周围动脉疾病周围动脉疾病(pad)周围动脉疾病是缺血性心

20、脏病的等危症周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险因素患者应同时严格控制其它危险因素应使用阿司匹林应使用阿司匹林老年人高血压老年人高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上以上这是高血压控制率最低的一组人群这是高血压控制率最低的一组人群老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则来处理疗应根据高血压总的治疗原则来处理有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；有些患者需减少初始药物剂

21、量以避免不良反应；多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值达到血压的靶目标值直立位直立位sbp下降超过下降超过10 mm hg，伴有头晕或晕厥伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂、压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂、抗精神病药物时抗精神病药物时这些患者应监测直立位血压这些患者应监测直立位血压注意避免血容量不足和快速点滴降压药物注意避免血容量不足和快速点滴降压药物体位性低血压体位性低血压痴呆痴呆痴呆和认知功能障碍常发生于高血

22、压患者痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展女性高血压女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反，雌激素替代疗法不升高血压期监测血压；相反，雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女，甲基多巴、应密切随访妊娠的高血压妇女，甲基多巴、受体受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，acei和和arbs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。儿童和青少

23、年的高血压儿童和青少年的高血压在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第过该人群第95个百分点，即可诊断高血压个百分点，即可诊断高血压首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗高可给予药物治疗药物选择与成人相似，通常须减量服用药物选择与成人相似，通常须减量服用 无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由的理由高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心

24、肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗合治疗选择抗高血压药物时应考虑的其它问题选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的有利影响潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失失受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压手术期高血压ccbs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。选择抗高血压药物时应考虑的其它问题选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响潜在的不利影响噻嗪类